Medicações e Mergulho

Medicamentos são usados para várias finalidades. Todos são capazes de produzir efeitos adversos ou colaterais tanto em cima como embaixo d’água. A maioria deles é prescrita por médicos, entretanto uma parcela considerável é por automedicação. Alguns medicamentos não são seguros quando associados ao mergulho. Outros podem parecer importantes ao mergulho, pois o tornam mais fácil. É o caso daqueles que melhoram a equalização das orelhas e dos de ação contra o enjôo. Entretanto, nenhum está isento de produzir complicações ao mergulhador enquanto estiver mergulhando.

Quando se constata que um mergulhador usa medicações, é necessário preocupar-se mais com o motivo do uso do que com a relação da droga com o mergulho. A natureza da doença que está sendo tratada, e sua relação com o mergulho são mais importantes.

Algumas medicações podem ser usadas no tratamento de certas doenças e se pode mergulhar ao utilizá-las. Outras não. É o caso, por exemplo, do uso de diuréticos. Os diuréticos podem ser usados tanto para o tratamento de uma hipertensão leve como para o tratamento de uma insuficiência cardíaca. No caso da hipertensão leve, poder-se-á mergulhar com segurança. Já no caso da insuficiência cardíaca, a insuficiência cardíaca ,não a medicação, é que poderá contra-indicar o mergulho. Dessa forma, a discussão sobre o uso de medicações e mergulho deve ser feita antes, bem antes de mergulhar. Preferencialmente no consultório médico.

No caso do uso de medicações para a prevenção do enjôo e do barotrauma sinusal e das orelhas, o que mais importa são os efeitos adversos das substâncias utilizadas e a interação com o mergulho, como será visto mais adiante.

O que se sabe é que a alteração de aumento da pressão ambiental não produz alterações na maioria das ações das drogas ou dos seus efeitos. Existe pouca evidência de que a maioria das medicações de uso comum interfira no mergulho. Poucas pesquisas foram conduzidas sobre os efeitos das medicações em ambientes com aumento da pressão. O mais importante é a interação das drogas com o mergulho e as alterações que os dois acarretam na fisiologia dos vários sistemas.

Quando se mergulha, se é submetido a um aumento da pressão ambiente e se pode passar a sofrer os efeitos de certas substâncias. Os gases que se respiram durante o mergulho, produzem alterações bioquímicas e fisiológicas e, portanto, são considerados como tendo efeitos farmacológicos. Quando se fala de medicações e mergulho, na verdade, se está falando de interações farmacológicas entre as ações das medicações e as decorrentes do aumento da pressão parcial dos gases.

Sabe-se que medicações são substâncias químicas que exercem vários efeitos sobre órgãos e sistemas através das suas ações terapêuticas. Todas têm efeitos adversos, até mesmo indesejáveis, que variam de indivíduo para indivíduo ou conforme o ambiente. Além disso, elas podem ter, algumas vezes, ações imprevisíveis. No mergulho, o mais importante é o seu efeito sobre o sistema nervoso e cárdio-respiratório. Os efeitos de maior interesse são os neurocomportamentais, aqueles sobre o ritmo e desempenho cardíaco e aqueles que potencializam a toxicidade do oxigênio e outros gases. Na tabela em anexo, são listadas várias categorias de medicações, com exemplo de drogas, uso habitual e efeitos em relação ao mergulho. Para finalizar, é importante lembrar que os efeitos adversos de algumas drogas podem ser semelhantes aos da doença descompressiva.

 Mergulho, medicações e sistema nervoso

O mergulho apresenta características próprias que interferem na percepção. É o caso da redução do campo de visão, da dificuldade de localização de sons e da diminuição da percepção do efeito da gravidade. Além disso, durante o mergulho, a natação embaixo da água e sua relação com referenciais espaciais podem produzir vertigem e desorientação espacial. Problemas desencadeados pelo mergulho na percepção potencializam e modulam os efeitos adversos sobre o sistema nervoso central de certas medicações. A ação de certas medicações sobre o sistema nervoso pode ser influenciada por essas condições do mergulho.

Drogas com efeitos sobre o sistema nervoso central podem prejudicar a atenção e o julgamento, assim como provocar alterações da consciência. Essas drogas potencializam a narcose pela sinergia de efeitos sedativos. Inconsciência ou prejuízo nas funções mentais pode ocorrer naqueles mergulhadores que estão usando drogas que provocam depressão do sistema nervoso central ou que, além disso, para agravar, apresentam narcose ou retenção de dióxido de carbono durante o mergulho.

Algumas drogas foram estudadas quanto a seus efeitos sobre funções de aprendizado em indivíduos submetidos a pressões que variavam de 1,8 a 5,4 atmosferas absolutas de pressão. As de maior interesse foram aquelas usadas para o tratamento do enjôo e da congestão das vias aéreas. Pode-se dizer que a difenidramina foi a droga que acarretou pior desempenho de aprendizado. Cafeína e dimenidrato variaram quanto à presença desses efeitos. Em relação a essas duas drogas, pôde-se observar que os indivíduos apresentaram suscetibilidade individual. Foi observado também que o álcool apresenta um efeito sinérgico em relação à pressão ambiente no mergulho, dificultando o processamento de informação visual.

Medicamentos específicos, de uso psiquiátrico e neurológico, são os que mais efeitos têm sobre o sistema nervoso central, podendo produzir desde sedação até mesmo agitação. Se o mergulhador apresenta, por exemplo, problemas de ansiedade que requer o uso de medicação, mergulhar não é a atitude mais adequada. Por outro lado, não se pode generalizar. Alguns ansiolíticos são utilizados para o tratamento de crises temporárias. Nessas situações, evita-se mergulhar até que o problema emocional se resolva e o uso da medicação seja interrompido.

O mesmo pode ser colocado para antidepressivos usados no tratamento das desordens do humor, depressão, desordem obsessivo-compulsiva e ataque de pânico. O problema não se restringe aos efeitos adversos dos antidepressivos que podem produzir sonolência ou agitação. Mais importantes são as consequências propriamente relacionadas às desordens do humor sobre a segurança do mergulhador e operação de mergulho do que os efeitos adversos das medicações.

 Mergulho, medicações e sistema cardiovascular

Imersão e pressão provocam alterações fisiológicas cardiovasculares, alterando a distribuição do volume sanguíneo circulante e do débito cardíaco. Imersão também altera o ritmo, o volume e as pressões de enchimento, sobrecarregando o trabalho cardíaco. Medicações que têm ações sobre o ritmo e desempenho cardíaco, não são recomendadas para o uso em situações de exercício e imersão pelo risco de produzirem arritmias, insuficiência cardíaca e mesmo isquemia miocárdica.

Em relação aos anti-hipertensivos, devem-se evitar drogas que tenham efeito sobre a pressão ortostática. Esse efeito torna-se importante e provoca sintomas principalmente quando o mergulhador sai de dentro d’água, podendo desencadear tontura, síncope e mesmo parada cardíaca no caso de imersões prolongadas.

Cabe ainda salientar que anticoagulantes são usados durante o tratamento de arritmias cardíacas, pós-operatórios de cirurgias cardíacas valvulares, cirurgias vasculares e em tromboflebites. Mais uma vez, é mais importante a avaliação criteriosa da doença que indica o uso da medicação e sua relação com o mergulho do que a própria medicação. O mergulhador que usa anticoagulantes, deve ser alertado para o fato de que essas medicações potencializam as complicações relacionadas aos barotraumas.

Mergulho, medicações e sistema respiratório

A função pulmonar durante o mergulho é afetada por vários motivos. A redistribuição do volume sanguíneo para o sistema venoso intratorácico e problemas no desempenho cardíaco podem interferir diretamente no transporte dos gases no pulmão. Teoricamente, medicações que deprimem o sistema nervoso central, podem levar a uma diminuição da frequência ventilatória, potencializando a narcose pelo dióxido de carbono.

Algumas medicações podem aumentar a resistência das vias aéreas de certos indivíduos. É o caso do ácido acetil salicílico. Bronco-espasmo já foi observado em mergulhadores enquanto usavam essa medicação e respiravam ar seco ou se expunham a aerossóis de água salgada.

Mergulho, medicações e problemas das orelhas e das vias aéreas

Muitos mergulhadores usam medicações para poder mergulhar enquanto estão com uma condição médica que temporariamente contra-indique o mergulho. É o caso de infecção respiratória alta que apresenta congestão das vias aéreas que requer o uso de medicações tópicas ou sistêmicas para o seu tratamento. Obstrução nasal noturna não necessariamente necessita do uso de descongestionantes tópicos.

Normalmente, não se faz necessária a utilização de medicações de uso crônico, tópico ou via sistêmica para se compensarem as orelhas durante o mergulho. O mergulhador que necessita de descongestionante para equalizar as orelhas ou seios da face, tem risco aumentado de ter um barotrauma. Isso ocorre mais pela condição que leva à obstrução do que pela própria medicação.

Um cuidado que se deve ter, é que medicações descongestionantes nasais apresentam um rebote de congestão após o efeito da medicação cessar. O rebote da congestão pode ser fator de risco para o desenvolvimento de barotraumas de seios da face. O rebote pode provocar barotrauma no momento da subida, o chamado barotrauma reverso. No caso de se realizarem mergulhos sucessivos, pelo fato de que o rebote ocorrer no intervalo de superfície, pode ocorrer num próximo mergulho.

No caso da prevenção do barotrauma da orelha média e seios da face, muitas vezes não há a necessidade do uso de medicação, mas, sim, de melhorar, treinar ou aprender novas técnicas de equalização.

Crises de espirro matinal têm várias possibilidades diagnósticas e também são uma situação que pode requerer tratamento. Alergia e rinite vasomotora são algumas delas. Atualmente, tratamento adequado compatível com mergulho seguro está disponível. Tratamentos com antialérgicos do tipo anti-histamínicos devem ser evitados pelo risco de sonolência.

Mergulho e medicações anti-enjôo

O mergulhador que enjoa, representa um grupo especial. Muitas vezes, o enjôo pode apresentar efeitos mais desastrosos que o próprio uso de medicações. Um mergulhador que enjoa, pode apresentar, embaixo d’água, desorientação e contração diafragmática, aumentando o risco de barotrauma. Além disso, quando se vomita embaixo d’água, há o risco de aspiração de conteúdo gástrico. Enquanto o mergulhador lida com a ânsia de vomitar, ele pode provocar mudança de profundidade, trancando o ar, acarretando perda de controle de flutuação e suas complicações.

O ideal nessa condição é não medicar, quanto menos se automedicar. A decisão de mergulhar e usar alguma forma de tratamento vai depender do quanto o enjôo prejudica o mergulho e da tolerância e da resposta individual às possibilidades de tratamento. Mergulhar usando medicações anti-enjôo requer planejamento de risco e treinamento específico.

As medicações disponíveis para tratar o enjôo são muitas e a maioria delas apresenta efeitos adversos relacionados à manutenção do estado de vigília e da atenção. Tanto o enjôo quanto o seu tratamento interferem no objetivo básico do mergulho, que é o prazer advindo de uma atividade recreacional.

Mergulho e medicações para problemas osteoartromusculares

Analgésicos e antiinflamatórios são amplamente usados para o tratamento de doenças ósseas, articulares e musculares. A maioria delas não produz um risco aumentado que afete a segurança do mergulho, salvo a predisposição individual a alguns dos seus efeitos adversos.

Entretanto, limitações na amplitude de movimentos das articulações, da força e da função do membro afetado podem interferir na segurança do mergulho. Dor e inflamação podem propiciar o surgimento de uma nova lesão. Além disso, as formas de apresentação dessas alterações podem confundir o diagnóstico de uma doença descompressiva ou mesmo postergar o seu tratamento.

Concluindo

No mergulho, o uso de medicações implica a interação dos efeitos das medicações com os efeitos dos gases sob pressão. Os principais efeitos no mergulho são aqueles decorrentes de ações sobre o sistema nervoso e cárdio-respiratório.

Apesar dos efeitos conhecidos e desconhecidos de muitas medicações e sua relação com o mergulho, o essencial é conhecer a condição pela qual a droga foi indicada. É isso que torna menos ou mais seguro mergulhar enquanto se usa uma medicação.

A questão fundamental que o mergulhador deve formular quando vai usar uma medicação e mergulhar, é se a condição subjacente ao uso de determinada droga proíbe ou não o mergulho. Se o mergulhador for mais flexível e pretender realizar um planejamento de risco, ele deverá avaliar o quanto o uso de determinada medicação e a doença subjacente comprometem a sua segurança e dos outros envolvidos na operação de mergulho. Do contrário, não se deve expor à interação do medicamento com o mergulho.

Na maioria dos casos, é preferível esperar que a doença se resolva para então poder mergulhar. Alguns adotam a posição conservadora de parar o uso de medicações e somente então mergulhar. Salienta-se que o uso profilático de certas medicações pode propiciar a ocorrência de complicações durante o mergulho.

No caso de doenças crônicas, a melhor maneira de conhecer os efeitos do uso de uma medicação e sua interação com o mergulho é uma avaliação médica especializada e, se for o caso, um planejamento do risco aceitável deverá ser realizado.

Tabela: Drogas e mergulho

Categoria

Exemplo Uso Efeitos em mergulho

Anti-histamínicos

Difenidramina
Clorfeniramina

Alergia, resfriados e enjôo.

Alteração da consciência, alteração do desempenho intelectual, boca e vias aéreas secas e alteração visual.

 Loratidina
Fexofenadina

Alergia, resfriados e enjôo.

Nenhum.

Ansiolítico

Diazepam
Alprazolam

Tranquilizante
Contra-ataque de pânico

Altera o estado de vigília
Potencializa a narcose

Antidepressivo

Fluoxetina

Depressão

Potencializa narcose

Tricíclicos

Depressão

Arritmias cardíacas

Anticoagulante cumarínico

Varfarina

Anticoagulação

Aumenta risco de sangramento em barotrauma.

Anticolinérgicos

Atropina

Antiespasmódicos

Alterações visuais, boca seca e taquicardia.

Descongestionante sistêmico

Pseudoefedrina
Fenilpropanola-mina

Congestão nasal e de vias aéreas.

Arritmias, hipertensão, excitabilidade, ansiedade, tremor, vertigem, insônia, sonolência e alucinações.

Broncodilatador

Fenoterol
Albuterol

Asma
Bronquite

Taquicardia e arritmia cardíaca

Diurético

Tiazídicos

Retenção de sal e água.

Agrava a desidratação, potencializando a doença descompressiva.

Furosemida

Retenção de sal e água

Agrava a desidratação, potencializando a doença descompressiva.

Antiácido de ação local

Hidróxido de alumínio ou magnésio

Doença péptica
Esofagite de refluxo

Nenhum

Bloqueador de receptor H2

Ranitidina
Cimetidina

Doença péptica
Esofagite de refluxo

Sonolência, cefaléia.

Inibidor de bomba de próton

Omeprazole
Pantoprazole

Doença péptica
Esofagite de refluxo

Nenhum

Antiarrítmico

Procainamida

Arritmia cardíaca

Nenhum

Amiodarona

Arritmia cardíaca

Hipersensibilidade cutânea à luz ultravioleta.|
Alterações visuais

Digoxina

Arritmia cardíaca.

Nenhum.

Verapamil

Arritmia cardíaca.

Refluxo gástrico.

Antihiperlipêmicos

Sinvastatina

Dislipidemia, redução dos níveis de colesterol sérico.

A dor muscular pode ser confundida com doença descompressiva.*

 

Antihipertensivos

Diltiazem
Verapamil
Nifedipina

Bloqueadores de canais de cálcio.**

Refluxo gastroesofágico
Hipotensão ortostática (importante ao sair da água).

Propranolol
Atenolol
metoprolol

Beta bloqueadores.**

Intolerância ao frio
Diminui a resposta cardíaca ao exercício.
Reduz a tolerância ao exercício.
Bradiarritmias e broncoconstrição

Enalapril

Inibidor de enzima de conversão de angiotensina.

Inibidor de enzima de conversão de angiotensina.

Tosse e outras alterações nas vias aéreas.

Valsartan

Bloqueador de receptor de angiotensina

Nenhum

Antibióticos

Tetraciclina

Infecção

Hipersensibilidade cutânea à luz ultravioleta.
Náusea e vômitos

Ciprofloxacina

Infecção

Hipersensibilidade cutânea à luz ultravioleta.

Antimalária

Mefloquina

Antimalária

Alterações visuais, vertigem, incoordenação e psicose.

Anti enjôo

Escopolamina

Enjôo

Visão turva

Dimenidrato

Enjôo

Sonolência

Meclizine

Enjôo

Sonolência

Proclorperazina

Enjôo

Síndrome extrapiramidal
Crise oculogírica

 

Analgésico

Ácido acetil salicílico

Dor

Aumenta risco de sangramento em barotrauma.

Acetaminofeno

Dor

Nenhum

Antiinflamatório

Cortosteróides

Diminui inflamação
Imunomodulação
Alergia

Pode agravar toxicidade por oxigênio, edema, hipertensão, diabete, úlcera péptica e alterações psiquiátricas.

Ibuprofeno

Diminui inflamação

Irritação gástrica, pirose e bronco-espasmo.

Hipoglicemiantes

Glibenclamida

Tratamento do diabete

Hipoglicemia

Micronase

Tratamento do diabete

Hipoglicemia

Hormônios

Estrógeno e progestina combinados

Anticoncepção

Hipercoagulabilidade, náusea, enxaqueca e congestão mucosa.

Premarin

Reposição hormonal

Aumento da coagubilidade sanguínea.

Levotiroxina

Reposição hormonal

Taquicardia, arritmias, tremor, excitabilidade e dor de cabeça.

Aumenta a toxicidade hiperbárica do oxigênio.

Insulina

Tratamento do diabete

Hipoglicemia

Inibidor da fosfodiesterase tipo 5

Sildenafil

Disfunção erétil.

Dor de cabeça, dispesia, rubor cutâneo e diarréia.

* Esse efeito geralmente ocorre no início do tratamento e tem implicações importantes sobre a manutenção do tratamento.

** Esse grupo de drogas também é usado no tratamento da angina.

Fontes

Bove, A.A.. Medical evaluation for sport diving. In: Bove, A.A.. Bove and Davis’ Diving Medicine, 4th Edition, Saunders, Philadelphia, 2004, 27: 527-528.

Lowry, C.. Drugs and diving. In: Edmonds, C., Lowry, C., Pennefather, J., Walker, R. Diving and Subaquatic Medicine, 4th Edition, London, Arnold, 2002; 43:445-455.

McGeoch, G., Davis, F.M. and Fletcher, L.. The effects on performance of cyclizine and pseudoephedrine during dry chamber dives breathing air to 30 metres’depht. South Pacific Unedrwater Medicine Society Journal, 2005, 35(4):178-182.

Nord, D.A.. DAN takes a look at over-the-counter medications. In: Alert Diver, 1996, 5:171-176.

Smith, K.. Na overview of drugs and diving. In: Alert Diver, 1996, 5:163-166.

Renúncia

Nenhuma representação neste texto é feita no sentido de oferecer um diagnóstico, tratamento ou cura para qualquer condição ou doença relatada. O caráter do texto é somente informativo e deve ser usado em conjunto com o aconselhamento específico do médico de medicina do mergulho. O autor não é responsável por qualquer consequência concebível relacionada à leitura deste texto.

Augusto Marques
Augusto Marques Ramos é formado pela UFRGS, Mestre em Medicina pela mesma Universidade e Preceptor do Programa de Residência Médica do Hospital Nossa Senhora da Conceição, atuando também como médico nefrologista do Instituto da Criança com Diabetes. Mergulhador desde 1984 e membro associado do Dive Alert Network (DAN) desde 1997. Ele também é instrutor de mergulho pela Association of Diving School, International (ADS, International). Realiza avaliação médica para a prática do mergulho autônomo amador em várias escolas de mergulho desde 1987. É médico hiperbarista formado pela UFSP e pelo Centro de Instrução e Adestratamento Almirante Átilla Monteiro Aché (CIAMA). Também é membro da Sociedade Gaúcha de Nefrologia, das Sociedades Brasileiras de Nefrologia e de Medicina Hiperbárica, da South Pacific Underwater Medicine Society (SPUMS) e da European Dialysis and Transplant Association (EDTA).