Computadores de Mergulho e a Prevenção da Doença Descompressiva

“Qualquer tabela de descompressão ou computador de mergulho que permitirem menos tempo para descompressão, vão causar uma maior necessidade de câmaras de recompressão”. Dr. Robyn Walker

Nos últimos tempos, começou-se a realizar múltiplos mergulhos num mesmo dia a vários níveis de profundidade e o uso de um computador de mergulho passou a ser fundamental. Muitos mergulhadores acabam envolvidos com a necessidade de escolher um computador de mergulho.

Com a grande variedade de modelos disponíveis das mais diversas marcas, a preocupação maior, na hora da escolha, recai nas características do equipamento. O mergulhador acaba se preocupando com as seguintes possibilidades: se o equipamento tem ou não facilidades na troca de pilhas, se os mostradores são bem visíveis, se possui alarmes sonoros, se começa a funcionar automaticamente, se há sistema integrado com a fonte de mistura gasosa, entre outras. O que constatamos, na maioria das vezes, é a total confiança no instrumento.

O sucesso do uso do computador em situações limites nos planejamentos de mergulho acaba acarretando uma supervalorização do instrumento. Surge, no imaginário do mergulhador, o mito de que algoritmos de descompressão em computadores são perfeitos e evitam definitivamente a doença descompressiva.

Todo mergulho com ar ou outra mistura gasosa requer descompressão. Muitos mergulhadores querem mais tempo de fundo. Outros, menos doença descompressiva. O modo de se usar o computador e se apresentar menos doença descompressiva pode tornar-se mais uma questão de posicionamento do mergulhador: ser ele recreativo ou técnico, crédulo ou incrédulo em relação à eficácia do instrumento.

Muitos mergulhadores optam por comprar um computador de mergulho, mergulhar e seguir cegamente as informações do mostrador. Ocasionalmente eles têm conhecimento das instruções de uso do manual e das características do equipamento. Por que procurar saber mais ?   Afinal, o mostrador indica tudo. Certamente essa atitude não diminui o risco da incidência de doença descompressiva.

O problema

O problema é que pode ocorrer doença descompressiva mesmo naqueles que usam computadores de mergulho.

Muitos mergulhadores recreativos acreditam que tabelas de descompressão e computadores se baseiam em dados oriundos de pesquisas bem fundamentadas. Acabam acreditando que, seguindo as orientações do mostrador, não apresentarão doença descompressiva.

Os dados do Diver’s Alert Network (DAN) indicaram que, em 2002, 72% dos mergulhadores tratados para doença descompressiva estavam usando um computador de mergulho. Desses, a grande maioria dos mergulhadores que tiveram doença descompressiva, estava mergulhando dentro dos limites indicados por seus computadores.

Em 1994, Acott relatou, no South Pacific Underwater Medicine Society Journal, a observação de uma taxa maior de doença descompressiva em usuários de computador quando comparados com mergulhadores que usaram tabelas, principalmente, em mergulhos de 30 metros ou mais. Para se entenderem os motivos desse fato, novos estudos deveriam ser realizados.

Nesse trabalho, ele pôde observar que planejamentos de mergulho equivocados ocorriam independentemente do uso de computadores e tabelas e se distribuíam igualmente entre os grupos de mergulhadores que usavam ou não tabelas ou computadores.

O fato mais impressionante que ele pôde observar, era que, entre os acidentados, havia vários indicativos de desinformação. Eles pouco sabiam em relação à absorção e eliminação de gases no mergulho ou sobre o funcionamento de tabelas de descompressão e eram incapazes de realizar um planejamento de mergulho no que diz respeito a mergulhos repetitivos, tempos de intervalos de superfície e ordem de profundidade de mergulhos.

A realidade quanto à possibilidade da ocorrência da Doença Descompressiva

Hoje está bem documentado que mais da metade daqueles que apresentaram doença descompressiva, não realizou mergulhos conflitantes com tabelas ou computadores de mergulho.

Na prática, no mergulho recreativo, observa-se que, apesar de várias adequações na programação de mergulho ao longo dos anos, como a realização de uma parada de segurança entre 4, 5 e 6 metros de 3 a 5 minutos, e do uso de tabelas sem paradas descompressivas, ainda ocorre doença descompressiva.

Sabe-se que o risco de doença descompressiva em relação ao mergulho recreativo é pequeno e está em torno de um ou dois casos por 10.000 mergulhos. A incidência de doença descompressiva entre mergulhadores recreativos no Reino Unido é estimada em 0,07/1000 mergulhos e já foram observadas, em alguns momentos, séries com valores tão altos quanto 1,52/1000.

No mergulho comercial, na década de 80, no Mar do Norte, quando a indústria off shore diminuiu os mergulhos saturados e começou a aumentar a frequência de mergulhos com ar para a manutenção, inspeção e reparo, se pôde observar um aumento da incidência de doença descompressiva. Na época, os órgãos estatais responsáveis pela saúde ocupacional intervieram e puderam constatar que, mesmo seguindo as orientações de tabelas consagradas, em mergulhos profundos ou não, sendo realizados tempos de fundo longos, havia um aumento no risco de doença descompressiva. Houve, então, argumentos, no trabalho profissional, afirmando que seria o caso de se ajustarem parâmetros computacionais.

Nesse episódio de aumento da frequência de doença descompressiva, identificaram-se importantes fatores relacionados à grande variabilidade relacionada a padrões de ocorrência. Um deles foi a suscetibilidade individual. Outro foi a temperatura ambiente. Além disso, chamou a atenção dos observadores o fato de os sintomas encontrados serem imprevisíveis. Não se pôde explicar por que havia um significativo número de manifestações neurológicas graves quando pouco gás era absorvido pelos tecidos. Nesse momento, os técnicos de segurança do trabalho puderam perceber que uma tabela de descompressão deveria ser definida em termos de risco de ocorrência de doença descompressiva em função das condições de mergulho.

Na construção civil, também foi possível perceber que, mesmo seguindo as tabelas de descompressão, podiam ocorrer episódios de doença descompressiva. Durante a construção do Great Belt Tunnel, na Dinamarca, pôde ser observada uma incidência de 0,42% de doença descompressiva nas exposições em que houve grande estresse à condição de trabalho hiperbárica e 0,016% nas exposições de menor estresse.

Portanto, um certo número de ocorrências de doença descompressiva parece inevitável, mesmo utilizando tabelas com tempos de fundo curtos que não requeiram paradas descompressivas. A questão da ocorrência de doença descompressiva tornou-se mais uma questão de oportunidade do que de ciência.

Além disso tudo, há fatos importantes e curiosos como a constatação da ocorrência de doença descompressiva no mergulho livre em apneia e evidência de doença descompressiva em mamíferos aquáticos. Recentemente foi publicado no Science um artigo falando da hipótese de que algumas baleias que realizam mergulhos muito profundos, possam apresentar doença descompressiva. As hipóteses se baseiam na observação de que algumas baleias sofreram de perda crônica de tecidos ósseos e cartilagens. A ocorrência desse tipo de perda estaria associada a mergulhos profundos com subidas rápidas. Normalmente as baleias e os mergulhadores do mergulho livre evitam descompressão, controlando a velocidade de subida e o tempo de permanência na superfície.

Como, então, confiar cegamente num instrumento de uma rigidez matemática quando lidamos com um problema biológico de uma natureza tão complexa ?

Avaliando o risco de Doença Descompressiva

No nosso dia-a-dia, realizamos avaliações probabilísticas constantemente. Quando dirigimos, por exemplo, e realizamos uma ultrapassagem, escolhemos o momento de sair de trás do carro da frente, avaliamos a distância e velocidade do veículo da outra pista que vem em nossa direção, a nossa velocidade e capacidade de ultrapassagem e então, sendo as condições favoráveis, ultrapassamos. Em última análise, realizamos uma avaliação probabilística para deixar o risco de acidente em ultrapassagem baixo. Mesmo assim, existe um risco provável, mensurável, de ultrapassar em determinada estrada, com determinado veículo e outras condições associadas e haver um acidente.

Sempre que mergulhamos, corremos o risco de apresentar doença descompressiva. Se não quisermos ter doença descompressiva, então não deveremos mergulhar. Acredita-se que a tabela da Marinha Norte-Americana de limites não descompressivos tem um risco de 2 eventos de doença descompressiva por 100 exposições. Em média, se pensa que as tabelas comumente utilizadas no mergulho recreativo apresentam um risco médio de 5%. O que cada mergulhador deve fazer, é definir o nível de risco compatível com a atividade de lazer que ele escolheu.

O risco de doença descompressiva pode ser diminuído. Para isso o mergulhador deve diminuir o tempo de fundo, mergulhar mais raso e utilizar mais paradas de segurança em relação ao que está na tabela. Necessitamos aplicar o modelo de decisão probabilístico na rotina de nossos mergulhos. Isso é válido tanto para mergulhadores recreativos quanto técnicos e deve ser incorporado à filosofia do uso de um computador de mergulho.

Computadores para descompressão

Os computadores de mergulho são instrumentos que estão sendo amplamente utilizados desde a década de sessenta do século passado. Nenhum deles foi aprovado por organizações oficiais representativas dos países que apresentam legislação relacionada à prática segura do mergulho autônomo recreativo. Não se consegue conhecer os motivos e se é omissão ou desinteresse. Atualmente presenciamos o surgimento de muitos modelos de computadores de mergulho e, apesar dos muitos refinamentos, ainda há uma certa inquietude em relação à eficácia desse equipamento.

A maioria dos computadores de mergulho apresenta microprocessadores eletrônicos programados com um conjunto de equações matemáticas para simular a dinâmica de entrada e saída de gás inerte do corpo do mergulhador. Essas equações são chamadas de algoritmos de descompressão.

Os computadores comunicam aos mergulhadores o tempo de mergulho e o tempo que falta para chegar ao final do limite não-descompressivo. Eles também registram, de maneira acurada, a profundidade e a duração total do mergulho. Além disso, podem ter monitores de velocidade de subida em que um alarme auditivo dispara quando a taxa de subida excede o limite preestabelecido pelo equipamento. Alguns também mostram, através da pressão de ar do cilindro de mergulho, a quantidade de ar disponível para o mergulho e também o tempo remanescente de mergulho baseado no consumo prévio e na profundidade em que está o mergulhador. Mesmo assim, acontecendo o mergulhador mergulhar além do limite não-descompressivo, o computador indica as paradas de descompressão que ele deverá realizar.

Apesar de todos esses dispositivos, o mergulhador deve ter a consciência de que está sendo assistido pelo computador e de que quem governa o mergulho, é ele. É difícil conceder plena confiança a um equipamento que utiliza um modelo matemático, enquanto a doença descompressiva é um fenômeno biológico, mesmo sabendo que é uma excelente tabela dinâmica de mergulho, com capacidade de manter o mergulhador constantemente informado sobre parâmetros relacionados à imersão segura, e capaz de informar a necessidade de paradas descompressivas.

Os modelos computacionais na forma em que foram idealizados acabam permitindo muito mais exposição sob a água com menos descompressão. Tentando reduzir o risco de doença descompressiva, muitos modelos incluíram limites não-descompressivos menores, assim como menores taxas de velocidade de subida. Todavia os mergulhos permitidos por eles foram avaliados como de risco e foram corroborados por observações clínicas.

Um estudo recente comparando computadores de mergulho num teste em câmara hiperbárica concluiu que alguns computadores de mergulho fornecem esquemas de descompressão mais conservadores que outros quando comparados entre si na maioria, mas não em todas exposições. Diferenças existem entre computadores e alguns são consistentemente menos conservadores que as recomendações da tabela do Defence and Civil Institute Of Environmental Medicine (DCIEM).

Dados relacionados ao uso de computadores de mergulho e possibilidade de Doença Descompressiva

Os problemas dos algoritmos de computadores ou tabelas decorrem do simples uso de um modelo matemático. Nenhum modelo computacional para o mergulho autônomo considera variações biológicas ou fatores relacionados com, por exemplo, a idade, o sexo, a capacidade física do mergulhador, as variáveis de esforço físico durante o mergulho, temperatura da água ou variações de altitude, entre outros. O Dr. Edmonds, por exemplo, preconiza que para cada década de vida a partir dos trinta anos se deva diminuir 10 % do tempo de fundo. Qual algoritmo permite entrar nessa variável ?

Apesar de os computadores considerarem, em seus algoritmos, muitas variáveis numéricas relacionadas à fisiopatologia da doença descompressiva, eles não são 100% eficazes em evitá-la.

Em 1994, a UHMS promoveu um encontro sobre o uso de computadores no mergulho recreativo. Nesse encontro, foi colocado que, dependendo da situação, os computadores podem provocar descompressão omitida quando comparados com a consagrada tabela de mergulho com ar da Marinha Norte-Americana; que poucos computadores haviam sido testados em campo antes de serem colocados no mercado; que haveria a possibilidade de problemas em mergulhos repetitivos e profundos muito próximos uns dos outros; que era necessário incorporar a variável temperatura da água; que havia permissibilidade demasiada nos mergulhos do tipo iôiô sem compensação adequada de descompressão. Por outro lado, os pontos positivos registrados com o uso de computadores foram: possibilidade de registro de mergulhos; adequado desempenho no mergulho multinível; fornecimento de um padrão mais conservador no mergulho chamado quadrado; muita qualidade na medida do tempo de fundo e profundidade pelos instrumentos.

Nesse simpósio, também foi registrado que se deveria assumir que, com o uso de computadores, o mergulho recreativo mudaria suas características e que mergulhadores recreativos poderiam passar a realizar mergulhos descompressivos. Deveria também se refletir sobre o fato de que mergulhos multinível seriam, na verdade, um tipo de descompressão e qual a importância disso no mergulho recreativo ?  Isso, por sua vez, reforçou a necessidade de um processo educacional específico sobre o uso do equipamento e um reposicionamento em relação ao perfil do mergulhador que poderia utilizá-lo.

As instituições de treinamento deveriam reconhecer que, com o computador, o mergulhador recreativo pode deixar de realizar mergulhos dentro dos limites não-descompressivos. Além disso, os computadores não são a prova de mergulhadores. O mergulhador deve controlar o equipamento, do contrário haverá a “narcose do computador”. É um estado de embriaguez e confiabilidade irrestrita num equipamento que apresenta limitações de interpretação do modo de uso. Enfim, o mergulhador deveria ser muito bem treinado para poder perceber a realidade e as possibilidades de mergulhar com esse equipamento.

Do ponto de vista prático, na ocasião, o Diver’s Alert Network se manifestou, colocando que o instrumento estava se popularizando entre os mergulhadores que tinham um perfil menos agressivo de mergulho e consequentemente para a ocorrência de doença descompressiva. No entanto, os mergulhos com computadores apresentavam a tendência de serem mais agressivos. Outras observações do Divers Alert Network eram que os mergulhadores que utilizavam o equipamento, eram mais velhos e do sexo masculino; que a proporção de doença descompressiva observada ocorria mais com mergulhadores de tabela do que com aqueles que utilizavam computadores; que não havia diferenças significativas na severidade da sintomatologia da doença descompressiva apresentada nos dois grupos e na demora em buscar tratamento.

As sugestões mais adequadas para aqueles que usam computadores que foram levantadas no simpósio, são: necessidade de saber como se usa o computador para mergulhar com segurança; controlar velocidades de subida; evitar exposições limites consideradas provocativas; limitar mergulhos entre 2 e 4 por dia; intervalos de superfície de, pelo menos, uma hora e meia a duas horas entre um mergulho e outro; novatos devem realizar mergulhos não-descompressivos e mergulhadores mais experientes não devem empurrar seus computadores ao limite e finalmente ter consciência de que nenhum procedimento descompressivo é completamente seguro.

O que é um mergulho de risco aceitável

Definir um risco aceitável em relação ao mergulho é aceitar a possibilidade de apresentar uma doença descompressiva, mergulhando. Já que não existe mergulho com descompressão 100 % segura, há a possibilidade probabilística de se definirem os riscos que se dispõe a aceitar. O conceito de risco aceitável implica, antes de tudo, definir o que é risco em mergulho.

Atualmente entidades como o Diver’s Alert Network consideram aceitável um risco de 2% para desenvolver doença descompressiva para o mergulho recreativo em geral, de 5% quando há uma câmara de tratamento de recompressão junto ao local de mergulho e de 0,5% quando se mergulha num local distante que não tem facilidades para sair da área ou em que não há comunicação adequada.

Em alguns países, no mergulho comercial, aceitam-se níveis de risco de doença descompressiva de 2,5% para mergulhos dentro de limites não-descompressivos e mergulhos com pouca quantidade de descompressão. Os valores aceitáveis de risco aumentam para 5% para mergulhos descompressivos mais longos, chegando até 10% para situações de exposição extrema excepcional.

Na realidade, os procedimentos de descompressão de mergulhos profundos e demorados não são satisfatórios. Esses mergulhos têm altas taxas de incidência de doença descompressiva em comparação com mergulhos menos estressantes. Essas observações devem ser consideradas por todos os mergulhadores e colocadas em seu planejamento de mergulho.

O que não consta nos computadores

Alguns fatores fisiológicos e ambientais predispõem a ocorrência ou potencializam a gravidade da doença descompressiva e, pelos menos, em tese deveriam ser variáveis de algoritmos de descompressão. Na prática, é muito difícil incluí-los no instrumento.

Eles incluem o exercício provocado durante o mergulho, preparo físico, temperatura ambiental (água fria, banho quente), idade, obesidade, desidratação, ingestão de álcool, episódio descompressivo prévio, dano tecidual prévio e retenção de gás carbônico. Foi observado que as mulheres, quando expostas à altitude, apresentam uma frequência quatro vezes maior de doença descompressiva que os homens. Cabe salientar que isso não pode ser colocado para o mergulho ao nível do mar.

Têm sido propostos muitos outros fatores agravantes. Muitos deles se relacionam a alterações bioquímicas sanguíneas como alterações dos lipídios (dislipidemias) e o complemento sérico, bem como fatores de ativação do músculo liso. Outros são exógenos como o fumo e a enxaqueca. Todos eles requerem mais investigação antes de serem confirmados.

Mas, sendo o assunto computadores de mergulho e doença descompressiva, então o maior fator de risco é a extensão do tempo de mergulho por conta do mergulhador. É o que se chamaria fator de risco atitude do mergulhador. Fatores predisponentes relacionados ao mergulho e à atitude do mergulhador são: perfil escolhido para o mergulho, realização de subidas rápidas, múltiplas subidas, mergulhos sucessivos com intervalos curtos, vários dias de mergulho e exposição à altitude.

Mergulho multinível e computadores

Atualmente a análise dos dados estatísticos permite concluir que o perfil de mergulho quadrado possibilita uma ocorrência maior de doença descompressiva quando comparado ao mergulho multinível, desde que iniciado na parte mais funda, seguindo para o raso. Essa conclusão talvez tenha sido tirada da constatação de que, na prática, no mergulho multinível, realizam-se mergulhos, com menor tempo no fundo, na profundidade máxima e de que se adiciona uma velocidade de subida mais lenta, ou seja, os mergulhadores recreativos não passam todo o tempo à profundidade máxima.

No mergulho multinível, os computadores consideram as diferenças nos vários seguimentos do mergulho, calculando um perfil revisado da quantidade teórica de nitrogênio absorvida a cada profundidade.

Mergulhos sucessivos combinados com mergulho multinível são muito complicados no ponto de vista matemático. Os computadores de mergulho tornaram possível o mergulho multinível, pois apresentam capacidade de calcular os meios-tempos relacionados à absorção e liberação do nitrogênio baseados na profundidade e tempo em cada seguimento do mergulho. No entanto, mesmo com os computadores, continua a ocorrer doença descompressiva também naqueles que realizam mergulho multinível.

Outras considerações

Algoritmos computacionais de descompressão tentam definir a quantidade de gás dissolvido tolerável antes de o mergulhador desenvolver uma doença descompressiva. Isso é o chamado limite de doença descompressiva e define a relação entre a incorporação permitida de gás e a pressão ambiente.

A comunidade de mergulhadores tem uma tendência a classificar os computadores de acordo com seu grau de conservadorismo. Considerar um computador com um algoritmo baseado nos princípios de Buhlmann ou do modelo de gradiente reduzido de superfície de bolhas com grande nível de conservadorismo e os baseados nos princípios de Haldane como sendo não restritivos e de maiores tempos de fundo para mergulhos não-descompressivos é analisar a questão de forma parcial e de certa maneira rígida. Convém observar que um computador será mais liberal ou conservador conforme o mergulhador o utilizar.

Para definir o grau de conservadorismo, deve-se ter conhecimento do número de compartimentos, meios-tempos e valores M definidos no algoritmo do modelo de computador a ser escolhido. Não há consenso no número de compartimentos nem nos valores M de função matemática.

As relações entre essas variáveis geram diferentes perfis de descompressão. Por exemplo, na análise do valor M, devemos ter a consciência de que um valor M definido será mais conservador que outro somente para combinações de profundidade, tempos de mergulho e altitude.

O mergulhador deverá escolher o seu computador, conhecendo o algoritmo que o instrumento apresenta e as modificações eventuais feitas pelos fabricantes. A escolha propriamente do princípio que rege aquele algoritmo, deve ocorrer em função do seu tipo de mergulho, considerando a profundidade máxima habitual, o tempo de fundo pretendido, características ambientais como a temperatura, realizando mergulho multinível, o número de mergulhos no dia, número consecutivo de dias de mergulho e vôo após mergulho. Para isso, o mergulhador deverá entender um mínimo da teoria da descompressão.

Os computadores considerados adaptativos são programados para considerar fatores que possam aumentar a incorporação tecidual de gás inerte ou facilitar a formação de bolhas durante os mergulhos. Divergências ocorrem em relação à quantificação de eventos capazes de gerar bolhas como subidas rápidas, exposição à água fria, aumento da profundidade durante um mergulho, aumento do ritmo ventilatório e mergulhos sucessivos. Na prática, esses eventos acabam sendo computados e acarretam diminuição do tempo sem limite não-descompressivo no caso do mergulho recreativo ou aumento do tempo de descompressão no mergulho descompressivo técnico.

O Dr. Bruce Wienke coloca que um algoritmo definitivo que considere todas as variáveis possíveis que ocorrem num mergulho, para colocar o risco de doença descompressiva próximo de zero e que inclua todos os modelos matemáticos, é algo muito complicado de realizar e requer o uso de supercomputadores. Ele coloca que computações de problemas para outras finalidades semelhantes aos que ocorrem no mergulho estão sendo feitas, em Los Álamos, por supercomputadores com velocidades perto de um gigaflop (one billion floating point operations per second). Mesmo com instrumentos poderosos como esses, a solução do problema proposto pode levar de 16 a 32 horas !

Um olhar sobre como mergulhamos e a possível relação com a ocorrência de Doença Descompressiva apesar dos computadores

Alguns dados históricos devem ser relembrados para que não voltemos a ter alguns problemas vivenciados no passado e que têm tudo a ver com o jeito como se mergulha atualmente, ou seja, nosso jeito de mergulhar envolvendo velocidade de subida e mergulho multinível.

John Scott Haldane é considerado o pai das tabelas de descompressão. Em 1904, esse fisiologista, contratado pela Marinha Britânica, formulou e comprovou experimentalmente a hipótese de que os mergulhadores poderiam subir rapidamente de uma profundidade cuja pressão ambiente equivalesse à metade da pressão absoluta do seu maior mergulho sem apresentar doença descompressiva. Essa taxa de descompressão de 2:1 poderia ser novamente aplicada após um período de eliminação do gás dissolvido. Esses ciclos repetir-se-iam até a chegada à superfície.

Na mesma época, Leonard Hill, contratado pela companhia de mergulho Siebe Gorman, defendia a idéia de que a doença descompressiva poderia ser evitada, se, no procedimento de emersão, o mergulhador realizasse uma subida linear num sino de mergulho. Hill tentou comprovar sua tese num experimento, utilizando cabras. Após a perda de vários animais, ficou demonstrado que sua hipótese não funcionava. As Marinhas Britânica e Norte-Americana acabaram usando a teoria de Haldane por mais de 50 anos para formular suas tabelas.

Muitas mudanças ocorreram desde os experimentos iniciais de Haldane e Hill, no início do século passado, principalmente relacionadas à velocidade de subida. Haldane usou uma taxa de subida de 9 metros por minuto, que era lenta o suficiente para evitar a formação de bolhas e compatível com o tipo de equipamento usado, que eram os escafandros. Como o mergulho autônomo permite uma liberdade de subida maior, as taxas de velocidade de subida aumentaram. Após um período de tempo considerável durante o qual se preconizava a velocidade de subida de 18 metros/minuto (Marinha Norte-Americana, 1956), ela acabou diminuindo para12 metros/minuto (Hills, 1966-76), depois indo para 10 metros/minuto (Buhlmann, 1975), finalmente até os 9 metros/minuto, preconizados pela maioria das entidades relacionadas à prática do mergulho recreacional seguro.

Revisando a história, poderemos encontrar alguns paralelos em relação ao que fazemos atualmente. Haldane era um fisiologista britânico contratado pela Real Marinha Britânica e pai das tabelas das Marinhas Britânica e Norte-Americana. No entanto, a Marinha Norte-Americana percebeu que taxas maiores, tanto quanto 4:1, eram possíveis nos tecidos rápidos de 5 e 10 minutos em vez dos tradicionais 2:1. Hoje isso parece menos real para o atual tipo de mergulho recreativo, que é curto, profundo, do tipo “quadrado” e sucessivo, que se pratica. O nome de Haldane ficou historicamente vinculado à tabela norte-americana, todavia ela sofreu modificações a partir de dados observados, passando a não seguir à risca os preceitos postulados pelo fisiologista. Haldane sabia que um mergulhador tinha tempo suficiente para eliminar algum excesso de gás após o mergulho. No entanto, ele acreditava que a maneira mais eficiente de eliminar o gás absorvido durante o mergulho era realizando paradas descompressivas. Hoje os experimentos com medidas através do uso do Doppler evidenciam que a maior taxa de formação de bolhas ocorre numa taxa de subida de 3 metros por minuto sem paradas, confirmando que a hipótese de Hill ainda não é válida.

Se refletirmos sobre como é praticado o mergulho recreacional atualmente, veremos que a tendência, na maior parte de destinos de mergulho espalhados pelo mundo todo, é realizar mergulhos de mais de 30 metros por, pelo menos, 20 minutos e depois subir a nove metros por minuto, realizando uma parada de 3 minutos entre 3 e 6 metros. Aí surge a questão: Por que, fazendo um mergulho semelhante ao proposto por Hill, não sofremos doença descompressiva ?

Como foi falado anteriormente, a Marinha Norte-Americana percebeu que taxas tão grandes como 4:1 são possíveis nos tecidos rápidos. Hoje sabemos que as paradas devem ser longas o suficiente para permitir que a medula deixe de ficar saturada. Existe também a idéia de que o meio-tempo de saturação completa da medula de 12,5 minutos seja provavelmente em torno de 18 minutos.

As vantagens de diminuir a velocidade de subida vão além da simples oportunidade de aumentar o tempo de eliminação do gás acumulado durante o mergulho. Elas incluem a diminuição da produção de bolhas como êmbolos gasosos venosos, menos obstrução do filtro pulmonar por bolhas e menos possibilidade de barotrauma pulmonar.

O Dive Alert Network (DAN) está estudando várias taxas de subida e a realização de mais paradas, incluindo uma parada aos 15 metros. Vários delineamentos de pesquisa, incluindo estudos comparativos com velocidades de subida tão lentas quanto um metro a cada três minutos e várias modalidades de paradas de cinco minutos nos 14,5 e 5,5 metros, estão sendo utilizados. Nos achados preliminares desses estudos, parece claro que, independentemente da velocidade de subida, por mais lenta que ela seja, quando uma parada profunda é introduzida por volta dos 15 metros, o escore de identificação de bolhas por Doppler cai para valores muito baixos. Mais uma vez parece que a abordagem proposta por Haldane parece mais favorável no sentido da profilaxia da doença descompressiva e deverá ser incorporada a novos algoritmos de descompressão.

Reflexões que devem ser consideradas

A análise dos dados relacionados aos casos de doença descompressiva, independentemente do uso ou não de computadores durante os mergulhos em que eles ocorreram, gerou novas hipóteses relacionadas à necessidade de se reformularem conceitos referentes à velocidade de subida no final do mergulho. Esses achados foram corroborados com estudos com Doppler. Os computadores de mergulho atuais são capazes de informar quando os mergulhadores excedem a velocidade de subida e muitos acreditam que talvez seja esse um dos melhores atributos do equipamento. Muitos mergulhadores recreativos minimizam os avisos de SOS dos seus computadores quando a velocidade de subida é excedida, principalmente nos últimos metros.

Existe um pequeno, porém bem definido número de casos de manifestações neurológicas da doença descompressiva relacionadas a subidas rápidas. A taxa de subida de 18 metros por minuto é o resultado de uma decisão arbitrária da Marinha Norte-Americana e não tem qualquer fundamento baseado na cinética dos gases.

Apesar de se preconizar uma grande variedade de procedimentos derivados de algoritmos de tabelas e de computadores, que até mesmo encurtam os tempos de fundo indicados pela tabela da Marinha Norte-Americana, podemos observar que a incidência de doença descompressiva em suas formas mais graves, ou seja, do tipo II ou neurológica, continua a mesma e deve estar relacionada à formação de bolhas e à velocidade de subida perto da superfície.

O Dr. Peter B. Bennett acredita que muitos episódios de doença descompressiva observados nos acidentes de mergulho recreativo não decorrem de algoritmos utilizados para calcular o tempo de fundo em função da profundidade mergulhada, mas sim de uma taxa de subida muito rápida.

A observação da ocorrência de doença descompressiva no mergulho livre em apneia reforça essa idéia. Se analisarmos as ocasiões em que ocorreu doença descompressiva, poderemos observar que a velocidade de subida desempenhou importante papel. Durante os treinamentos de atletas que realizam apneia, grandes profundidades são alcançadas, os tempos de fundo são consideráveis e altas velocidades de subida podem ser observadas. Atualmente a ocorrência de doença descompressiva nessas ocasiões é evitada através da dosagem de tempo de superfície e de mergulho. Nessa situação, velocidades de subida muito rápidas aumentam o risco da ocorrência de doença descompressiva.

A análise dos argumentos relacionados à necessidade da diminuição da velocidade de subida no mergulho autônomo gera a reflexão sobre a necessidade de se reverem critérios nas formulações matemáticas utilizados nos algoritmos computacionais tradicionais e de se incluírem modelos que levem em conta a geração de bolhas como os modelos de fase. Não podemos esquecer que a velocidade de subida tem efeito direto sobre a formação de bolhas em função de um gradiente de pressão gerado subitamente, principalmente nos últimos metros, onde há maiores variações de volume em função da pressão ambiente.

Foi observado que, durante o mergulho realizado nos limites das tabelas, a maior incidência da doença descompressiva foi do tipo II, com manifestações decorrentes de dano da medula em 65 % dos casos relatados. A medula é considerada um compartimento tecidual rápido em termos de absorção de nitrogênio com meio-tempo de saturação de 12,5 minutos. Isso significa dizer que ela estará totalmente saturada de gás em somente trinta minutos.

Nos algoritmos de computador mais modernos, foi arbitrado que os tecidos críticos para mergulhos curtos e profundos são aqueles chamados rápidos em termos de absorção de gás, ou seja, aqueles que têm meios-tempos de 5, 10 e 20 minutos em detrimento dos considerados lentos, com meios-tempos de 40, 80 e 120 minutos. Cabe salientar que no passado os chamados tecidos lentos eram os considerados críticos em termos de descompressão segura. Hoje, cada vez mais, dados apontam para os chamados tecidos rápidos, não os lentos, como os tecidos críticos para o desenvolvimento da doença descompressiva no mergulho recreativo multinível sucessivo.

Por exemplo, num mergulho de 30 metros de profundidade por 25 minutos, a medula estará praticamente toda saturada e requererá um tempo significativo para eliminar o excesso de gás. Nesse tipo sem parada descompressiva nos 6 metros, o mergulhador, subindo a 18 metros por minuto, poderá emergir em 1,6 minuto. Isso é muito pouco tempo para eliminação de gás. Se acrescentarmos uma parada de 5 minutos aos 6 metros, ainda será pouco o tempo de eliminação. Subindo a 9 metros por minuto, parando por 5 minutos aos 6 metros para realizar descompressão, o tempo de eliminação de gás será maior, passando para 8,3 minutos. Isso demonstra que paradas têm mais valor para eliminar o gás acumulado do que simplesmente a diminuição da velocidade de subida. As paradas ajudam, de maneira bem eficiente, a eliminar a quantidade total de gás acumulado. Isso é uma abordagem típica como a proposta por Haldane.

São muitos os problemas existentes no desenvolvimento de um modelo matemático ideal para prevenir a doença descompressiva. As dificuldades não recaem somente sobre a escolha de beneficiar os tecidos lentos ou rápidos e a sua correlação com mergulhos profundos, rápidos ou demorados. As dificuldades se concentram no fato de não existir um conhecimento claro que defina a escolha a ser seguida, ou seja, por se seguirem argumentos ainda não bem esclarecidos quantitativamente relacionados à difusão ou à perfusão de gás nos vários tecidos a resposta possível não é a definitiva.

Em geral, o que podemos observar é que os algoritmos e tabelas atuais são mais efetivos em reduzir a doença descompressiva nos tecidos de meios-tempos mais lentos do que nos rápidos como o sistema nervoso central.

Conclusão

Os computadores de mergulho, de certa maneira, mudaram o jeito de mergulhar, facilitando a maneira de realizar a descompressão. No entanto, ainda é necessário algum tempo para que o algoritmo definitivo chegue ao pulso do mergulhador.

A alta proporção de mergulhadores que apresentam doença descompressiva mesmo usando corretamente seus computadores de mergulho não significa que o equipamento seja inseguro. Pode significar que a ocorrência de doença descompressiva inclua muitas variáveis desconhecidas ou até mesmo que outras variáveis conhecidas sejam difíceis de integrarem os cálculos computacionais.

Existem estudos experimentais e matemáticos que demonstram as diferenças entre computadores e mergulho controlados com tabelas. Quando se comparam as descompressões indicadas e o perfil de mergulho, considerando mergulhos repetitivos e multinível, eles demonstram que as informações do display podem variar muito com o uso de computadores, especialmente em mergulhos sucessivos.

Talvez um dos melhores atributos dos novos computadores de mergulho seja a possibilidade de monitorar a velocidade de subida e alarmar quando ela é excedida, além, é claro, de medir o tempo de fundo e a profundidade de um modo muito acurado. De uma maneira muito singela, se o mergulhador quiser ser mais conservador e não empurrar os limites, simplesmente deverá subir antes que o tempo restante do fim do mergulho apontado pelo computador acabe, ou seja, antes que o “dive-time remaining” do mostrador seja zero.

Os modelos matemáticos tentam descrever a realidade e, ao usá-los no pulso na forma de um computador de mergulho, tentamos evitar a doença descompressiva com o melhor que temos em termos de tecnologia. Como, apesar do uso correto do computador, ela continua ocorrendo, provavelmente a realidade deva ser mais complexa que o modelo.

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Renúncia

Nenhuma representação neste texto é feita no sentido de oferecer um diagnóstico, tratamento ou cura para qualquer condição ou doença relatada. O caráter do texto é somente informativo e deve ser usado em conjunto com o aconselhamento específico do médico de medicina do mergulho. O autor não é responsável por qualquer consequência concebível relacionada à leitura deste texto.

Augusto Marques

Augusto Marques Ramos é formado pela UFRGS, Mestre em Medicina pela mesma Universidade e Preceptor do Programa de Residência Médica do Hospital Nossa Senhora da Conceição, atuando também como médico nefrologista do Instituto da Criança com Diabetes.

Mergulhador desde 1984 e membro associado do Dive Alert Network (DAN) desde 1997. Ele também é instrutor de mergulho pela Association of Diving School, International (ADS, International).

Realiza avaliação médica para a prática do mergulho autônomo amador em várias escolas de mergulho desde 1987.

É médico hiperbarista formado pela UFSP e pelo Centro de Instrução e Adestratamento Almirante Átilla Monteiro Aché (CIAMA).

Também é membro da Sociedade Gaúcha de Nefrologia, das Sociedades Brasileiras de Nefrologia e de Medicina Hiperbárica, da South Pacific Underwater Medicine Society (SPUMS) e da European Dialysis and Transplant Association (EDTA).