Avaliação Médica e a Prevenção de Acidentes no Mergulho Autônomo Recreativo

Os vários aspectos relacionados à avaliação médica no mergulho autônomo recreativo dividem opiniões. No mergulho profissional, ela é obrigatória por ser uma atividade de risco que envolve diversos tipos de exposição que exigem muito da saúde do trabalhador. Nele, muitas questões de saúde são bem definidas e aquele que é avaliado, recebe respostas do tipo pode ou não trabalhar. As exigências relacionadas à capacidade física no mergulho profissional não permitem que mergulhadores com certas doenças exerçam a atividade. Entretanto, no mergulho recreativo, o momento, o papel e a necessidade de uma avaliação médica obrigatória e seus resultados dividem opiniões.

No mergulho recreativo, o próprio nome da atividade define o grau de exposição e pressupõe que o mergulhador quer ter um risco mínimo em relação a sua saúde e que esse seja muito menor que os benefícios gerais da atividade. Entretanto, podemos perceber que, em relação aos mergulhadores, prevalece o sentimento de paixão, de um gosto intenso pela atividade em detrimento de uma avaliação crítica dos riscos a que estão expostos em função das suas reais condições de preparo físico e de estado de saúde.

Atualmente podemos perceber que o médico com conhecimento de medicina do mergulho pode ter um envolvimento maior com o treinamento no mergulho autônomo recreativo. Seu papel é importante em termos de identificação de doenças em mergulhadores iniciantes e de alterações de estado de saúde de mergulhadores mais experientes e na prevenção de acidentes de mergulho. A necessidade de participar do treinamento aumenta quando o mergulhador apresenta alguma doença ou muda o tipo de mergulho, expondo-se a riscos ainda maiores. Nesses casos, pode pretender uma abordagem de manejo de riscos que vai além do simples aconselhamento ou da qualificação em relação à possibilidade de poder mergulhar ou não.

Apesar de podermos perceber a importância da avaliação médica no mergulho autônomo recreativo, ainda não é unânime a forma de inserção dela no processo de formação do mergulhador, assim como também não é unânime que ela deve ser obrigatoriamente realizada, num primeiro momento, por um médico familiarizado com as diversas questões de saúde pertinentes. Muitas questões que envolvem a avaliação médica, também requerem posicionamentos da comunidade de mergulhadores, da sociedade médica e da indústria do mergulho recreativo.

Atualmente podemos observar basicamente dois modelos de abordagem relacionada ao estado de saúde daquele que está iniciando o mergulho. Uma considera a necessidade de uma avaliação médica inicial obrigatória por profissional com conhecimento na área. Essa rotina é adotada pela Austrália e França. A outra abordagem é responder a um questionário que avalia a saúde do candidato, aplicado no momento da inscrição num curso de mergulho. A partir das respostas do candidato poderá haver um encaminhamento ao médico e o início do curso fica postergado, podendo o treinamento até mesmo ser desaconselhado. Essa é a posição da maior parte de escolas e certificadoras. Recentemente pudemos observar, no Reino Unido, a partir do resultado da aplicação de um questionário, uma mudança de prática da avaliação necessária. É o sinal de que mudanças na maneira de ver a questão estão ocorrendo.

Quanto à necessidade de avaliações periódicas posteriores que os mergulhadores deverão realizar, podemos dizer que elas devem seguir o modelo geral preconizado para a prevenção das várias doenças, cuja rotina dependerá da idade e do sexo do indivíduo. Além disso, o mergulhador deverá realizar uma nova avaliação toda vez que surgirem mudanças no seu estado de saúde.

Vamos inicialmente abordar o assunto do ponto de vista inverso, do acidente ao estado de saúde, ou melhor, à doença do mergulhador.

Qual a importância da avaliação médica num curso de mergulho autônomo recreativo ?

Um dos motivos para se preocupar com o estado de saúde de um praticante de determinada atividade esportiva é saber se há ou não riscos relacionados à saúde do praticante, se esse risco é significativo e se envolve questões relacionadas ao estado de saúde prévio do praticante. Sabemos que o mergulho autônomo recreativo é uma atividade que não é isenta de risco e que esse risco poderá aumentar, dependendo do estado de saúde do mergulhador.

A National Sporting Goods Association divulgou o risco de fatalidade relacionado ao mergulho recreativo como tendo uma frequência de 5,1 por 100.000 praticantes por dia de participação da atividade. Na literatura médica, encontramos outros valores para esse risco tão altos quanto 16,7 por 100.000 praticantes. Atividades como esqui e snowboarding teriam risco de 0,7, enquanto a natação em águas abertas é de 2,44 e futebol é de 0,25. O mergulho somente perderia para o pára-quedismo e vôo livre, 82,9 e 43,3 respectivamente.

O risco da atividade é significativo e evidencia que não é uma atividade segura. Isso é evidente e é diferente do que é divulgado pela indústria do mergulho. Acredita-se que essa taxa de mortalidade deve aumentar nos próximos anos em função de uma maior abertura para a sua prática nos extremos de idade.

Por outro lado, a análise dos acidentes fatais relacionados ao mergulho autônomo recreativo revela que, em 25% dos casos, havia uma condição clínica pré-existente relacionada com a fatalidade que, se avaliada previamente, evidenciaria uma inaptidão ao mergulho pelo praticante. Além disso, há registros de que, em 9% dos casos, a vítima havia sido informada por um especialista em medicina do mergulho ou um instrutor de que ela não apresentava condições clínicas para mergulhar. São números significativos e indicativos de que a comunidade de mergulhadores deva tomar alguma atitude em relação às condições de saúde do praticante em relação ao esporte.

Se muitos mergulhadores doentes sob tratamento estão mergulhando, o que pode estar ocorrendo ?

As possibilidades são a omissão da informação por parte do candidato, a não aplicação dos standards da atividade e até mesmo a existência de mergulhadores que mergulham apesar de aconselhados em contrário.

A omissão da informação pelo candidato parece ser uma questão de foro íntimo, muito relacionado com a educação pessoal e o convívio numa sociedade de desempenho, individualista, que permite o acesso rápido a praticamente tudo, desde que se tenham condições econômicas. Ele precisa mergulhar a qualquer custo apesar dos riscos. É uma postura, no mínimo, imatura. O mesmo pode ser dito em relação aos mergulhadores que mergulham, apesar de aconselhados ao contrário.

A não aplicação dos padrões médicos necessários, preestabelecidos, pode decorrer do desconhecimento médico da existência deles ou mesmo do não entendimento das alterações provocadas no corpo do mergulhador durante o mergulho, de sua relação com o equipamento e das demandas do meio. A medicina do mergulho não é uma disciplina habitualmente ensinada nos cursos de graduação. Os instrutores, por seu lado, podem falhar na aplicação dos standards também por desconhecimento que pode estar associado a situações conjeturais relacionadas a fatores de mercado.

Como anda a saúde dos mergulhadores ?

Parece claro e bem estabelecido que, em média, os mergulhadores constituem um grupo saudável. Saúde parece ser uma motivação e um pré-requisito para qualquer pratica desportiva. Entretanto, a análise da população de mergulhadores revela que 5,8% têm hipertensão arterial sistêmica, 1,2% tem asma e 1,1% tem diabete, ou seja, mergulhadores recreativos não estão protegidos para não apresentar doenças. Porém, se, por um lado, esses números revelam que existe doença nesse grupo de indivíduos, por outro, podemos observar que essas prevalências são bem menores que as observadas na população em geral, que são em torno de 26% para hipertensão, 4,94% para asma e 5,1% para o diabete. Essa observação sugere que deve haver um fator cultural que seleciona esses indivíduos para o mergulho.

Em relação aos acidentes de mergulho, ficam bem evidentes dois picos de maior incidência de fatalidades, que parecem estar relacionados direta ou indiretamente com o estado de saúde do mergulhador. Um é em torno dos 28 anos e outro em torno dos 48 anos de idade e podem demonstrar uma relação direta com a necessidade da avaliação médica. O primeiro pico, pelo menos em tese, ocorre quando supostamente o mergulhador teria melhores condições de saúde. Acredita-se que, nesse ponto, os fatores comportamentais relacionados ao treinamento superam as causas relacionadas com o estado de saúde do mergulhador como causadores de acidentes. No entanto, a exposição ao mergulho pode ser o fator desencadeante para o surgimento de manifestações de doenças, que, na verdade, são as suas complicações e que até então não se manifestavam na vida normal do indivíduo, mas que, durante o mergulho, passaram a se manifestar. Muitas vezes, essas manifestações são catastróficas, relacionadas a acidentes potencialmente fatais.

O segundo pico, que se relaciona mais com o estado de saúde prévio do mergulhador, tem como fator principal as doenças cardiovasculares e seus tratamentos. Nessa média de idade, doenças crônico-degenerativas já instaladas com ou sem manifestações clínicas, e, portanto, com ou sem diagnóstico, são os fatores causais mais importantes de acidentes fatais. No mergulho, elas podem descompensar, se manifestar e complicar na forma de acidentes fatais.

Atualmente se identificou uma série de condições que ainda não caracterizam uma doença, que também carecem de manifestações clínicas, porém apresentam uma potencialidade de virem a se desenvolver como doenças. São as alterações do metabolismo da glicose, mais precisamente os estados pré-diabéticos e a pré-hipertensão. Essas alterações estão associadas a riscos de mortalidade cardiovascular igual ao próprio diabete e à hipertensão, se associadas a outros fatores de risco como história familiar de doença coronariana, obesidade, dislipidemia, sedentarismo e tabagismo. Essas situações podem ser identificadas numa avaliação médica bem feita e, quando tratadas, podem ser compatíveis com o mergulho seguro. Nesse caso, passa a haver um risco pequeno de complicações e uma grande possibilidade de prevenção.

Há também que se ressaltar que existe diferença entre ter preparo físico e apresentar condições clínicas para poder mergulhar. Preparo físico é necessário para a prática de muitos esportes e muitos esportistas podem praticar suas atividades com alguns problemas de saúde. Isso vale para atividades ao nível do mar e com a possibilidade de parar e descansar a qualquer momento. No mergulho, é necessário preparo físico, psicológico e condições clínicas compatíveis. Muitos mergulhadores que morreram por problemas médicos, tinham preparo físico adequado, apesar de apresentarem condições clínicas que incapacitavam a prática do mergulho autônomo recreativo. Qualificação médica para o mergulho significa ausência de doenças incompatíveis com o mergulho seguro. O contrário também é verdadeiro, principalmente em relação ao sedentarismo e à obesidade.

Fatores relacionados ao estado de saúde do mergulhador que contribuem para a ocorrência de fatalidades

Quando se realiza a análise de acidentes, determinadas condições psicológicas, fisiológicas e patológicas são listadas como fatores médicos que contribuem com acidentes fatais. O pânico e a fadiga são fatores relacionados, de forma bem clara, à ocorrência de acidentes, bem como o vômito e o despreparo físico. No entanto, é difícil dizer se eles são causas diretas de acidentes ou consequências de alterações decorrentes de uma doença prévia do mergulhador que acabam contribuindo com o desfecho.

Durante o mergulho, as principais causas médicas relacionadas a acidentes fatais são a ocorrência de barotrauma pulmonar e de complicações agudas de doenças cardíacas. Quando eles ocorrem, podem estar associados a doenças preestabelecidas.

A tabela 1 ilustra condições médicas com riscos diretos de fatalidades no mergulho autônomo recreativo. A tabela 2 ilustra condições que comprometem a consciência, o julgamento e a mobilidade no mergulho recreativo autônomo e, portanto, com possibilidade de promover o afogamento e, consequentemente, acidentes fatais.

Muitas das situações relacionadas podem ser avaliadas e identificadas durante uma consulta objetivando a constatação de aptidão médica para o mergulho autônomo recreativo. Um dos objetivos da avaliação médica é identificar essas situações e oferecer aconselhamento quanto ao melhor encaminhamento pertinente ao caso.

Tabela 1: Riscos diretos de fatalidades no mergulho autônomo recreativo e condições médicas relacionadas

Risco de morte súbita
Asma
Doenças cardíacas (cardiopatia isquêmica, comunicações intracardíacas, arritmia cardíaca, hipertensão severa, insuficiência cardíaca)
Doenças vasculares cerebrais (aneurisma cerebral, doença aterosclerótica)
Algumas causas de vômito
Medicações
Risco de desorientação
Perfuração da membrana timpânica
Doenças da orelha interna
Cirurgia da orelha interna
Alteração da acuidade visual sem correção
Risco de barotraumas
Doenças pulmonares (infecção respiratória aguda ou crônica, asma, doença pulmonar obstrutiva crônica, pneumotórax espontâneo, cistos pulmonares, fibrose pulmonar, cicatrizes pulmonares)
Obstruções da trompa de Eustáquio
Ceratotomia radial
Risco de doença descompressiva
Obesidade
Traumatismos agudos
Trauma ou doença medular
Comunicações intracardíacas
Extremos de idade

 

Fonte: Walker, R.. Medical standards for recreational divers. In: Edmonds, C., Lowry, C., Pennefather, J., Walker, R. Diving and Subaquatic Medicine, 4th Edition, London, Arnold, 2002; 53:550.

Tabela 2: Condições médicas prévias associadas a alterações da consciência, do julgamento e da mobilidade acarretando risco de vida no mergulho autônomo recreativo

Consciência Julgamento Mobilidade
Uso de medicações Uso de medicações Alterações da medula
Epilepsia Psicoses Alterações da coluna dorsal
Diabete e seu tratamento Ansiedade grave Doenças musculares
Arritmia cardíaca Depressão grave Neuropatias
Hipertensão severa Claustrofobia Obesidade
Doença vascular cerebral Despreparo físico
Síncope inexplicável

 

Fonte: Walker, R.. Medical standards for recreational divers. In: Edmonds, C., Lowry, C., Pennefather, J., Walker, R. Diving and Subaquatic Medicine, 4th Edition, London, Arnold, 2002; 53:550.

A avaliação médica

A partir do conhecimento das condições médicas com possibilidade de acarretar fatalidades e daquelas que comprometem a consciência, o julgamento e a mobilidade, acarretando situações indiretas de risco de vida no mergulho recreativo autônomo, fica fácil entender o que deverá fazer o médico avaliador durante a consulta médica do candidato a mergulhador ou mesmo de um mergulhador experiente que muda o seu estado de saúde.

Caberá ao médico realizar uma boa história e exame físico capaz de identificar fatores de risco à saúde do mergulhador. Dependendo da situação, poderá utilizar outros métodos diagnósticos pertinentes à situação identificada. O médico deverá realizar um inventário do estado de saúde do mergulhador, relacionando alterações com a possibilidade de provocar lesões durante o mergulho. Além disso, ele deverá fazer um levantamento das complicações e tratamentos, avaliando se eles são compatíveis com o mergulho seguro.

A tabela 3 detalha as situações de risco temporário, relativo e severo para acidentes envolvendo estados de saúde prévios no mergulho autônomo.

 

Tabela 3: Alterações clínicas por sistemas e seus riscos relacionados ao mergulho autônomo recreativo.

 

Neurológico Risco temporário Risco relativo Risco severo
História de embolia
gasosa cerebral
1. Enxaqueca complicada
2. Trauma craniano com sequela outra que não convulsão3. Aneurisma ou tumor intracraniano
4. Dano medular ou cerebral
5. Esclerose múltipla
6. Neuropatia periférica
7. Neuralgia do trigêmio
8. Hérnia de núcleo pulposo
1. Convulsões, excluindo-se as febris

2. Isquemia cerebral transitória

3. Acidente cérebro vascular

4. Doença descompressiva grave com déficit neurológico residual

Cardiovascular 1. Doença da artéria coronária
2. Infarto miocárdico
3. Revascularização miocárdica
4. Angioplastia
5. Insuficiência cardíaca congestiva
6. Arritmias necessitando medicação para supressão7. Insuficiência valvular
1. Cardiomiopatia dilatada

2. Estenose valvular

3. Comunicações intracardíacas

Pulmonar 1. Asma
2. Broncoespasmo induzido pelo exercício
3. Lesão pulmonar sólida, cística ou cavitada.
4. Pneumotórax secundário a cirurgia torácica, trauma ou lesão prévia por hiperinsuflação
5. Obesidade
6. Edema pulmonar por imersão
7. Doença pulmonar restritivaObs.: Espirometrias normais antes e após exercício.
1. História de pneumotórax espontâneo

2. Prejuízo na capacidade de desempenho durante o exercício por doença respiratória

Gastrintestinal 1. Doença péptica associada com obstrução
do piloro ou refluxo2. Hérnias da parede abdominal
1. Doença inflamatória intestinal
2. Doenças funcionais do intestino
1. Obstrução gástrica severa
2. Obstrução recorrente ou crônica do intestino delgado3. Refluxo gastrintestinal severo
4. Hérnia para-esofágica
5. Acalásia
Ortopédico 1. Dor lombar 1. Amputação
2. Escoliose
3. Necrose asséptica
Hematológico 1. Anemia falciforme
2. Policitemia Vera
3. Leucemia
4. Hemofilia e outras alterações da coagulação sanguínea
Metabólico e endocrinológico 1. Alterações hormonais
2. Obesidade
3. Insuficiência renal
1. Diabete melito
2. Gravidez e mulheres que estão tentando engravidar
Psiquiátrico 1. Retardo de desenvolvimento neurológico
2. História de abuso de álcool e drogas
3. Episódio psicótico prévio
4. Uso de medicação psicotrópica
1. Motivação inadequada ao mergulho
2. Claustrofobia ou agorafobia
3. Psicose ativa
4. Desordem do pânico não tratada
5. Abuso de álcool e drogas
Otorrinolaringológico 1. Otite externa recorrente

2. Obstrução significativa do conduto auditivo externo

3. História de lesão significativa do pavilhão auditivo ao frio

4. Disfunção da trompa de Eustáquio

5. Otite média ou sinusite recorrente

6. História de perfuração timpânica

7. História de timpanoplastia

8. História de mastoidectomia

9. Déficit condutivo ou neuro-sensorial auditivo significativo

10. Paralisia facial não associada a barotrauma

11. Aparelhos prostodônticos totais

12. História de fratura de face

13. Cirurgia oral não cicatrizada

14. História de radioterapia de cabeça e pescoço

15. História de disfunção da articulação têmporo-mandibular

16. História de ruptura da janela redonda

1. Membrana timpânica monomérica

2. Perfuração aberta da membrana timpânica

3. Tubo de meringotomia implantado

4. História de cirurgia de ouvido interno e ossículos

5. Paralisia de nervo facial secundária a barotrauma

6. Doença de ouvido interno que não presbicusia

7. Obstrução não corrigida de vias aéreas

8. Laringectomia ou estado pós-laringectomia parcial

9. Traqueostomia

10. Laringocele não corrigida

11. História de doença descompressiva vestibular

 

Fonte:Guidelines for recreational scuba diver’s physical examination – Recreational scuba Training Council.

Como classificar os resultados da avaliação médica inicial ?

Abordagem 1: apto, não apto e apto com ressalvas

Uma proposta de classificação do resultado da avaliação é definir se há contra-indicações ao mergulho e qual o seu caráter. Ela segue as linhas gerais do mergulho profissional e é a adotada pela South Pacific Underwater Medicine Society. A diferença da do mergulho profissional é que ela considera que, na proposta do mergulho recreativo, existem algumas situações em que ainda se pode mergulhar, apesar de se apresentar algum tipo de problema.

Nessa proposta, ao terminar a avaliação médica inicial de um candidato a mergulhador, podemos ficar com três impressões. Os candidatos poderão ser classificados como aptos a mergulhar, portadores de contra- indicações relativas ou portadores de contra-indicações absolutas ao mergulho.

Os aptos a mergulhar apresentam condições médicas e podem receber treinamento adequado. Muitas vezes, se constata um despreparo físico que deve ser considerado para se mergulhar com mais segurança. Esse grupo também deve saber que a avaliação poderá mudar com o tempo em função do surgimento de novos problemas de saúde, temporários ou definitivos. Consultas futuras são indicadas, seguindo a boa prática da medicina preventiva, e sua periodicidade dependerá do sexo e idade do mergulhador.

Os candidatos que apresentam contra-indicações relativas, devem ser informados quanto aos riscos da atividade. Elas podem ser temporárias ou definitivas. As temporárias, na maior parte das vezes, podem ser resolvidas de forma definitiva. Exemplos de contra-indicação relativa temporária são a gravidez e as infecções das vias aéreas. As definitivas são doenças já estabelecidas que, dependendo do estágio e da forma de apresentação, podem ser compatíveis com o mergulho, respeitando-se algumas ressalvas.

Atualmente se preconiza a avaliação e manejo do risco da contra-indicação relativa identificada em relação ao mergulho. Cabe ao médico aconselhar ou mesmo orientar sobre as possibilidades de mergulhar, apresentando a alteração em questão. Esse grupo representa um número considerável e importante de indivíduos, pois atualmente podemos observar um número maior de mergulhadores de meia idade que apresentam co-morbidades.

Aqueles com contra-indicações absolutas não são recomendados ao treinamento para o mergulho autônomo. Esse grupo de indivíduos é pequeno, porém muito importante do ponto de vista médico. Quando mergulham, desconsiderando o aconselhamento, se relacionam diretamente com fatalidades. Essa é a classificação coerente com a avaliação obrigatória antes do treinamento, que, de certa maneira, pretende proibir certos candidatos a mergulhar.

Abordagem 2: manejo do risco

Outra forma de abordar o resultado da avaliação é definir riscos para o mergulhador em função de alterações identificadas. Essa forma de apresentação, de certa maneira, foi abordada anteriormente quando se falou sobre o que o médico deve investigar durante a avaliação inicial do mergulhador (tabela 3). Ela basicamente considera que mergulhar ou não é uma opção do candidato onde há o exercício da liberdade de se correr risco, ou seja, o princípio da autonomia do mergulhador deve ser respeitado.

Nesta abordagem, haveria condições com risco temporário, relativo ou grave. Tenta quantificar o risco e dimensionar o plano de manejo. Conforme o caso, o risco poderá ser tão grande que a atividade é totalmente desaconselhada. A abordagem tenta preservar a autonomia do mergulhador para ele poder decidir sobre aquilo que quer fazer. É aquela que é realizada a posteriori ao questionário aplicado e que indica a necessidade de um aconselhamento médico.

Alterações com risco temporário são problemas médicos que impedem o mergulho e que têm um caráter temporário, que responde a tratamento, permitindo que o mergulhador mergulhe com segurança após ter sido resolvido.

Situações de risco relativo se referem àquelas situações em que há um risco, que é moderado, porém aceitável. A decisão de se o mergulho será contra-indicado depende do resultado da abordagem individual em relação à apresentação da doença, ao estado atual do portador da desordem e aos objetivos do mergulhador.

Situações de risco severo ou grave estão relacionadas a uma incidência alta de doença descompressiva, barotrauma pulmonar ou alteração da consciência que leve ao afogamento. O portador de alterações com risco grave deve ser desestimulado ao treinamento para o mergulho autônomo.

A escolha de uma ou outra forma de apresentação do resultado da avaliação define a abordagem do problema. A baseada em contra-indicações trata o problema da forma pode ou não mergulhar e tenta eximir o médico dos aspectos médico-legais relacionados com mergulho. A que define o risco, abre a possibilidade do manejo do risco e é a adotada pela Undersea & Hyperbaric Medical Society.

Qual o tratamento que deve ser dado ao resultado da avaliação médica ?

O tipo de tratamento ao resultado da avaliação depende do posicionamento de todos os envolvidos com o mergulho. Basicamente há dois tipos de abordagem. O primeiro é em termos de apto ou não apto, ou seja, passa ou não passa na avaliação. É um modelo rígido e uma resposta negativa desobriga todos de consequências éticas e legais, deixando o candidato a mergulhador ou o mergulhador experiente sem possibilidade de poder mergulhar ou continuar mergulhando. O segundo é informar sobre o problema e oferecer um planejamento de manejo do risco, se for o caso.

Do ponto de vista médico, a abordagem apto ou não é simplista e protege o médico dos riscos médico-legais. Muitos acham que a decisão de mergulhar é uma decisão pessoal, devendo ser respeitado o princípio ético da autonomia. O mergulho será uma decisão pessoal e o mergulhador acabará mergulhando independentemente da opinião do médico, se expondo e expondo os outros aos riscos da sua doença. Muitos dos que apresentam essa opinião, acreditam que se deve informar adequadamente sobre o estado de saúde do mergulhador e o risco da atividade. O médico fornece os dados necessários para o candidato definir sua opção de correr riscos em função dos benefícios hipotéticos da atividade. O médico assumiria o papel de conselheiro e as entidades envolvidas com o ensino forneceriam as condições de treinamento e prática com segurança da atividade.

Entretanto, podemos observar que o problema doença e mergulho envolve vários personagens e extrapola o ambiente do consultório médico. A decisão de uma organização certificadora de treinamento em mergulho sobre treinar ou não determinado indivíduo deve ser definida e elaborada como instituição. A instituição ou a comunidade de mergulhadores não deve transferir ao médico essa decisão, tornando o resultado da avaliação objeto de uma abordagem simplista de caráter médico-legal. A comunidade de mergulhadores, que é constituída não somente do mergulhador na sua individualidade, mas também de escolas e operadoras de mergulho, deve decidir qual o caminho a ser tomado. O mergulhador determinado a mergulhar doente o fará independentemente dos outros. Acabará que ele fica desassistido e a comunidade de mergulhadores exposta. Essa é a principal motivação do envolvimento por parte de certas instituições oficiais de saúde de alguns países e certificadoras internacionais, que se pode observar em certas culturas de mergulho, encarando o problema do mergulhador com certas doenças, dando o tratamento mais adequado à condição encontrada.

Alguns exemplos de tratamentos dados pela medicina do mergulho em relação a desordens que dividem opiniões e condutas

Quando se realiza uma avaliação médica visando ao mergulho recreativo, o médico examinador se depara com muitas situações em que ainda não há um consenso na literatura médica baseada em evidências quanto à possibilidade de se mergulhar em segurança. Algumas doenças se apresentam de várias formas em diversos momentos da sua história natural e tornam difícil uma proibição ou liberação tranquila e de forma segura. Muitas dessas situações estimulam a reflexão e a possibilidade de uma avaliação objetivando o manejo do risco.

O mergulho pode não ser compatível com algumas dessas doenças e suas complicações. Portadores de desordens que estão em acompanhamento ou tratamento, como o diabete, a asma e as doenças do coração, entre outras, apresentam riscos de complicações da própria doença ou do seu tratamento e, portanto, a princípio não deveriam ser liberados para o mergulho. Pelo menos teoricamente, alguns riscos da exposição da doença ao mergulho autônomo superariam a intenção da proposta saudável deste tipo de atividade de lazer.

Além das complicações agudas, as alterações crônicas de muitas doenças podem comprometer outros sistemas e produzir danos que alterariam o desempenho embaixo da água e impossibilitariam a resposta adaptativa fisiológica e consequentemente o mergulho autônomo seguro. Aqueles que quiserem mergulhar nessas condições, deverão ser bem avaliados de forma global, desde a motivação que os fez mergulhar, o estado de saúde que apresentam no momento, os sinais de complicações secundárias à doença até o tipo de treinamento que desejam e a realização de um plano de manejo do risco, se for o caso.

A tabela que segue, exemplifica, resumidamente, alguns posicionamentos de entidades relacionadas com o assunto em relação às principais situações médicas específicas polêmicas. Como pode ser observado, há rotinas e posicionamentos distintos entre as instituições. Ela também serve para evidenciar que são possíveis vários encaminhamentos para lidar com um mesmo problema.

Tabela 4: Critérios de definição médica para liberação ao mergulho autônomo recreativo de entidades médicas nos Estados Unidos, Reino Unido e Austrália

Diabete Melito SPUMS* UKSDMC** RSTC***
Aquele que requer medicação é contra-indicado.

Todos os candidatos a treinamento em mergulho devem realizar triagem com medida da glicemia capilar na avaliação inicial de rotina. Havendo alteração, encaminhar para especialista.

Pode mergulhar se:

1. Não teve ataque hipoglicêmico no último ano.

2. Não se hospitalizou no último ano por qualquer motivo associado ao diabete.

3. Tem controle adequado do diabete, monitorizado por medida da hemoglobina glicosilada ou da frutosamina.

4. Apresenta condições mental e física para mergulhar.

5. Sem comprometimento de órgãos-alvo da doença.

O mergulho geralmente é contra-indicado, a menos que vinculado a um programa especializado neste assunto.
Hipertensão O exame cardiovascular completo deve ser normal, ou seja, sem evidência de doença cardíaca ou arritmia.

Pressão de repouso não deve exceder 150 mm de Hg de sistólica e 95 mm de Hg de diastólica.

Havendo dúvidas quanto ao preparo cardiológico para o exercício, deve ser realizada avaliação com cardiologista.

Permitido para hipertensos em grau leve e se a pressão diastólica não for maior que 90 mm de Hg para noviços e maior que 100 mm de Hg para experientes. Sistólica não pode exceder 160 mm de Hg para ambos os grupos.

Esses níveis são aceitos, se compensados com tratamentos aprovados.

Tratamentos aprovados: restrição de sal, diurético (se usado exclusivamente para hipertensão), doses baixas de vasodilatadores (prazosin, nifedipina e iECA****)

Outros anti-hipertensivos devem ser avaliados em relação à possibilidade de prejuízo na resposta cardíaca ao exercício.

Condição de risco relativo.

Requer avaliação específica.

Importante análise das medicações em uso.

Asma Exame completo e teste de provocação, se houver dúvidas.

Desqualifica:

1. Doença pulmonar obstrutiva crônica passada ou presente associada.

2. História de pneumotórax, lesão penetrante no tórax e cirurgia aberta prévia.

3. Presença de lesão fibrosa que altera a complacência pulmonar.

4. Qualquer evidência de doença obstrutiva da via aérea: asma aguda, bronquite crônica ou bronco-espasmo alérgico.

Podem mergulhar aqueles com asma leve, bem controlados e que seguem protocolos.

Asma alérgica é permitido.

Não é permitido asma induzida pelo frio, exercício ou emoção.

Não deve mergulhar, se necessitou de broncodilatador terapêutico nas últimas 48 horas ou se teve qualquer outro sintoma torácico.

Asma predispõe à ocorrência de pneumotórax.

Acredita-se que o risco de mergulhadores asmáticos terem doença descompressiva ou barotrauma pulmonar é excepcionalmente baixo.

O mergulhador asmático deve ser assintomático e ter uma espirometria normal antes e depois do exercício.

Epilepsia História de convulsões ou apagamentos sem explicação requer avaliação mais detalhada.

Exceção é a convulsão febril da infância.

Não é seguro qualquer tipo de epilepsia, ainda mais usando medicação com ação sobre o sistema nervoso central.

Podem mergulhar aqueles que estão há 5 anos sem medicação e sem crises.

No caso de crises de ocorrência exclusivamente noturna, o período pode ser reduzido para três anos.

Desconsiderar a convulsão relacionada com a febre, se não houver evolução para epilepsia.

Não pode ter apresentado qualquer crise convulsiva na sua história pregressa, a menos que febril.
* SPUMS: South Pacific Underwater Medicine Society

** RSTC: Recreational Scuba Training Council

*** UKSDMC: United Kingdom Sport Diving Medical Committee

**** iECA: inibidor de enzima de conversão de angiotensina.

Fonte: Meehan,C.. The Australian diving medical. A look at the standards in Australia and overseas. SPUMS Journal, 2004, 34(3):137-141.

Posicionamentos: a necessidade de se repensar o resultado da avaliação médica e o mergulho autônomo recreativo

Parece que algumas proibições são mais conservadoras do que o necessário. Isso é evidente à medida que se constatou que muitos mergulhadores, inclusive instrutores, apresentavam algumas dessas desordens e continuavam mergulhando sem maiores problemas. Além disso, muita informação nova baseada em evidências surgiu nos últimos anos, contestando certas posições. Devemos considerar que numa doença há várias formas de apresentação e de evolução, dependendo do momento da sua história natural, e, de acordo com o tipo de tratamento necessário, poderá ou não ser compatível com o mergulho e seu processo de ensino e aprendizado.

Atualmente, no mergulho recreativo, podemos observar diferentes posicionamentos no tratamento dessa questão. Alguns países que inicialmente excluíam mergulhadores com certas desordens da prática do mergulho recreativo, com o passar do tempo revisaram suas posições e acabaram adotando orientações condicionais, que acabam sendo mais liberais. Outros, por outro lado, apesar de adotarem uma posição geral proibitiva, acabaram orientando a necessidade de se avaliar caso a caso e dar um tratamento específico, indicando programas de mergulho adaptado. Finalmente existem aquelas culturas de segurança no mergulho que mantêm firme algumas proibições, muito semelhantes ao mergulho profissional, até que um conjunto de informações sustente um comportamento mais liberal.

Por outro lado, existem culturas sem posições definidas nem legislações, em que o processo decisório quanto à saúde do mergulhador acaba ficando a cargo da decisão e postura ética do médico, do instrutor e da certificadora. O médico avaliador deve evitar um julgamento super- restritivo. Ele também deve evitar um liberalismo excessivo que coloque em risco a saúde do mergulhador, sua dupla e a operação de mergulho. A participação do médico junto ao trabalho do instrutor, da escola ou de associações de mergulho facilita a tomada de decisão, uma decisão mais ética. Isso possibilitaria a individualização de critérios e o estabelecimento da possibilidade de manejar riscos compatíveis com o mergulho seguro.

Em muitas situações, devemos definir a possibilidade de qualificação para o mergulho em função da gravidade da apresentação da doença. Para poder mergulhar, deve ser também analisada a forma de apresentação e o estágio da evolução natural da doença em que o mergulhador se encontra no momento. Além disso, o tipo de tratamento que vem recebendo para compensar a doença, precisa ser obrigatoriamente entendido e avaliado em relação a sua compatibilidade com o mergulho. Avaliações frequentes realizadas pelo médico podem ser necessárias durante o plano de manejo de risco, se essa for a decisão de encaminhamento final, e mesmo ao longo da vida do mergulhador.

Avaliação médica e certificação

Em relação à certificação, as condições em que ele poderá mergulhar também se relacionarão à forma de certificação que receberá: normal ou do tipo mergulho adaptado. O tipo de certificação, por sua vez, definirá o tipo de operação de mergulho necessária. O mesmo é válido para os termos do tempo de validade da certificação.

A avaliação médica objetivando liberação ao mergulho autônomo recreativo também vai além do ambiente da consulta. Como o objetivo é investir em saúde e prevenir situações de risco, idealmente deve haver uma aproximação entre o médico avaliador e a escola de mergulho, mais precisamente, entre o médico e o instrutor.

Por exemplo, em relação à síndrome do pânico, sabemos que o despreparo físico e psicológico é a base da sua ocorrência. Despreparo físico e psicológico pode decorrer de inexperiência, de treinamento inadequado, de uso de medicações ou mesmo de problemas de saúde pré-existentes. Havendo uma aproximação entre esses profissionais, muitos desses problemas podem ser identificados, treinamento adequado e individualizado oferecido e acidentes evitados.

Inserindo a avaliação médica no contexto do mergulho recreativo

Parece que ainda não está bem definida a necessidade de se realizar, antes de um curso de mergulho, uma avaliação médica obrigatória de rotina no consultório médico. Os problemas em relação à obrigatoriedade da avaliação são variados. Avaliações médicas consomem tempo e têm custos. Muitas vezes, é difícil encontrar o médico treinado no assunto e no momento em que é necessário. O processo de avaliação acaba ficando resumido à questão de poder ou não mergulhar. Dependendo da abordagem, não são possíveis a análise do risco e a realização de um planejamento de treinamento em mergulho adaptado. Com base no vínculo do contrato de trabalho do médico avaliador, se com o candidato, com uma instituição de treinamento ou com a própria sociedade, o médico acaba trabalhando para alguém e isso influencia diretamente o resultado da avaliação. Atualmente evidenciamos uma abordagem simplista e longe da eticamente ideal, que envolve uma abordagem de riscos.

Em extremos e dependendo da situação, o médico acaba assumindo um risco médico-legal desproporcional ao intuito de uma atividade de lazer. Nos locais em que é obrigatória a realização de uma avaliação médica inicial ou mesmo uma periódica, instituições e instrutores acabam transferindo ao médico o risco médico-legal. Entretanto, naqueles locais em que se optou por individualizar as situações de saúde e de se realizar uma abordagem de tratamento do risco com treinamento específico, houve obrigatoriamente a participação do médico no programa proposto.

Em relação à necessidade da avaliação médica para o mergulho autônomo, acreditamos que, em se tratando atividades de risco, as pressões do paradigma comercial e empresarial devem ser minimizadas. De outra maneira, em função dos paradigmas científicos, também não deve haver um liberalismo excessivo do tipo tudo pode, em que tudo é permitido em se respeitando a autonomia dos indivíduos. Não podemos esquecer que o mergulho é uma atividade socializante e que envolve vários personagens.

É necessário que o médico avalie todos os candidatos a mergulhadores autônomos ?

Há duas maneiras de abordar a questão da avaliação médica para o mergulho. A primeira é torná-la obrigatória a todos candidatos. Na Austrália e na França, a consulta é obrigatória antes de realizar o treinamento. Essa abordagem consome tempo e recursos econômicos e atualmente não se sabe se ela é custo eficiente. Por outro lado, pode parecer uma atitude de proteção de mercado para o trabalho médico especializado.

A outra abordagem é selecionar aqueles que necessitam de avaliação através da aplicação de um questionário padrão elaborado por alguma instituição que trata especificamente do assunto. Esses questionários são gerenciados pelas certificadoras de treinamento em mergulho autônomo e geralmente são aplicados por instrutores. Em última análise, o instrutor identifica aqueles que devem procurar aconselhamento médico. Para que isso ocorra de maneira eficiente, o instrutor deve ser bem treinado. Idealmente o candidato a mergulhador deveria poder escolher quem consultar e poder discutir o risco associado à atividade.

Parece que não é necessária a avaliação de todos os casos por médico treinado especificamente de modo a justificar o consumo de tempo e de recursos econômicos. A pré-seleção por profissional treinado parece ser fundamental e mais custo eficiente.

Para quem o médico está trabalhando ?

Finalmente, numa abordagem ética moderna, baseando-se numa ética da proteção, o médico deve trabalhar para a sociedade na qual ele, o candidato e as instituições que treinam e formam mergulhadores, estão inseridos. Devemos ter bem claro que qualquer condição médica com prejuízo da capacidade de poder mergulhar deve ser comunicada não só para o bem do próprio individuo que está sendo avaliado, mas também para o bem da sociedade como um todo. Doenças e acidentes, especificamente, consomem recursos emocionais e materiais de todos os envolvidos: duplas, instrutores, operadores de mergulho, famílias de mergulhadores acidentados e cidadãos.

Dependendo de quem contrata o serviço médico, há uma sutil influência sobre a decisão do profissional. Essa influência permeia o paradigma vigente, comercial empresarial, técnico-científico ou médico-legal. Quando o candidato a mergulhador contrata o médico com conhecimento na área, ele espera que o resultado da avaliação seja condizente com o seu desejo de mergulhar. Nesses casos, a responsabilidade médica também deve ser tomada em consideração por aquele que busca o serviço médico.

Conclusão

A avaliação médica no mergulho recreativo é importante tanto para candidatos a mergulhadores quanto para mergulhadores experientes que querem continuar mergulhando à medida que certas doenças são identificadas. Ela não precisa ser realizada em todos os mergulhadores iniciantes e é fundamental para aqueles mergulhadores que envelhecem, como medida preventiva. Nas situações de risco relativo ou severo, ela será de extrema valia na decisão do processo de treinamento a ser seguido.

Devemos buscar evidências científicas que apóiem um mergulho seguro em determinadas situações de doença, bem como estruturas de treinamento que forneçam as condições necessárias ao aprendizado e prática do mergulho seguro nessas condições. Indivíduos com algumas doenças que antigamente eram contra-indicações absolutas ao mergulho autônomo, se forem selecionados, talvez possam mergulhar sob condições específicas, desde que treinados, acompanhados e certificados com modelos específicos.

O mergulhador sério e dedicado tanto em relação a sua saúde como ao mergulho como atividade deve preocupar-se com o seu preparo físico e as alterações do seu estado de saúde. Na tentativa de se criar uma cultura do mergulho seguro, em determinados momentos a avaliação médica deve ser encarada como uma necessidade e um momento de se praticar a prevenção.

Fontes

Benett, M.H.. SPUMS ASM 2003 Workshop. Designing a recreational diving medical for the 21st Century. SPUMS Journal, 2004, 34(3):150- 152.

Bove, A.A.. Medical evaluation for sport diving. In: Bove, A.A.. Bove and Davis’ Diving Medicine, 4th Edition, Saunders, Philadelphia, 2004, 27:519-532.

Davidson, B.. Is diving safer than skiing? SPUMS Journal, 2005, 35(1):45.

Edmonds, C.. Why divers die: the facts and figures. In: Edmonds, C., Lowry, C., Pennefather, J., Walker, R. Diving and Subaquatic Medicine, 4th Edition, London, Arnold, 2002; 46:473-489.

Meehan,C.. The Australian diving medical. A look at the standards in Australia and overseas. SPUMS Journal, 2004, 34(3):137-141.

Monaghan, R.. The risks of sport diving. SPUMS Journal, 1988, 18(2):53-60.

Parker, J.. Review of 1000 sports diving medicals. SPUMS Journal, 1990, 20(2):84-87.

Walker, R.. Medical standards for recreational divers. In: Edmonds, C., Lowry, C., Pennefather, J., Walker, R. Diving and Subaquatic Medicine, 4th Edition, London, Arnold, 2002; 53:533-551.

Wendling, J. and Muller, P.H.J.. Standards for diving in Europe – the present situation. SPUMS Journal, 2004, 34(3):141-144.

 Renúncia

Nenhuma representação neste texto é feita no sentido de oferecer um diagnóstico, tratamento ou cura para qualquer condição ou doença relatada. O caráter do texto é somente informativo e deve ser usado em conjunto com o aconselhamento específico do médico de medicina do mergulho. O autor não é responsável por qualquer consequência concebível relacionada à leitura deste texto.

Augusto Marques

Augusto Marques Ramos é formado pela UFRGS, Mestre em Medicina pela mesma Universidade e Preceptor do Programa de Residência Médica do Hospital Nossa Senhora da Conceição, atuando também como médico nefrologista do Instituto da Criança com Diabetes.

Mergulhador desde 1984 e membro associado do Dive Alert Network (DAN) desde 1997. Ele também é instrutor de mergulho pela Association of Diving School, International (ADS, International).

Realiza avaliação médica para a prática do mergulho autônomo amador em várias escolas de mergulho desde 1987.

É médico hiperbarista formado pela UFSP e pelo Centro de Instrução e Adestratamento Almirante Átilla Monteiro Aché (CIAMA).

Também é membro da Sociedade Gaúcha de Nefrologia, das Sociedades Brasileiras de Nefrologia e de Medicina Hiperbárica, da South Pacific Underwater Medicine Society (SPUMS) e da European Dialysis and Transplant Association (EDTA).