O Mergulho Autônomo e a Menopausa

Cada vez mais observamos pessoas com mais idade mergulhando. É comum viajarmos para os destinos mais inóspitos e encontrarmos casais, além da meia-idade mergulhando e se divertindo, aproveitando a vida. As preocupações que começam a surgir no climatério é somente o início da percepção do envelhecimento.

Elas são responsáveis por uma série de constatações e reflexões em relação à saúde física e psicológica da mulher. Felizmente, não só biologicamente falando, ela ocorre num momento de extremo amadurecimento, no qual a mulher é capaz de suportar e enfrentar as novas mudanças no seu corpo que estão por acontecer, e continuar mergulhando.

Em termos do envelhecer mergulhando, as preocupações residem mais no sistema osteomuscular, no aumento da cardiopatia e das doenças crônico-degenerativas em geral. O risco de aterosclerose aumenta após a menopausa.

Existe atualmente, nos meios científicos, uma sensação de risco aumentado de se desenvolver doença descompressiva à medida que a idade avança. Não existe informação disponível relacionada à doença descompressiva em mulheres em fase de climatério ou menopausa de maneira definitiva. Na prática, o que podemos observar é que a população que está envelhecendo, tem mergulhado em segurança.

Em relação à menopausa de maneira objetiva e independente da idade da mergulhadora em menopausa, o mais importante é a sua relação com a osteoporose. Com o aumento da idade, podemos observar a osteoporose e a necessidade de estrógeno para manter os ossos saudáveis. Após a menopausa, podemos observar diminuição da saúde óssea relacionada à gradual diminuição da densidade do osso. As alterações da osteoporose decorrem da diminuição da atividade das células formadoras de matriz óssea, os osteoblastos, e do aumento da atividade das células remodeladoras dos ossos, os osteoclastos.

O aumento da atividade de osteoclastos resulta em desmineralização e reabsorção óssea. A idade média de início da menopausa é 50 anos, a rarefação óssea ou osteopenia é observada em torno dos 60 e fraturas podem ocorrer pelos 70-75 anos de idade. O que se observa é que as mulheres têm pico médio de massa óssea menor que os homens comparativamente numa mesma faixa etária e que esse fato está relacionado com a diminuição dos níveis séricos de estrógeno na menopausa.

A rarefação óssea relacionada à idade da mulher na pós-menopausa também tem relação com outros fatores, como, por exemplo, a baixa ingesta de cálcio, o uso de dietas para emagrecimento, tabagismo e antecedentes familiares com esse problema. O mergulho não parece ter qualquer efeito sobre a atividade pré-programada das células ósseas na deficiência de estrógenos.

A osteoporose não deve ser confundida com osteonecrose, outra complicação que pode ocorrer no mergulho. A osteonecrose decorre da obstrução de pequenos vasos dos ossos. Ela é observada principalmente no mergulho profundo e de longa duração, que não é o caso do mergulho autônomo amador. Já que não há evidências definitivas em relação a este tópico, é aconselhável que a mergulhadora no climatério ou em pós-menopausa mergulhe de maneira mais conservadora expondo-se menos aos riscos de doença descompressiva. Essa conduta evitaria o risco de dano ósseo por bolhas e portanto, a ocorrência de osteonecrose superimposta aos ossos desmineralizados da osteoporose.

Na realidade, a dificuldade de esclarecer essas questões decorre do fato de não haver um quantitativo de mulheres disponíveis que tenha experiência em mergulho e que ainda inclua mergulhos profundos repetitivos para se realizarem trabalhos científicos. Atualmente o Divers Alert Network (DAN) tem dado atenção a este grupo de mergulhadores, tentando organizar melhor os dados relativos com vistas a realizar trabalhos prospectivos.

Em relação à prática de exercícios e à questão da osteoporose, devemos salientar que os exercícios contra gradiente de gravidade são os ideais para evitar a osteoporose. No entanto, eles somente produzem melhora da matriz óssea, se realizados na presença de níveis séricos normais de estrógeno. A natação e o mergulho autônomo não estimulam a mineralização por serem exercícios sem efeito gravitacional.

Contudo, não estamos autorizados a acreditar que natação e mergulho prejudiquem a mineralização óssea, pois são praticados por pequenos períodos de tempo, insuficientes para produzirem qualquer dano. Qualquer exercício é melhor do que nenhum exercício. A orientação geral para todas as mulheres, independentemente de serem mergulhadoras ou não, é a de manter a prática de exercícios físicos e ingesta adequada de cálcio por toda a vida.

No mergulho, deve-se ter muito cuidado com a mobilidade nas embarcações. Quando a mulher em climatério ou menopausa mergulhar, deve ter uma atitude preventiva em relação a possíveis quedas no barco.

Para isso ela deve dar especial atenção ao uso de sapatos adequados, preferencialmente tênis anfíbios e botas de mergulho com solado antiderrapante. Ao embarcar deve procurar identificar pontos de apoio, escadas e corrimões. A mulher em menopausa não se deve constranger em exigir cavalheirismo principalmente para carregar equipamento, receber apoio durante o deslocamento no convés, se equipar e entrar e sair da água.

Reposição Hormonal

A reposição hormonal na menopausa é individualizada e as medicações prescritas dependem de cada caso. Muitas mulheres têm a reposição hormonal contra-indicada. A via transdérmica parece ser a melhor maneira de reposição de estrógeno.

Cabe relembrar que a reposição hormonal com estrógenos está absolutamente contra-indicada em mulheres em pós-menopausa com tumor de mama, útero e rim, que são estrógeno-dependentes. Outras contra-indicações são doença hepática aguda, doença cérebro-vascular, tromboembolismo venoso ativo, melanoma maligno e sangramento vaginal não diagnosticado.

A reposição deverá ser cuidadosa em mulheres com diabete mélito, hipertensão estrógeno-associada, colecistite e colelitíase, pancreatite, insuficiência cardíaca, passado de endometriose e doença neuro-oftalmológica. Obviamente muitas destas condições contraindicam a prática do mergulho autônomo amador para as mulheres não só em falência ovariana, portanto é indispensável a avaliação médica, objetivando tanto o tratamento da menopausa como a liberação à prática do mergulho autônomo amador.

As considerações pertinentes aos efeitos dos estrógenos e progestágenos no mergulho são as mesmas feitas em relação ao uso dos anticoncepcionais em mergulhadoras. Os estudos observacionais em relação à doença descompressiva em geral identificam que aproximadamente um quarto das mulheres usa anticoncepcionais e que nessas não se observou uma maior incidência de doença descompressiva.

Em relação aos estrógenos, devemos considerar o risco aumentado de trombose. Durante o seu uso, podem ocorrer mais eventos trombóticos espontâneos não fatais do que na população que não usa. Além disso, os pesquisadores em medicina hiperbárica especulam que seu uso pode aumentar o risco de doença descompressiva ou o grau de comprometimento e severidade do dano tecidual ocorrido num acidente. Contudo, nenhum estudo em animais apoiou essa hipótese.

Ao contrário, há registros na literatura ginecológica de que 50 % dos episódios tromboembólicos decorrentes do uso de anticoncepcionais viriam de interações entre eles e uma desordem de algum fator de coagulação herdada. Sugerimos que, antes do uso, mesmo estando fora do perfil de contra-indicação, e por se tratar de faixa etária indicada em termos de medicina preventiva, seja realizado um exame laboratorial – a dosagem de homocisteína- pelo seu valor preditivo em relação à doença vascular arterial e ocorrência de fenômenos tromboembólicos.

Em relação às progestinas podemos dizer que elas agem, limitando a inflamação. Dessa forma, poderiam limitar o dano causado pelo processo inflamatório que segue à hipóxia tecidual em acidentes com gases. Isso torna a progesterona de ação longa, em altas doses, o anticoncepcional de escolha para a mergulhadora. É o caso da depo-provera e dos implantes de depósito. Isso é lembrado, pois muitas prescrições de reposição hormonal são individualizadas e podem incluir essas substâncias.

Como qualquer medicação que contenha estrógenos pode aumentar o risco de tromboembolismo e muitos acessos a vários destinos de mergulho exigem que se viaje por muitas horas, o uso dessas medicações deve ser sempre considerado muito importante em vôos longos para locais remotos.

Isso se torna relevante devido à imobilização que ocorre durante o vôo e que propicia trombose venosa profunda, principalmente em membros inferiores. Acreditamos que isso é mais importante que a própria relação dos estrógenos com o mergulho, que ainda não está devidamente esclarecida. Sugerimos que mulheres em terapia estrogênica movam-se periodicamente durante os vôos e use meias elásticas.

Outra questão relevante é a relação da reposição hormonal e a pressão arterial sistêmica. Segundo as últimas diretrizes sobre a hipertensão arterial, a reposição estrogênica pode ser recomendada, pois tem pouca interferência na pressão arterial. No entanto, há necessidade de avaliação periódica, já que um pequeno número de mulheres apresenta elevação da pressão arterial durante o uso de estrógenos.

Considerando as mergulhadoras, se houver elevação de pressão arterial, individualização terapêutica deverá ser realizada. O mergulho deve ser suspenso até se obter o controle da pressão. Nesses casos, se prefere o tratamento não medicamentoso.

O mergulho é seguro naqueles que controlam a pressão com o alcance do peso ideal, restrição salina e exercícios. Outros mergulhadores que têm controle com essas medidas mais o uso de diurético, também podem mergulhar. Inibidores de enzima de conversão e bloqueadores de canais de cálcio parecem seguros nas condições do mergulho autônomo amador. Aqueles com indicação de betabloqueadores não são liberados à prática. Na avaliação de mergulhadores com hipertensão arterial sistêmica, devemos sempre considerar as causas da hipertensão. Órgãos que são alvos da hipertensão também devem ser avaliados, como os olhos, coração, rins e cérebro.

Concluindo

O mergulho é uma atividade de lazer cada vez mais difundida e, pelas suas características de exigir responsabilidade dos praticantes, tem excelente receptividade também a partir da meia-idade. A correlação menopausa – mergulho não se restringe à questão da crise hormonal, ela tem um significado maior. O mergulho é uma atividade de lazer inserida no contexto sócio-cultural que nós, mergulhadores, vivemos.

Hoje vivemos numa sociedade em que a melhora das condições de saúde não somente se reflete diretamente na melhora da sobrevida e na perspectiva de vida das populações, mas também na qualidade de vida das pessoas individualmente. Felizmente o mergulho é uma atividade que produz qualidade de vida da mesma forma que a ela está associado. Conversar sobre a menopausa e o mergulho significa planejar o mergulho e mergulhar num plano de vida. Para toda a vida.

Renúncia

Nenhuma representação neste texto é feita no sentido de oferecer um diagnóstico, tratamento ou cura para qualquer condição ou doença relatada. O caráter do texto é somente informativo e deve ser usado em conjunto com o aconselhamento específico do médico de medicina do mergulho. O autor não é responsável por qualquer consequência concebível relacionada à leitura deste texto.

Fontes

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Augusto Marques
Augusto Marques Ramos é formado pela UFRGS, Mestre em Medicina pela mesma Universidade e Preceptor do Programa de Residência Médica do Hospital Nossa Senhora da Conceição, atuando também como médico nefrologista do Instituto da Criança com Diabetes. Mergulhador desde 1984 e membro associado do Dive Alert Network (DAN) desde 1997. Ele também é instrutor de mergulho pela Association of Diving School, International (ADS, International). Realiza avaliação médica para a prática do mergulho autônomo amador em várias escolas de mergulho desde 1987. É médico hiperbarista formado pela UFSP e pelo Centro de Instrução e Adestratamento Almirante Átilla Monteiro Aché (CIAMA). Também é membro da Sociedade Gaúcha de Nefrologia, das Sociedades Brasileiras de Nefrologia e de Medicina Hiperbárica, da South Pacific Underwater Medicine Society (SPUMS) e da European Dialysis and Transplant Association (EDTA).