Doença Descompressiva: Informações úteis para uma atitude melhor ao mergulhar

Muito frequentemente podemos observar acaloradas discussões relacionadas à escolha e ao uso das tabelas de mergulho entre mergulhadores recreacionais. Geralmente podemos constatar que todos aqueles que discutem, estão bem informados, no entanto avaliam seu uso com diferentes pontos de vista.

O objetivo, em última análise, do uso da tabela descompressiva é a prevenção da doença descompressiva. Acabamos usando um modelo matemático para tentar evitar um fenômeno biológico. À medida que o modelo matemático é usado e os dados observados confirmam a eficiência desse modelo, ele se consagra. No entanto, o sucesso do uso em situações de limite pode acarretar uma valorização mitológica da tabela. Surge o mito de que algoritmos de descompressão em tabelas ou computadores possam ser perfeitos e evitar a doença descompressiva.

Uma das áreas em que podemos observar que muitos mergulhadores carecem de conhecimento mais aprofundado, é a teoria da descompressão. Muitos mergulhadores acreditam que tabelas de descompressão e computadores se baseiam em dados oriundos de pesquisas bem fundamentadas. A maioria dos mergulhadores acredita que, seguindo as orientações relacionadas à profundidade e ao tempo de mergulho contidas nas tabelas de descompressão, não apresentará doença descompressiva.

Segundo dados norte-americanos, sabe-se que o risco de doença descompressiva, em relação ao mergulho recreacional, é pequeno e está em torno de um ou dois casos por 10.000 mergulhos. Além disso, hoje está bem documentado que mais da metade daqueles que apresentaram doença descompressiva, realizou mergulhos não conflitantes com tabelas ou computadores de mergulho. Um certo número de ocorrência de doença descompressiva parece inevitável, mesmo utilizando tabelas com tempos de fundo curtos que não requeiram paradas descompressivas. Comparativamente à antiga, porém consagrada, tabela da Marinha Norte-Americana, algumas tabelas utilizadas por muitas certificadoras são bastante conservadoras. Isso tudo torna a ocorrência de doença descompressiva mais uma questão de oportunidade do que de ciência.

O perfil do mergulho recreacional e problemas atuais relacionados à incidência da Doença Descompressiva

Todos nós sabemos que a parte menos estimulante nos estudos necessários para a formação de mergulhadores é relativa ao aprendizado do uso de tabelas de mergulho. Tanto mais difícil é tentar entender os princípios subjacentes de cada tabela. Muitos mergulhadores acabam optando por comprar um computador de mergulho, ler rapidamente as instruções de uso, sair mergulhando e segui-las cegamente. Certamente essa atitude não diminui a incidência de doença descompressiva. De outro modo, alguns acabam estudando um pouco as tabelas e adquirem um conhecimento parcial.

O mergulho recreacional, na maioria das vezes, caracteriza-se por ser um mergulho curto, profundo, sendo que a maior parte do tempo de fundo ocorre nas profundidades sub-máximas. É o chamado mergulho de perfil quadrado. Esse perfil decorre das características do tipo de operação que é praticado no mergulho autônomo recreacional. Nesse tipo de mergulho, a característica mais importante é a limitação do volume de ar capaz de ser utilizado. Portanto, a princípio, mergulhando com um único cilindro de mergulho com volume interno entre 10 e 12 litros, não esperaríamos entrar em tabela descompressiva, se realizássemos um único mergulho no dia.

Nos primórdios do ensino do mergulho autônomo recreacional, utilizavam-se na íntegra consagradas tabelas de mergulho com suas orientações relacionadas às paradas descompressivas. O modelo mais utilizado era a tabela da Marinha Norte-Americana. No entanto, revendo a história, pelo tipo de mergulho praticado e pelo nível de experiência dos praticantes, ele foi reavaliado e passou-se a usar tabelas que informassem, de maneira clara, os limites de tempo de fundo que não requeressem paradas descompressivas. Parece lógico, pois essa prática prevê, numa situação de emergência, a possibilidade da subida direta à superfície sem acrescentar os riscos de uma doença descompressiva.

À medida que o mergulho se foi popularizando, que os equipamentos se foram tornando mais seguros e que a operação de mergulho foi ficando mais rápida, começou-se a realizar múltiplos mergulhos num mesmo dia. O perfil do mergulho passou a se alterar e começamos a observar mergulhos sucessivos. Com isso, começou-se a utilizar novas tabelas com grupos de mergulho repetitivos que levam em consideração o volume de nitrogênio residual nos vários tecidos do nosso organismo que sobrou do mergulho anterior. Ao desafio da criação dessas tabelas adicionaram-se as exigências das anteriores.

As exigências de mergulhos sem paradas descompressivas e a necessidade de se considerar, entre um mergulho e outro, o volume de nitrogênio residual possibilitaram a geração de novos estudos e uma variedade de algoritmos matemáticos. Parece que aí os problemas se multiplicaram. Soma-se a isso o desejo de cada entidade envolvida na segurança ou mesmo na formação de mergulhadores autônomos de vencer o desafio de investir na criação da sua própria tabela.

Com o passar do tempo, pôde-se observar que, apesar da variedade de procedimentos de descompressão envolvendo tabelas e computadores de mergulho, muitos dos quais com tempos de fundos menores que os da tabela da Marinha Norte-Americana, portanto mais conservadores, a incidência da doença descompressiva se mantinha a mesma. Adicionaram-se, então, aos menores tempos de fundo paradas de 3 a 5 minutos entre 4, 5 e 6 metros e mais recentemente passou-se a especular a hipótese de que as subidas tenham sido feitas muito rapidamente. Emersões rápidas levam à geração de bolhas, que, por sua vez, levam à doença descompressiva.

Problemas relacionados à atual prática do mergulho recreacional

As tabelas e os computadores de descompressão utilizam algoritmos, que são modelos matemáticos cuja hipótese operacional se baseia em vários exponenciais de absorção ou eliminação de gases respirados sob pressão enquanto se mergulha. Esses modelos acabam criando “tecidos matemáticos” que se saturam da mistura gasosa nas condições de profundidade e tempo de fundo que ocorrem no mergulho. A verdade é que ainda não temos o conhecimento completo de como o corpo humano absorve e elimina nitrogênio.

Na prática, observamos, no mundo todo, que, nos cursos de formação de um mergulhador autônomo amador, é ensinado o uso de tabelas sem paradas descompressivas. É uma medida de segurança baseada no bom senso comum à prática do mergulho autônomo recreacional. Além disso, repetimos, é orientado se realizar uma parada de segurança entre 4, 5 e 6 metros de 3 a 5 minutos. Na prática, muitos mergulhadores, depois de formados, acabam subindo a velocidades maiores do que 9 metros por minuto e realizando paradas de, no mínimo, 3 minutos para então emergir. Essa atitude é adotada, pois o mergulhador acaba confiando num plano de mergulho que não requer parada descompressiva. Para uma dessaturação essa prática parece envolver um espaço de tempo muito curto em relação ao tempo total do mergulho, favorecendo a ocorrência de doença descompressiva.

Os problemas dos algoritmos de computadores ou tabelas decorrem do simples uso de um modelo matemático. Nenhum modelo computacional para o mergulho autônomo considera variações relacionadas com a idade, o sexo, a capacidade física do mergulhador, as variáveis de esforço físico durante o mergulho, temperatura da água ou variações de altitude. Por exemplo, o Dr. Edmonds preconiza que para cada década de vida a partir dos trinta anos se devam diminuir 10 % do tempo de fundo. Qual tabela inclui essa orientação ?  Apesar de os computadores considerarem, em seus algoritmos, variáveis numéricas decorrentes da grande variabilidade de práticas de mergulho como mergulhos únicos ou múltiplos, acumulativos ao longo de dias, eles não são completos.

Isso tudo fica mais preocupante, pois o mergulho como atualmente é divulgado parece uma atividade isenta de riscos. Hoje em dia, são muitos os destinos em que se pode mergulhar e o mergulho está cada vez mais associado ao turismo. Geralmente os destinos de mergulho são locais com mais de dois dígitos de visibilidade, o que, por si só, é um convite ao mergulho profundo. É comum ouvirmos de amigos o relato de que foram para tal local e fizeram um batismo de mergulho em que chegaram tranquilamente a vinte ou trinta metros de profundidade. Além disso, existem muitos paraísos para o mergulho onde são ofertados mergulhos ilimitados a partir da praia. Tudo isso se soma no sentido de aumentar a possibilidade de se vir a ter uma doença descompressiva.

O que é Doença Descompessiva ?

A doença descompressiva é uma síndrome clínica cujo conjunto de sinais e sintomas são consequência direta dos efeitos da presença de bolhas de gás nos tecidos e na circulação sanguínea. Ela é uma doença disbárica causada pela liberação de bolhas de gás dissolvidas nos tecidos ou no sangue. Bolhas podem formar-se no corpo do mergulhador, do aviador e dos trabalhadores em ambientes pressurizados. Elas ocorrem quando o indivíduo é exposto a uma redução na pressão ambiente, a chamada descompressão, causando os sinais e sintomas da doença descompressiva. As sequelas desta entidade clínica variam desde morte, dano neurológico permanente até mesmo completa recuperação.

As manifestações da doença descompressiva resultam da presença de bolhas formadas nos tecidos ou na circulação sanguínea como resultado de variações na pressão ambiente. Essas bolhas podem acarretar sintomas decorrentes de lesões diretas numa determinada estrutura afetada, produzidas mecanicamente sobre os tecidos. Lesões indiretas decorrentes do bloqueio da circulação dos vasos sanguíneos também podem ocorrer. Embolia arterial gasosa pode ocorrer quando gás entra na circulação. Usualmente isso ocorre quando há dano descompressivo nos pulmões ou embolia pulmonar. Êmbolos podem chegar até o cérebro e produzir sintomatologia específica.

Mais recentemente o Divers Alert Network tem usado um sistema de definição de doença descompressiva por sintomas. Casos considerados leves (“dor somente”) apresentam sintomas do tipo fadiga, coceira, rash cutâneo, inflamação local, dor muscular ou articular. Os casos graves (“sérios”) se caracterizam por manifestações neurológicas como dor de cabeça, fraqueza muscular, alterações visuais, auditivas, de sensibilidade e motricidade, da memória, da personalidade, disfunção intestinal e da bexiga e queixas cardiopulmonares que podem evoluir à insuficiência respiratória, ao choque e até mesmo à morte. A embolia arterial gasosa acarreta rápido início de sintomas cerebrais geralmente seguidos de alterações da consciência. Usualmente os sintomas da embolia arterial gasosa estão associados a subidas rápidas e se manifestam tão logo ocorra a emersão. No mergulho recreacional, a maior parte dos sintomas é neurológica.

Segundo dados relatados pelo DAN, mais da metade dos mergulhadores que são vítimas de doença descompressiva, apresenta sintomas em até uma hora após o mergulho, 30 por cento apresentam sintomas logo após emergir, 10 por cento apresentam sintomas antes do último mergulho e menos de 10 por cento apresentam sintomas 48 após o último mergulho.

Muitas vezes sinais sutis são difíceis de valorizar, pois não diferem muito de sintomas comuns que todos apresentam habitualmente na vida normal. Não é incomum observar mergulhadores com sintomas leves que continuam mergulhando até surgirem sintomas mais bem definidos e se configurarem situações dramáticas.

Existe a doença descompressiva esperada, que inclui os casos em que há, pelo menos, a violação de uma regra do mergulho, e a inesperada, em que o mergulhador faz tudo certo e mesmo assim apresenta a doença. Mais de 50 por cento dos casos são inesperados e não se identifica qualquer violação de regras do mergulho. Como a desordem não é tão frequente, é comum que muitos não a reconheçam. Os casos de doença esperada são fáceis de reconhecer, pois aquele que desenvolve a doença, sabe que mergulhou fora dos limites não-descompressivos ou subiu muito rapidamente.

A maior consequência relacionada à demora do reconhecimento da doença é um pior resultado da recompressão. A recompressão precoce está associada a melhores resultados em termos de recuperação de funções e cessação dos sintomas. Cabe salientar que a análise dos relatos das várias séries de casos revela que a demora em relatar e tratar novos casos se mantém a mesma, apesar dos esforços de se divulgar informação para o tratamento precoce dessa patologia.

Fatores predisponentes

Alguns fatores fisiológicos e ambientais predispõem a ocorrência ou potencializam a gravidade da doença descompressiva. Eles incluem exercício, preparo físico, temperatura ambiental (água fria, banho quente), idade, obesidade, desidratação, ingestão de álcool, episódio descompressivo prévio, dano tecidual prévio e retenção de gás carbônico. Foi observado que as mulheres, quando expostas à altitude, apresentam uma frequência quatro vezes maior de doença descompressiva que os homens. Cabe salientar que isso não pode ser generalizado para o mergulho ao nível do mar.

Existem também fatores predisponentes relacionados ao mergulho propriamente dito como o perfil do mergulho, subidas rápidas, múltiplas subidas, mergulhos sucessivos, vários dias de mergulho e exposição à altitude.

Têm sido propostos muitos outros fatores agravantes. Muitos deles se relacionam a alterações bioquímicas sanguíneas como alterações dos lipídios (dislipidemias) e o complemento sérico, bem como fatores de ativação do músculo liso. Outros são exógenos como o fumo e a enxaqueca. Todos eles requerem mais investigação antes de serem confirmados.

Tabelas de Mergulho

Todo mergulho com ar requer descompressão. Nos últimos 20 anos, podemos observar uma grande variedade de algoritmos computacionais de programas de descompressão. Inicialmente eles se baseavam no modelo de descompressão proposto por Haldane. Pesquisas inicialmente realizadas na Universidade do Havaí, que incluem outras variáveis relacionadas à interação dos gases com o corpo humano, disponibilizaram novos algoritmos. Em resumo, os cálculos realizados propunham mergulhos com primeiras paradas mais profundas, mas com duração não muito diferente das tabelas convencionais para o mergulho profundo.

Outras mudanças ocorreram desde os experimentos iniciais de Haldane, principalmente relacionadas à velocidade de subida. Haldane usou uma taxa de subida de 9 metros por minuto, que era lenta o suficiente para evitar a formação de bolhas e compatível com o tipo de equipamento usado, que eram os escafandros. Como o mergulho autônomo permite uma liberdade de subida maior, as taxas de velocidade de subida aumentaram. Após um período de tempo considerável durante o qual se preconizava a velocidade de subida de 18 metros/minuto (Marinha Norte-Americana, 1956), ela acabou diminuindo para 12 metros/minuto (Hills, 1966-76), depois indo para 10 metros/minuto (Buhlmann, 1975), finalmente até os 9 metros/minuto, preconizados pela maioria das entidades relacionadas à prática do mergulho recreacional seguro.

As vantagens de diminuir a velocidade de subida vão além da simples oportunidade de eliminação do gás acumulado durante o mergulho. Elas incluem a diminuição da produção de êmbolos gasosos venosos, menos obstrução do filtro pulmonar e menos chance de barotrauma pulmonar.

São muitos os problemas existentes no desenvolvimento de um modelo matemático ideal para prevenir a doença descompressiva. As dificuldades não recaem somente sobre a escolha de beneficiar os tecidos lentos ou rápidos e a sua correlação com mergulhos profundos e rápidos ou demorados. As dificuldades se concentram no fato de não existir um conhecimento claro que defina a escolha a ser seguida, ou seja, por se seguirem argumentos ainda não bem esclarecidos relacionados à difusão ou à perfusão de gás nos vários tecidos. Em geral, o que podemos observar é que as tabelas atuais são mais efetivas em reduzir a doença descompressiva em tecidos de meios-tempos mais lentos do que nos rápidos como o sistema nervoso central.

Tabela descompressiva do Royal Naval Physiological Laboratory / British Sub-Acqua Club

Inicialmente esta tabela utilizava o modelo de descompressão de um único tecido. Usava conceitos diametralmente opostos ao de Haldane, que são os seguintes: somente um tecido estaria envolvido na gênese da doença descompressiva tipo I; a taxa de absorção de gás é limitada pela perfusão; a taxa de absorção é maior do que a de eliminação, pois bolas silenciosas se formam no tecido e interferem com a eliminação máxima do gás em qualquer mergulho; um volume crítico de gás pode ser tolerado sem sintomas e a difusão de gás é análoga à situação do tecido afetado adjacente ao fluxo arterial.

Ela acabava resultando em descompressões longas e primeiras paradas profundas. Era comparável à tabela da Marinha Norte-Americana em termos de segurança, pelo menos no que se refere às profundidades de limite do mergulho recreacional. Como existem vários mecanismos envolvidos nos vários tipos de doença descompressiva, a exclusão de um tecido lento não garante proteção para outros, como é o caso das manifestações neurológicas da doença. Isso era mais provável de ocorrer, se estas tabelas fossem utilizadas a grandes profundidades.

A tabela básica sofreu várias modificações (1968 e 1972), ora ficando muito conservadora, ora muito liberal. Em 1988, ela foi novamente modificada para calcular mergulhos repetitivos e o conceito de “linha limitante” foi abandonado. Portanto, ela acabou apresentando-se mais conservadora em termos de limites sem paradas descompressivas, limitando a 6 metros a profundidade segura sem descompressão (comparada com os 9 anteriores). Atualmente ela presume que a taxa de eliminação de gás seja menor em termos de mergulho repetitivo, sendo que cada mergulho repetitivo requer uma descompressão mais conservadora que a anterior.

Ela se apresenta como um conjunto de 7 tabelas. A primeira é usada no primeiro mergulho e as outras são determinadas em função do nitrogênio presumidamente acumulado durante esse mergulho e que vai ser levado durante o intervalo de superfície ao próximo mergulho. Elas são comparáveis à atual tabela Buhlmann e do Defence and Civil Institute Of Environmental Medicine (DCIEM) do Canadá para mergulho não-descompressivo. Para mergulhos que requerem paradas descompressivas, elas são geralmente, mas nem sempre, mais conservadoras que a da Marinha Norte-Americana, porém geralmente menos conservadoras que a Buhlmann ou DCIEM.

Tabelas DCIEM

As tabelas do Defence and Civil Institute of Environmental Medicine (DCIEM) usam um modelo diferente baseado na idéia de compartimentos organizados em série e não em paralelo como o da Marinha Norte-Americana. Os tempos de mergulho não-descompressivos e a maioria dos mergulhos repetitivos são mais conservadores do que os da tabela da Marinha Norte-Americana. É uma tabela baseada num modelo teórico que foi modificado após muitos estudos experimentais humanos monitorados por Doppler. Esses testes foram realizados em condições adversas como em água fria e com esforço intenso.

Cabe salientar que o DCIEM é um dos maiores estabelecimentos de pesquisa do Canadá cujo propósito é garantir a segurança no mergulho. Para tanto a pesquisa relacionada à confecção das tabelas DCIEM envolveu desde a revisão de todo o conhecimento adquirido dos efeitos da pressão sobre a fisiologia humana até a construção de laboratórios próprios para validar hipóteses operacionais. O trabalho do DCIEM culminou com o reconhecimento internacional da qualidade das suas pesquisas nas áreas aeroespacial e do mergulho. Atualmente estas tabelas são utilizadas no ensino do mergulho recreacional pela Professional Diving Instructors Corporation (PDIC), National Association of Scuba Diving Schools (NASDS), National Association of Underwater Instructors (NAUI) e United States Underwater Federation (UFSF, equivalente à CBPDS).

Tabelas Buhlmann

A tabela idealizada pelo cientista Buhlmann utiliza um modelo com compartimentos de 16 tecidos com meios-tempos que variam de 4 a 635 minutos. Ela reduz a taxa de subida para 10 metros por minuto e a duração das paradas profundas permitidas excede a encontrada na tabela da Marinha Norte-Americana. Todo mergulho não-descompressivo requer uma parada de 1 minuto aos três metros. Nela também é considerado que os mergulhos iniciais curtos minimizam a formação de bolhas no primeiro mergulho e que melhora a eliminação de gás na subida, o que permite maiores tempos para os mergulhos sucessivos. Foi a tabela mais cuidadosamente testada em altitude.

Tabelas PADI

O “Planejador de Mergulho Recreacional PADI” inclui um sistema repetitivo baseado em meios-tempos de compartimentos teciduais de 40 e 60 minutos em vez de 120 da tabela da Marinha Norte-Americana. O resultado final é que essa definição operacional permite mergulhos repetitivos mais longos após intervalos de superfície mais curtos. Na literatura é comentado que uma quantidade pequena de testes, que foram seletivos e que, em termos de delineamento de pesquisa, foram considerados restritos, com Doppler foi realizada para validá-la.

Tabelas BASSET

Com o propósito de planejar vôos após o mergulho, o Dr. Bruce Basset foi contratado pela Força Aérea Norte-Americana. Com a informação de que, quando usada no limite, a tabela da Marinha Norte-Americana tinha uma incidência de 6% de doença descompressiva e bolhas eram detectadas em 30% dos mergulhos observados, ele reduziu os limites não-descompressivos dessa mesma tabela. Ele reduziu a supersaturação permitida em vários meios-tempos teciduais. Este pesquisador recomendou para mergulhos curtos não-descompressivos uma velocidade de subida de 10 metros por minuto, com uma parada de segurança de 3 a 5 minutos entre 3 e 5 metros, para todos mergulhos mais profundos do que 9 metros. Além disso, ele preconizou a utilização do tempo total submerso, mais do que o tempo na profundidade máxima, para calcular o grupo repetitivo após o mergulho.

Mergulho Multinível

O mergulho multinível tem sua justificativa lógica baseada no fato de saber que a maioria dos mergulhadores não passa todo o tempo à profundidade máxima. O mergulho multinível considera as diferenças nos vários seguimentos do mergulho, calculando um perfil revisado da quantidade teórica de nitrogênio absorvida a cada profundidade. Para se realizar um mergulho em níveis diferentes de profundidade de forma segura é necessário que a parte mais profunda do mergulho seja realizada em primeiro lugar. Atualmente a análise dos dados estatísticos permite concluir que o perfil de mergulho quadrado possibilita uma ocorrência maior de doença descompressiva quando comparado ao mergulho multinível, desde que iniciado na parte mais funda, seguindo para o raso. Essa conclusão talvez tenha sido tirada da constatação de que, na prática, no mergulho multinível realizam-se mergulhos, com menor tempo no fundo, na profundidade máxima e de que se adiciona uma velocidade de subida mais lenta.

O mergulho multi-nível levado no sentido contrário é mais perigoso, pois qualquer bolha formada irá expandir-se mais rapidamente quando o mergulhador retornar à superfície como resultado de um maior gradiente de pressão entre os tecidos e as bolhas. Cabe salientar que mergulhos sucessivos combinados com mergulho multinível são muito complicados no ponto de vista matemático.

Os computadores de mergulho tornaram possível o mergulho multinível, pois apresentam capacidade de calcular os meios-tempos relacionados à absorção e liberação do nitrogênio baseados na profundidade e tempo em cada segmento do mergulho. Segundo o instrutor Maurício Henriques, os computadores acabam tornando-se tabelas dinâmicas.

Computadores para descompressão

Os computadores de mergulho são instrumentos que estão sendo amplamente utilizados desde a década de sessenta do século passado. Nenhum deles foi aprovado por organizações oficiais representativas dos países que apresentam legislação relacionada à prática segura do mergulho autônomo recreacional.

Os computadores de mergulho são dispositivos eletrônicos que utilizam teorias de descompressão nas quais as diferentes tabelas são originariamente baseadas e as integram com a teoria do mergulho multinível. Geralmente usam a tabela da Marinha Norte-Americana ou a Buhlmann. Os modelos computacionais na forma em que foram idealizados acabam permitindo muito mais exposição sob a água com menos descompressão. Tentando reduzir o inevitável perigo de doença descompressiva, muitos modelos incluíram limites não-descompressivos menores, assim como menores taxas de velocidade de subida. Todavia os mergulhos permitidos por eles foram avaliados como perigosos, tendo sido corroborados por observações clínicas. Em 1994, Acott relatou, no South Pacific Underwater Medicine Society Journal, uma taxa maior de doença descompressiva em usuários de computador quando comparados com mergulhadores que usaram tabelas, principalmente em mergulhos de 30 metros ou mais.

Os computadores comunicam aos mergulhadores o tempo de mergulho e o tempo que falta para chegar ao final do limite não-descompressivo. Eles também registram, de maneira acurada, a profundidade e a duração total do mergulho. Além disso, eles têm monitores de velocidade de subida e um alarme auditivo dispara quando essa taxa excede o limite. Alguns também mostram, através da pressão de ar do cilindro de mergulho, a quantidade de ar disponível para o mergulho e também o tempo remanescente de mergulho baseado no consumo prévio e profundidade de então.

Apesar de todos esses dispositivos, eles não são à prova de falha. O mergulhador deve ter a consciência de que está sendo assistido pelo computador e de que quem governa o mergulho, é ele próprio e não é proibido o uso redundante das tabelas de mergulho. Estas, na minha opinião, devem estar sempre no bolso do colete equilibrador. É difícil conceder plena confiança a um equipamento que utiliza um modelo matemático, enquanto a doença descompressiva é um fenômeno biológico, mesmo sabendo que é uma excelente tabela dinâmica de mergulho, com capacidade de manter o mergulhador constantemente informado sobre parâmetros diretos e indiretos relacionados à absorção do nitrogênio e que tem capacidade de informar a necessidade de paradas descompressivas à medida que o mergulho acontece. Não devemos esquecer também que uma parada obrigatória para descompressão tira a possibilidade de emersão direta em caso de emergência.

Novas Propostas

Recentemente, especulações relacionadas à necessidade de se reformularem conceitos referentes à velocidade de subida no final do mergulho têm reanimando e aquecido discussões antigas sobre não só a própria velocidade de subida considerada adequada, mas também sobre o uso das tabelas de mergulho para descompressão. Novas propostas acabam materializando-se no horizonte para prevenir a doença descompressiva.

O Dr. Peter B. Bennett está convencido de que muitos episódios de doença descompressiva observados nos acidentes de mergulho recreacional não decorrem de algoritmos utilizados para calcular o tempo de fundo, mas sim de uma taxa de subida muito rápida. Acreditando nisso, estimulou pesquisas nesta área através do Divers Alert Network (DAN).

Essas hipóteses são fruto da observação de que existe um pequeno, porém bem definido número de casos de manifestações neurológicas da doença descompressiva relacionadas a subidas rápidas. A análise superficial dos argumentos relacionados à necessidade da diminuição da velocidade de subida também gera alguma confusão em relação aos critérios matemáticos utilizados nas tabelas de mergulho. A taxa de subida de 18 metros por minuto é o resultado de uma decisão arbitrária da Marinha Norte-Americana e não tem qualquer fundamento baseado na cinética dos gases.

A tudo isso é acrescido o fato de se observar que, apesar de se preconizar uma grande variedade de procedimentos derivados de algoritmos de tabelas e de computadores, que até mesmo encurtam os tempos de fundo indicados pela tabela da Marinha Norte-Americana, a incidência de doença descompressiva e a ocorrência das formas mais graves, ou seja, do tipo II ou neurológica, continuam as mesmas.

Hoje podemos observar um volume de pesquisas nesta área bem menor que o de 20 anos atrás. Há a sensação de que, desde que a Marinha Norte-Americana (US Navy) e a National Oceanic and Atmospheric Administration (NOAA) deixaram de investir em pesquisa nesta área e ao mesmo tempo em que a prática do mergulho autônomo recreacional aumentou seu volume com a respectiva elevação da casuística de acidentes de mergulho, muitas dúvidas novas surgiram com referência aos fatores predisponentes relacionados com o mergulho propriamente dito que ficaram sem respostas. Parece que as dúvidas relacionadas à doença descompressiva e os algoritmos utilizados em tabelas ou computadores de mergulho encabeçam a lista. Acrescenta-se a isso o fato de que a concepção e validação de novas tabelas requerem tempo e volumosos investimentos.

Variabilidade Tecidual relacionada ao metabolismo do nitrogênio

A maior incidência da doença descompressiva relatada é do tipo II, com manifestações decorrentes de dano da medula chegando a 65% dos casos relatados. A medula é considerada um compartimento tecidual rápido em termos de absorção de nitrogênio com meio-tempo de saturação de 12,5 minutos. Isso significa dizer que ela estará totalmente saturada de gás em somente trinta minutos. Nos algoritmos dos modelos atuais de computador, foi arbitrado que os tecidos críticos para mergulhos curtos e profundos são aqueles chamados de rápidos em termos de absorção de gás, ou seja, aqueles que têm meios-tempos de 5, 10 e 20 minutos em detrimento dos considerados lentos, com meios-tempos de 40, 80 e 120 minutos. Cabe salientar que no passado os chamados tecidos lentos eram os considerados críticos em termos de descompressão segura. Hoje, cada vez mais dados apontam para os chamados tecidos rápidos e não os lentos como os tecidos críticos para o desenvolvimento da doença descompressiva no mergulho recreacional multinível sucessivo.

Por exemplo, num mergulho de 30 metros de profundidade por 25 minutos, a medula estará praticamente toda saturada e requererá um tempo significativo para eliminar o excesso de gás. Neste tipo sem parada descompressiva nos 6 metros, o mergulhador, subindo a 18 metros por minuto, poderá emergir em 1,6 minuto. Isso é muito pouco tempo para eliminação de gás. Se acrescentarmos uma parada de 5 minutos aos seis metros, ainda será pouco o tempo de eliminação. Subindo a 9 metros por minuto, parando por 5 minutos aos 6 metros para realizar descompressão, o tempo de eliminação de gás será maior, passando para 8,3 minutos. Isso demonstra que paradas têm mais valor para eliminar o gás acumulado do que simplesmente a diminuição da velocidade de subida. As paradas ajudam a eliminar a quantidade total de gás acumulado de maneira bem eficiente. Isso é uma abordagem típica como a proposta por Haldane. No entanto, algo mais deve ser lembrado. Veremos a seguir.

Relembrando um pouco de história para aquecer a discussão

Anteriormente foi citado John Scott Haldane como o pai das tabelas de descompressão. Em 1904, esse fisiologista, contratado pela Marinha Britânica, formulou e comprovou experimentalmente a hipótese de que os mergulhadores poderiam subir rapidamente a uma profundidade cuja pressão ambiente equivalesse à metade da pressão absoluta do seu maior mergulho sem apresentar doença descompressiva. Essa taxa de descompressão de 2:1 poderia ser novamente aplicada após um período de eliminação do gás dissolvido. Esses ciclos repetir-se-iam até chegar à superfície.

Na mesma época, Leonard Hill, contratado pela companhia de mergulho Siebe Gorman, defendia a idéia de que a doença descompressiva poderia ser evitada, se, no procedimento de emersão, o mergulhador realizasse uma subida linear num sino de mergulho. Hill tentou comprovar sua tese num experimento, utilizando cabras. Após a perda de vários animais, ficou demonstrado que sua hipótese não funcionava. As Marinhas Britânica e Norte-Americana acabaram usando a teoria de Haldane por mais de 50 anos para formular suas tabelas.

Revisando a história, poderemos encontrar alguns paralelos em relação ao que fazemos atualmente. Haldane era um fisiologista britânico contratado pela Real Marinha Britânica e pai das tabelas das Marinhas Britânica e Norte-Americana. No entanto, a Marinha Norte-Americana percebeu que taxas maiores, tanto quanto 4:1, eram possíveis nos tecidos rápidos de 5 e 10 minutos em vez dos tradicionais 2:1. Hoje isso parece menos real para o atual tipo de mergulho recreacional, que é curto, profundo, do tipo “quadrado” e sucessivo, que se pratica.

O nome de Haldane ficou historicamente vinculado à tabela norte-americana, todavia ela sofreu modificações a partir de dados observados, passando a não seguir à risca os preceitos postulados pelo fisiologista. Haldane sabia que um mergulhador tinha tempo suficiente para eliminar algum excesso de gás após o mergulho. No entanto, ele acreditava que a maneira mais eficiente de eliminar o gás absorvido durante o mergulho era realizando paradas descompressivas. Hoje os experimentos com medidas através do uso do Doppler evidenciam que a maior taxa de formação de bolhas ocorre numa taxa de subida de 3 metros por minuto sem paradas, confirmando, com outro modelo experimental, que a hipótese de Hill não é válida.

Se refletirmos sobre como é praticado o mergulho recreacional atualmente, veremos que a tendência, na maior parte de destinos de mergulho espalhados pelo mundo todo, é realizar mergulhos de mais de 30 metros por, pelo menos, 20 minutos e depois subir a nove metros por minuto, realizando uma parada de 3 minutos entre 3 e 6 metros. Aí surge a questão: Por que, fazendo um mergulho semelhante ao proposto por Hill, não sofremos doença descompressiva ? Como foi falado anteriormente, a Marinha Norte-Americana percebeu que taxas tão grandes como 4:1 são possíveis nos tecidos rápidos. Hoje sabemos que as paradas devem ser longas o suficiente para permitir que a medula deixe de ficar saturada. Existe também a idéia de que o meio-tempo de saturação completa da medula de 12,5 minutos seja provavelmente em torno de 18 minutos.

O Dive Alert Network (DAN), com o objetivo de tornar o mergulho mais seguro, está estudando várias taxas de subida e a realização de mais paradas, incluindo uma parada aos 15 metros. Vários delineamentos de pesquisa, incluindo estudos comparativos com velocidades de subida tão lentas quanto um metro a cada três minutos e várias modalidades de paradas de cinco minutos nos 14,5 e 5,5 metros, estão sendo utilizados. Nos achados preliminares desses estudos, parece claro que, independentemente da velocidade de subida, por mais lenta que ela seja, quando uma parada profunda é introduzida por volta dos 15 metros, o escore de identificação de bolhas por Doppler cai para valores muito baixos. Mais uma vez parece que a abordagem proposta por Haldane parece mais favorável no sentido da profilaxia da doença descompressiva.

Considerações relacionadas à diferentes tipos de mergulho

Podemos observar que existe uma idéia equivocada de que algoritmos de descompressão em tabelas ou computadores de mergulho previnem, de maneira absoluta, a ocorrência de doença descompressiva. Outro conceito errôneo é que, se doença descompressiva ocorrer, o tratamento através da recompressão numa câmara hiperbárica acarretará recuperação completa. O que há, é um sentimento forte de que o mergulho sempre é seguro e de que a cura poderá ser completa. Felizmente esse pensamento não é unânime e é com muito prazer que vemos mergulhadores novos analisando as várias tabelas de mergulho e questionando o seu uso. Quando falamos em uso, queremos referir-nos à escolha da conveniência de acordo com o mergulho proposto em relação ao tempo de fundo, à necessidade ou não de realizar paradas descompressivas, à realização de paradas quando elas se fizerem necessárias e aos intervalos de superfície, bem como ao perfil dos próximos mergulhos.

Por incrível que pareça, quando passamos a falar em Mergulho Técnico, a conversa é outra. O mergulho técnico apresenta características completamente diferentes. Por ser uma proposta diferente do recreacional básico, o uso das tabelas é feito de maneira mais elaborada, pois se tenta diminuir, ao máximo, os riscos, além do próprio risco do mergulho proposto, decorrentes de outros fatores que não a doença descompressiva, o que acaba tornando-o mais seguro. É considerada uma prática mais do que avançada de mergulho autônomo recreacional. Geralmente são mergulhos longos, realizados em maiores profundidades, em variadas altitudes em relação ao nível do mar, com utilização de um grande volume das mais variadas misturas gasosas, que são escolhidas em função do objetivo do mergulho.

O mergulho técnico é completamente diferente do recreacional básico. Toda a discussão anterior se refere ao mergulho recreacional na realidade em que ele é praticado nos dias de hoje. Cabe salientar aqui que, na análise dos acidentes do mergulho, podemos observar um grupo de acidentados que estavam realizando mergulhos com característica do técnico, porém sem formação para tal. Já na análise da frequência dos acidentes no mergulho do tipo técnico, podemos observar uma diferença significativa em relação ao recreacional básico. Para menos.

São mergulhos meticulosamente planejados e realizados, seguindo rigorosamente o planejado. Comumente não é realizado mais do que um mergulho no dia. Neles são utilizados os mais diversos equipamentos de segurança e é preconizada a sua redundância. Os equipamentos apresentam alta performance, grande confiabilidade, são de manutenção simplificada, cuja configuração é limpa, que oferece acesso rápido, sem pontos de enrosco, oferecendo um mínimo de arrasto. Eles também envolvem locais com as mais variadas condições ambientais. Portanto, no sentido de evitar a doença descompressiva, são utilizadas, no planejamento do mergulho, tabelas de mergulho específicas ao tipo de mergulho proposto. Mesmo assim, cabe salientar que os riscos de desenvolver doença descompressiva existem. A diferença é uma questão de atitude.

Pelas suas características de tempo de fundo e profundidade máxima programada, este mergulho não permite emersão sem parada descompressiva. As atitudes relacionadas à prevenção da doença descompressiva são o seguimento de um plano de mergulho. Pelas grandes diferenças deste tipo de mergulho, fica evidente que não podemos comparar as preferências de um mergulhador técnico com as de um recreacional básico. O mergulhador técnico, até por já ter sido um recreacional, adquiriu confiança através do seu treinamento, apresenta um senso de responsabilidade considerável, é perceptivo e possui uma motivação para transpor obstáculos. Na sua formação, há uma conscientização de que, apesar de mergulhar em dupla e poder contar com o colega, ele se comporta como um mergulhador solo. A atitude e o investimento em treinamento e experiência no mergulho técnico geram o diferencial necessário para deixá-lo com uma maior possibilidade de haver menos acidentes.

Quando um mergulhador recreacional, portanto não técnico, começa a se aventurar em discussões relacionadas à escolha de tabelas conforme as conveniências dos mergulhos que fará ao longo do dia, tentando aproveitar as melhores propostas, está na hora de ele reconsiderar o seu jeito de mergulhar e investir numa formação técnica, mudando a sua prática de mergulho e passando a investir na formação de um mergulhador técnico. Esse comportamento é comumente observado naqueles mergulhadores que passam a utilizar conjuntos de armazenamento de ar maiores, geralmente dois cilindros, ou mesmo naqueles que realizam múltiplos mergulhos sucessivos num mesmo dia. Enquanto, no mergulho recreacional limitado pelo uso de um único cilindro como reservatório de ar comprimido, existe um pouco de espaço para o inesperado, no técnico não. Por isso é técnico.

Conclusão

Após o que foi exposto, podemos concluir que, em primeiro lugar, não nos é permitido deixar de planejar um mergulho e realizar o planejado sem consultar uma tabela de descompressão. Além disso, também é fácil concluir que há a necessidade de conhecer a tabela que utilizamos, seus princípios e suas limitações. O mesmo é válido para os computadores de mergulho. E, para finalizar, queremos salientar as palavras do Dr. Robyn Walker: “Qualquer tabela de descompressão ou computador de mergulho que permitem menos tempo para descompressão, vão causar uma maior necessidade de câmaras de recompressão”. Em relação aos mergulhos sucessivos combinados com o mergulho multinível, cabe concluir que computadores de mergulho somente fornecem resposta para modelos hipotéticos de compartimentos de tecidos e não para o mergulhador com sua individualidade e respectiva biologia.

Fontes

Bennett P.B.. Outting On The Brakes. Extra Safety Stops and Slower Ascent Rates May Help Reduce Decompression Injuries. Alert Diver. 2001; March: 1.

Bennett P.B.. Decompression Illness. Know Your Signs and Symptoms. Alert Diver. 2001; November/December: 1, 7.

Bennett P.B.. What happened to Haldane? Here’s An Interesting Turnabout in the Application of Ascent Research. Alert Diver. 2002; July: 1, 5.

Bennett P.B.. Haldane Revisited. Dr. Bennett Discusses Recent Research on the Hill/Haldane Ascent Controversy. Alert Diver. 2002; August: 1, 5.

Dib, R.. Afinal, o que é o mergulho técnico. Decostop. 2004, fevereiro, março, abril: I, 3: 15-17.

Hamilton, R.W. and Thalmann, E. D.. Decompression Practice. In: Bennett P.B., Elliot D.. The Physiology and Medicine of Diving, 5th Edition, Philadelphia, WB Saunders Company ltd, 2003; 10.2:455-500.

Henriques, M..Tabelas DCIEM e Mergulhos multinível. In: Henriques, M.. Curso de Especialidade. Mergulhos Multi-nível e Computadores de Mergulho. 4ª Edição, PDIC Brasil, 1995, 4:1-7.

Henriques, M.. Mergulhos multinível Assistidos por Computador. In: Henriques, M.. Curso de Especialidade. Mergulhos Multinível e Computadores de Mergulho. 4ª Edição, PDIC Brasil, 1995, 5:1-2.

James, T., Francis, R. and Mitchell, J. S.. Pathophysiology of Decompression Sickness. In: Bennett P.B., Elliot D.. The Physiology and Medicine of Diving, 5th Edition, Philadelphia, WB Saunders Company ltd, 2003; 10.4:530-556.

Tikuisis, P. and Gerth, W. A.. Decompression theory. In: Bennett P.B., Elliot D.. The Physiology and Medicine of Diving, 5th Edition, Philadelphia, WB Saunders Company ltd, 2003; 10.1:419-454.

Walker, R. Decompression Sickness: History and Physiology. In: Edmonds, C., Lowry, C., Pennefather, J., Walker, R. Diving and Subaquatic Medicine, 4th Edition, London, Arnold, 2002; 10: 111-130.

Walker, R. Decompression Sickness: Pathophysiology. In: Edmonds, C., Lowry, C., Pennefather, J., Walker, R. Diving and Subaquatic Medicine, 4th Edition, London, Arnold, 2002; 11: 131-136.

Walker, R. Decompression Sickness: Clinical. In: Edmonds, C., Lowry, C., Pennefather, J., Walker, R. Diving and Subaquatic Medicine, 4th Edition, London, Arnold, 2002; 12: 137-150.

Renúncia

Nenhuma representação neste texto é feita no sentido de oferecer um diagnóstico, tratamento ou cura para qualquer condição ou doença relatada. O caráter do texto é somente informativo e deve ser usado em conjunto com o aconselhamento específico do médico de medicina do mergulho. O autor não é responsável por qualquer consequência concebível relacionada à leitura deste texto.

Augusto Marques
Augusto Marques Ramos é formado pela UFRGS, Mestre em Medicina pela mesma Universidade e Preceptor do Programa de Residência Médica do Hospital Nossa Senhora da Conceição, atuando também como médico nefrologista do Instituto da Criança com Diabetes. Mergulhador desde 1984 e membro associado do Dive Alert Network (DAN) desde 1997. Ele também é instrutor de mergulho pela Association of Diving School, International (ADS, International). Realiza avaliação médica para a prática do mergulho autônomo amador em várias escolas de mergulho desde 1987. É médico hiperbarista formado pela UFSP e pelo Centro de Instrução e Adestratamento Almirante Átilla Monteiro Aché (CIAMA). Também é membro da Sociedade Gaúcha de Nefrologia, das Sociedades Brasileiras de Nefrologia e de Medicina Hiperbárica, da South Pacific Underwater Medicine Society (SPUMS) e da European Dialysis and Transplant Association (EDTA).