Obesidade e Mergulho

Há muito tempo o mergulho autônomo deixou de ser uma atividade exclusivamente profissional e praticável somente por aqueles que apresentassem condições físicas ideais. Atualmente temos na lista de atividades de lazer disponível ao homem moderno o mergulho autônomo recreativo. Já o homem moderno comum apresenta características biotípicas bem diferentes das do mergulhador profissional. Os candidatos a mergulhadores e mesmo mergulhadores ativos apresentam características biotípicas da população a que pertencem e essas características dependem de vários fatores relacionados à cultura da sociedade em que vivem. Hoje observamos, na nossa sociedade, uma frequência cada vez maior de indivíduos com sobrepeso ou mesmo obesos. Muitos deles querem mergulhar.

A questão da obesidade no planejamento do mergulho autônomo recreativo vai além das questões logísticas relacionadas à operação de mergulho e ao uso de equipamentos de tamanho adequado. Ela também deve ser pensada em relação aos riscos de se mergulhar apresentando obesidade principalmente pelas suas implicações sobre o desempenho embaixo da água, pelo consumo de misturas gasosas e mesmo pela sua relação com a descompressão. Para o obeso, falta de preparo físico e baixa resistência ao exercício podem ser uma barreira para aprender a mergulhar. Aumento de peso significativo em mergulhador experiente pode implicar mais dificuldades durante o mergulho e também significar perda de saúde com o surgimento de doenças cardiovasculares e metabólicas, colocando-o numa situação de risco que anteriormente não tinha.

Para o entendimento mais aprofundado do problema, vamos apresentar algumas informações e conceitos atuais de interesse para o mergulhador sobre obesidade. Com essas informações, esperamos que haja uma sensibilização sobre os problemas relacionados à condição de mergulhar apresentando obesidade.

Obesidade

Segundo dados da Organização Mundial da Saúde, estima-se que existam mais de um bilhão de adultos com sobrepeso e desses trezentos milhões são obesos. A obesidade e o sobrepeso estão relacionados a um maior risco de doenças crônicas incluindo o diabete mélito não insulino dependente, doença cardiovascular, hipertensão, derrame e algumas formas de câncer. A causa principal da obesidade é a ingestão de alimentos energeticamente densos em conteúdo de açúcares e gorduras saturadas e a redução da atividade física. A consequência final é um aumento do risco de morte prematuro e doenças crônicas sérias que diminuem a qualidade de vida como um todo.

A obesidade é comumente diagnosticada através da medida do índice de massa corporal. Em geral, o aumento do índice de massa corporal é calculado através da divisão do peso pela altura em metros quadrados, representando obesidade. Exceção ocorre em indivíduos que apresentam aumento de massa muscular. É o caso de atletas fisicamente bem condicionados que apresentam significativa massa muscular e não são obesos.

O índice de massa corporal normal encontra-se entre 18,5 e 25 kg/m². São considerados abaixo do peso aqueles com índice menor que 18,5 kg/m². Aqueles com índices maiores que 25 kg/m² apresentam sobrepeso e os com índices maiores que 30 kg/m², obesidade.

Síndrome Metabólica

Uma outra condição que devemos conhecer, é a chamada síndrome metabólica, na qual a obesidade pode fazer parte de um quadro clínico bem definido e mais complexo. Essa síndrome é um problema que está crescendo numa taxa alarmante a dimensões inimagináveis. No mergulho, ela pode ter várias implicações e é importante, pois engloba um conjunto de fatores de risco para ataque cardíaco como a obesidade abdominal, o pré-diabete ou diabete, as alterações no colesterol e na pressão sanguínea elevada.

Para alguém ser considerado portador de síndrome metabólica, deve apresentar obesidade central, mais dois dos seguintes fatores adicionais: aumento de triglicerídeos no sangue, redução do colesterol HDL, aumento da pressão arterial ou aumento da glicemia de jejum. Definições modernas incluem o uso de valores específicos relacionados à medida da circunferência abdominal que são adequados à diferença de gênero e de etnia da pessoa. Acredita-se que um quarto da população adulta tem síndrome metabólica.

O interesse em relação à síndrome metabólica e mergulho está no fato de ela estar associada ao risco cardiovascular e da inflamação. Por praticar uma atividade de lazer extraordinária, o mergulhador pode estar pensando que tem boas condições de saúde, ou seja, por desconhecimento, o mergulhador pode apresentar a síndrome e não saber.

No mergulho, risco cardiovascular aumentado representa risco de acidentes relacionados ao mau desempenho físico embaixo d’água em função das demandas do mergulho. Desempenho cardiovascular ruim em relação à tolerância ao exercício representa risco de afogamento ou morte súbita. Além disso, o estado de inflamação crônica subclínica associado à condição pode ter repercussões sobre a incidência e mesmo o prognóstico da doença descompressiva.

O portador de síndrome metabólica apresenta risco aumentado de ter doença cardiovascular, o dobro de possibilidade de morrer de doença cardíaca e tem três vezes mais probabilidade de ter um ataque cardíaco ou derrame. Aquele com síndrome metabólica possui um risco cinco vezes maior de apresentar diabete, que, por sua vez, também está associado a um grande risco cardiovascular. Isso em cima da água. E, então, surge a questão: Qual o risco que um mergulhador tem, apresentando síndrome metabólica, de sofrer uma complicação no mergulho? Provavelmente maior do que quando somente é obeso.

Nessa situação, às condições subjacentes a se mergulhar estando obeso se acrescentariam as complicações potenciais relacionados ao prognóstico cardiovascular. É como se a síndrome metabólica fosse um estágio mais avançado da obesidade produzindo complicações graves.

Obesidade, Síndrome Metabólica e Inflamação

Mudanças sociais e alterações dos padrões nutricionais, principalmente relacionados com a globalização dos mercados alimentícios, estão levando a obesidade a dimensões epidêmicas. O estilo de vida moderno, especialmente os hábitos dietéticos ruins e a baixa atividade física decorrente do aumento do uso de transporte automotivo, a tecnologia doméstica e a busca de atividades de lazer passivo levam à obesidade.

O ganho de peso é fruto de um balanço energético entre a ingestão calórica e a atividade física. Enquanto os genes são importantes em determinar a suscetibilidade individual para a obesidade, é o balanço energético no sentido de mais calorias e menos atividade física que vai determinar o aumento de peso.

A obesidade é o principal fator de risco do diabete e, somente mais recentemente, a partir de pesquisas, se evidenciou a relação entre a imunidade inata e o metabolismo, podendo-se compreender a relação entre os dois e a inflamação em níveis baixos agindo cronicamente. Hoje, também há um conjunto de evidências unindo inflamação ao surgimento do diabete não-insulino dependente.

O balanço energético positivo não leva somente à obesidade, mas também a um grau baixo de inflamação sistêmica mediada, em parte, por estresse oxidativo. Na obesidade, alterações no padrão da secreção celular de substâncias chamadas adipocinas amplificam essa inflamação por todo o corpo. Por ação das adipocinas, mediadores inflamatórios intracelulares prejudicam a ação da insulina e de outras substâncias dentro da célula, alterando a função das mitocôndrias na produção de energia. No pâncreas, adipocinas secretadas parecem diminuir a secreção de insulina e a massa total de células beta produtoras desse hormônio. O surgimento do diabete não-insulino dependente reflete a resistência à ação da insulina na célula e a secreção insuficiente de insulina pelo pâncreas.

O estado de inflamação crônica sistêmica de baixo grau é possível ser evidenciado através do surgimento e detecção de marcadores inflamatórios circulantes. Esses marcadores são gerados por mecanismos moleculares relacionados à imunidade. Dentro da célula, a imunidade inata é regulada por sistemas pró-inflamatórios nucleares. Extracelularmente a imunidade inata transmite sinais inflamatórios através de substâncias chamadas citoquinas pró-inflamatórias.

Na obesidade, as adipocinas provocam alterações morfológicas e funcionais a distância. O tecido adiposo se comunica com tecidos periféricos através das adipocinas secretórias. Do ponto de vista morfológico, elas podem modular a localização do tecido adiposo e o tamanho da célula de gordura. Do ponto de vista fisiológico, modulam a glicose da célula adiposa e o metabolismo celular de corticosteróides. As adipocinas, na presença de reservas energéticas adequadas, poderão inibir a ingestão de alimentos e, em certos contextos, o gasto energético. A falta de algumas adipocinas está associada à obesidade, resistência à insulina e alterações na função imunológica e diabete.

Atualmente existe um conjunto de evidências sugerindo que hábitos alimentares são as maiores fontes de estímulo inflamatório. Certos elementos dietéticos como ácidos graxos trans e alta carga de glicose são pró-inflamatórios e produtores de alterações arteriais. Por outro lado, outras substâncias agem ao contrário, são antiaterogênicas, como, por exemplo, os ácidos graxos poliinsaturados.

Em geral, a ingestão de alimentos e, em especial, o seu excesso geram estresse oxidativo. O estresse oxidativo, por sua vez, vai estimular a produção de mediadores pró-inflamatórios. Na intimidade celular, as mitocôndrias são importantes fontes de estresse oxidativo. O excesso de suprimento energético nessas organelas conduz a alterações no ciclo de geração e liberação de energia, levando à liberação de superóxidos. Indivíduos com pouca atividade mitocondrial oxidativa parecem apresentar risco de indução de estresse oxidativo, provocando resistência à ação da insulina e diminuição da ação da função da célula beta no pâncreas.

Obesidade, inflamação e evolução

A necessidade de sobreviver sob as pressões evolutivas gerou mecanismos de respostas coordenadas frente a diferentes estímulos ambientais. Essas respostas alteram funções para permitir que as mesmas células e sistemas orgânicos sirvam, em diferentes momentos, às necessidades do organismo: crescimento, desenvolvimento e reprodução num momento e defesa contra invasores microbiológicos noutro.

Do ponto de vista evolutivo, especula-se que comer, antes do mais recente período evolutivo, era um comportamento de risco à medida que a comida podia estar sempre contaminada com microorganismos. Nesse sentido, a ingestão de alimentos provocaria uma resposta inflamatória como defesa. Haveria uma ligação entre mediadores metabólicos e inflamação.

Nessa condição, a adiposidade intra-abdominal poderia prover a energia para essa resposta. Entretanto, no contexto do estilo de vida atual, que inclui hábitos dietéticos não naturais, em que há fácil acesso a fontes de energia e atividade física opcional, geralmente passiva, acaba ocorrendo um excesso de ingestão calórica e de substâncias com alto teor de fonte de energia. Dessa forma, o estresse oxidativo e a indução de mecanismos inflamatórios sobrecarregam os mecanismos adaptativos existentes há milênios. Os adipócitos acabam assumindo uma expressão pró-inflamatória. Os adipócitos secretam adipocinas e induzem a ações pró-inflamatórias em outras células com a generalização de um estado de leve inflamação crônica sistêmica.

Segundo dados da biologia evolutiva, os invertebrados concentram a reserva energética e as funções imunes e endócrinas num único tipo de célula que lembra um macrófago, uma célula de defesa. No processo evolutivo, a célula adipócita e as células imunes especializadas passaram a derivar de um único precursor. Atualmente pode-se observar que os adipócitos secretam muitas substâncias que atuam nos processos pró-inflamatórios e na resposta imune inata. Hoje uma série de substâncias secretadas que apresentam ações antiinflamatórias, estimulam o acúmulo de lipídios. Outras adipocinas têm seu aumento ou diminuição associados à obesidade abdominal, à sensibilidade à ação da insulina e ao desenvolvimento de diabete e funções antiaterogênicas.

Atualmente sabe-se que muitos desses mecanismos descritos têm relação com a aterosclerose. A aterosclerose é uma doença que resulta da disfunção das células do endotélio vascular decorrente de inflamação crônica. A aterosclerose é um produto de mecanismos que envolvem inflamação e estresse oxidativo. Esses mesmos mecanismos podem estar envolvidos nos danos microvasculares observados no diabete.

Com resultados semelhantes em termos de evidências, alguns estudos nutricionais com dietas com aporte calórico adequado, como a dieta mediterrânea, concluíram que ela diminui a hiperglicemia, outros elementos da síndrome metabólica e a ocorrência de doença coronariana.

A partir da informação disponível através de estudos da biologia evolutiva poderíamos arriscar em dizer que hoje é possível perceber a ocorrência de doenças culturais. Parece que é o caso da obesidade. Indivíduos mais bem adaptados do ponto de vista genético, quando expostos a fatores ambientais em excesso como os alimentos com alto conteúdo energético, com o tempo, passam a apresentar obesidade, síndrome metabólica ou mesmo diabete se expressando na forma de doenças.

Obesidade e suas complicações

O sobrepeso e a obesidade conduzem a efeitos metabólicos diretos na pressão sanguínea, no colesterol, nos triglicerídeos e na resistência à insulina, levando ao diabete melito. Os problemas debilitantes associados à obesidade incluem dificuldades respiratórias, problemas musculares e esqueléticos, problemas de pele e infertilidade. Já os problemas fatais incluem os problemas cardiovasculares, as complicações associadas à resistência à insulina, tal como o diabete não-insulino dependente, certos tipos de cânceres, especialmente aqueles relacionados com hormônios e os do intestino grosso, e as doenças da vesícula biliar. Sobrepeso e obesidade crônica podem provocar osteartrite, a qual é uma importante causa de incapacidade em adultos.

Atualmente podemos observar crianças pré-púberes apresentando diabete relacionado à obesidade. Em torno de 85% das pessoas com diabete apresentam diabete não-insulino dependente e 90% dessas são obesas. Aproximadamente 58% dos diabetes, 21% da doença cardíaca isquêmica e 8-42% de certos cânceres são relacionados com índices de massa corporal maior que 21 kg/m².

Obesidade e mergulho

A observação do aumento da prevalência da obesidade nas últimas décadas reflete alterações na sociedade e seus padrões de comportamento. É um paradoxo uma sociedade que cobra tanto o desempenho humano, ter de conviver com a obesidade, seus fatores causais e suas consequências. A mesma sociedade que disponibiliza o mergulho como uma atividade de lazer, o que pode significar uma coisa saudável, também tem pressões culturais que levam ao surgimento da obesidade na sua população. Crescimento econômico, modernização, urbanização e globalização são algumas forças que tornam as duas coisas possíveis, tanto o mergulho recreativo como a obesidade.

Entretanto, o mergulho é uma atividade de lazer e, por definição, não deve trazer problemas aos seus praticantes. Principalmente aos obesos. É inevitável e não dá para deixar de observar que a obesidade está cada vez mais presente no mergulho, seja em alunos ou instrutores. Duas preocupações surgem em relação ao assunto. A primeira é: Mergulhando, um indivíduo com sobrepeso ou obesidade pode sofrer mais riscos que os outros? A outra é: Esses indivíduos são capazes de conseguir responder às exigências da atividade?

Um dos problemas que se enfrentam na avaliação médica do mergulho em relação à obesidade, é a questão psicológica. O obeso que quer mergulhar, na grande maioria, não relaciona a obesidade com doenças. Muitas vezes, acredita que o mergulho é uma atividade de pouco risco para ele e os outros mergulhadores. Ele precisa disso por uma questão de auto-estima. Como ele se considera normal, acaba acreditando que as mesmas orientações e medidas relacionadas ao mergulho seguro se aplicam a ele sem necessitar de planejamento específico. Quando ocorre um acidente, vêm à tona os problemas.

Obesidade e Acidentes de Mergulho

No relatório sobre acidentes de mergulho do Dive Alert Network de 2005, podemos observar que das 61 fatalidades somente 36% tinham índice de massa corporal apropriado ou normal, o restante, 33% tinham sobrepeso e 41% apresentavam obesidade. Obesidade é proporcionalmente maior entre as fatalidades. Nesse mesmo relatório, é evidenciado que, em relação aos fatores relacionados ao estado de saúde dos mergulhadores, foi observado que a prevalência de hipertensão e doença cardíaca foi maior entre as fatalidades. Como foi colocado anteriormente, essas doenças têm associação direta com a obesidade e a síndrome metabólica.

Em relação ao relatório de 2004, podemos ver uma nítida redução do sobrepeso e obesidade na população de acidentados. Naquele relatório, somente 12% dos mergulhadores que morreram, estavam com índice abaixo do normal (ou tinham baixo peso), enquanto 33% tinham sobrepeso e 55% estavam obesos. Na análise da relação casual de obesidade com acidentes, o relatório já associava obesidade com saúde comprometida, doença cardíaca e pouca capacidade de tolerar o exercício físico. A falta de desempenho físico e pobre saúde cardíaca podem limitar a resposta do mergulhador ao lidar com condições adversas durante o mergulho e podem aumentar o risco de um evento fatal.

Obesidade e preparo físico necessário ao mergulho

O melhor indicador de preparo físico para o mergulho é o estado de saúde geral do mergulhador. O maior problema da obesidade em relação ao mergulho está associado ao fato de ela estar diretamente relacionada a problemas cardiovasculares, respiratórios e músculos esqueléticos, que podem prejudicar o desempenho físico durante o mergulho.

Geralmente a obesidade está vinculada a pouca atividade, baixo desempenho físico e consequentemente pouca tolerância ao exercício físico. Habitualmente o obeso tolera pouco as demandas excepcionais de exercício em relação ao que ele está acostumado a realizar, ou seja, fora da água há pouca reserva funcional para resposta a uma demanda maior e não habitual de exercício físico.

Isso prejudica não só a capacidade de mergulhar com segurança, mas também a capacidade de se desvencilhar de situações que necessitem do próprio salvamento. Pelas características da atividade em relação às condições do meio ambiente durante o mergulho, à necessidade de carregar equipamentos, tanto fora como dentro da água, o mergulho pode apresentar situações em que há a necessidade de aumentar o trabalho cardíaco e ventilatório e consequentemente o desempenho físico.

Muitas vezes, o aumento súbito do trabalho cardio-respiratório pode ser uma demanda que o obeso fisicamente despreparado não pode tolerar. Um aumento súbito na necessidade de desempenho físico pode colocar o mergulhador obeso numa situação de risco que pode evoluir ao pânico e afogamento ou mesmo a um acidente fatal decorrente da necessidade súbita de emergir.

O mergulhador obeso e o sistema de duplas

Se um mergulhador não tiver condições de tolerar uma demanda maior de exercício, terá condições de auxiliar alguém e manter a dinâmica do sistema de duplas? Aquele que não tiver condições de se salvar, poderá resgatar outro mergulhador ?

Realmente, a obesidade pode comprometer o sistema de duplas e gerar outras dificuldades para a manutenção do seu funcionamento. A obesidade acarreta dificuldades para o resgate do mergulhador de dentro da água, tanto do local onde a dificuldade ocorreu como da superfície para dentro da embarcação. Essas dificuldades podem retardar manobras do atendimento que requerem presteza e eficiência. Pela perda de tempo decorrente das dificuldades de transporte pode haver sérias dificuldades para se instituírem inclusive as manobras de reanimação cardiopulmonar. Dessa forma, o prognóstico das lesões pode ficar comprometido de forma negativa.

Obesidade e risco cardiovascular no mergulho

A obesidade, como foi descrito anteriormente, está associada à hipertensão e doença coronariana. Pessoas com grandes índices de massa corporal têm risco aumentado de apresentar isquemia coronariana durante o mergulho e seu risco associado à ocorrência de arritmias e morte súbita, mesmo sem aumento da demanda de exercício. O obeso, a menos que venha a apresentar uma avaliação cardiovascular muito satisfatória, não deverá mergulhar. Acredita-se que índices de massa corporal maiores que 30 kg/m² são muito arriscados para o mergulho.

Obesidade, alterações metabólicas e mergulho

O obeso apresenta risco para síndrome metabólica e diabete melito. Obesos que não têm essas condições diagnosticadas, têm maior risco de complicações cardiovasculares e morte súbita. Diabéticos não diagnosticados e não tratados podem apresentar complicações graves durante o mergulho, como alterações do nível de consciência associadas a estados de aumento dos níveis de glicose no sangue.

Obesidade, alterações metabólicas da função pulmonar

Os testes de função pulmonar apresentam valores alterados no obeso. Em geral, quase todos os parâmetros encontram-se abaixo do esperado. A diminuição da capacidade ventilatória faz com que o obeso apresente hipoxemia e retenção de dióxido de carbono. No mergulho, aumentando a profundidade, isso tudo piora.

O risco real em relação à função pulmonar para o mergulho de indivíduos obesos deve ser medido. Baixa capacidade vital e volume expiratório final diminuído podem ser considerados indicadores confiáveis de risco aumentado. Testes pulmonares que apresentarem mais que dois desvios padrões do normal, indicarão alto risco e o mergulho não deverá ser liberado.

Obesidade e Descompressão

Existem vários fatores relacionados à ocorrência de doença descompressiva. O principal deles é a redução da pressão ambiente. Outros, bem documentados, são a realização de mergulhos profundos, com tempo prolongado, água fria, exercício físico intenso na profundidade e subida rápida. A obesidade está entre os fatores que aumentam o risco, tais como desidratação, doença pulmonar e exercício vigoroso após chegar à superfície. Esses fatores podem fazer a diferença na ocorrência de doença descompressiva entre mergulhadores que seguem o mesmo perfil de mergulho.

Apesar de haver uma base fisiopatológica para relacionar a obesidade com a ocorrência de doença descompressiva, ainda não há estudos clínicos específicos com grupos controles bem delineados com achados definitivos comprovando que ela é a causa direta. A falta de uma resposta definitiva em relação à obesidade como fator individual está no fato de, tratando-se de estudos envolvendo fatores de risco, haver dificuldades em se agruparem e compararem populações específicas com somente um fator de risco. Entretanto, em relação a este assunto, a falta de evidências não é evidência da falta de correlação.

Desde os primeiros estudos avaliando as características físicas daqueles que apresentaram doença descompressiva com fatores de risco, a vinculação com a obesidade sempre existiu, pelo menos, de maneira indireta e associada a outros fatores. Teoricamente, a alta solubilidade do nitrogênio aumenta a sua absorção e favorece o crescimento de bolhas. Muitos estudos com animais e humanos vinculam a associação de doença descompressiva e gordura corporal, altitude e trabalho com compressão.

Estudos observacionais correlacionam obesidade e outras variáveis, como idade, peso, sexo e tipo de trabalho, com doença descompressiva. É o caso de um estudo da Marinha Norte-Americana que observou que os mergulhadores que apresentaram doença descompressiva, possuíam medidas maiores de prega cutânea e peso que aqueles que não tiveram a doença. Já no mergulho comercial, foi observado que a obesidade é um dos fatores que aumentam o risco de doença descompressiva, ou seja, entre os mergulhadores que apresentaram doença descompressiva, havia uma incidência maior de obesidade. No Reino Unido, a orientação geral é que os mergulhadores comerciais fora do peso ideal suspendam a atividade até chegarem ao peso adequado.

No entanto, existem, pelo menos, alguns estudos que não encontram associação. As justificativas para a falta de associação encontrada em alguns estudos são incertas e muitos fatores são possíveis. Entre as justificativas em relação à falha de comprovar a relação entre obesidade e doença descompressiva se coloca o fato de que alguns estudos consideraram como grupo controle mergulhadores da marinha que são mais jovens, mais bem preparados fisicamente e mais saudáveis; de que a gordura corporal tem um efeito diferente em mergulhos curtos quando comparada à exposição à altitude e em trabalhos no seco; de que o aumento da gordura corporal protege contra doença descompressiva em mergulhos em água fria e, finalmente, de que os procedimentos atuais de mergulho são menos intensos que no início da atividade anos atrás.

Estudos de detecção de bolhas venosas com Doppler encontraram correlação positiva entre ocorrência de bolhas na circulação venosa, idade, peso e consumo máximo de oxigênio, mas não encontraram relação com aumento de gordura corporal total. Utilizando-se recursos estatísticos como a regressão logística para o estudo de múltiplas variáveis, foi possível identificar diferenças. Diferenças de suscetibilidade de 2:1 e 5:1 foram encontradas, analisando-se os fatores idade e tipo corporal isolados respectivamente. Entretanto, diferenças de 8:1 foram identificadas em relação à ocorrência de doença descompressiva quando comparada com controles, considerando-se idade e tipo corporal juntos. Suscetibilidade individual aumentada, em estudos de regressão logística multivariável, foi encontrada para índice de massa corporal, doença descompressiva prévia e trabalho como mineiro.

Existem fortes correlações vinculando fatores como obesidade, ocorrência de doença descompressiva prévia e embolia gasosa venosa. Entretanto, muitas dessas evidências são questionadas pela falta de grupos controle, principalmente relacionados pela diferença de tipos de exposições. Mergulhos, exposição à altitude e trabalho pressurizado, como o observado na engenharia civil, apresentam diferenças importantes em termos de exposição e risco para doença descompressiva. Para exposição à altura, os estudos realizados colocam que o risco de doença descompressiva aumenta significativamente em função da massa corporal.

Outras considerações sobre os mecanismos relacionando obesidade e doença descompressiva

Por outro lado, as lesões relacionadas ao mergulho, entre elas, a doença descompressiva, podem ser influenciadas pelas condições previas de saúde do mergulhador. A obesidade pode estar associada a várias condições, tais como diabetes, problemas músculos esqueléticos, cardiovasculares, incluindo hipertensão e falta de preparo físico. Muitas vezes, o mergulhador obeso não sabe que apresenta problemas de saúde e condições associadas à possibilidade de maior ocorrência de doença descompressiva. Essas condições, além de potencializarem a ocorrência da doença, alteram o seu prognóstico.

Há uma quantidade de evidências vinculando, de maneira indireta, a questão. Uma incidência maior de doença descompressiva tem sido observada em mergulhadores mais velhos. Acredita-se que essa correlação seja decorrente da maior quantidade de gordura corporal, além, é claro, da diminuição da capacidade física e reserva orgânica necessária para a tolerância ao exercício, assim como da diminuição da capilaridade tecidual, que ocorrem com o envelhecimento. Possivelmente a associação de maior incidência de doença cardiovascular com a obesidade e o aumento da idade sejam as maiores correlações.

Algumas ressalvas devem ser feitas em relação a este assunto. No obeso há uma evidente desproporção qualitativa de massa tecidual, existindo uma proporção maior de tecido gorduroso, o qual tem um comportamento específico em relação à doença descompressiva. O nitrogênio é solúvel em lipídeos e há quem responsabiliza a obesidade de maneira direta como um fator de risco específico à ocorrência de doença descompressiva. Uma hipótese sugere que a percentagem de adiposidade tecidual influenciaria a quantidade de nitrogênio acumulado, a formação de bolhas e o risco de doença descompressiva seguindo a descompressão.

Entretanto, não é só isso. Os gases também se dissolvem em todos os tecidos na proporção da sua solubilidade e ao fluxo sanguíneo tecidual. Portanto, não devem ser consideradas somente as características específicas qualitativas de conteúdo de lipídeos em relação ao tipo de tecido. Talvez, no que concerne à ocorrência de doença descompressiva, mais importante, ainda, seja a perfusão tecidual, ou melhor, a relação da quantidade de massa tecidual por vaso sanguíneo. Gases muito solúveis em tecidos adiposos, como é o caso do nitrogênio, teriam uma carga maior solubilizada com tempos diferentes de eliminação em relação aos padrões habituais relacionados às características perfusionais teciduais.

As alterações vasculares que podem estar presentes no mergulhador obeso e de idade avançada, podem alterar a entrada e a saída de gases no tecido de uma maneira diferente e modificar os esquemas de descompressão. O tecido gorduroso apresenta pouca quantidade de vasos sanguíneos. Pouca perfusão diminui a capacidade de eliminar gases, podendo levar à ocorrência de doença descompressiva. Evidências experimentais são necessárias para confirmar tais hipóteses.

Como foi visto anteriormente, a obesidade promove um estado de inflamação de baixo grau e esse estado pode ter relação com a gravidade da doença descompressiva e seu prognóstico. Portanto, em relação ao prognóstico da doença descompressiva, outro fator, além da vascularização tecidual, que deve ser levado em conta, é o estado de inflamação leve e crônico que está subjacente à obesidade, bem como a presença ou não de doença vascular instalada. Este ainda é um tema especulativo tratando de um assunto hipotético que requer evidências científicas.

Como calcular a redução do tempo de fundo ?

Quando se planeja um mergulho para um indivíduo obeso e se consulta uma tabela de mergulho, a Dra. Robyn Walker indica, no mergulho recreativo, a imposição de uma margem de segurança ao valor que se encontra após o cálculo da duração do mergulho para determinada profundidade. O tempo de fundo deve ser diminuído, dependendo do grau de obesidade. Uma medida arbitrária, usada por muitos anos pelos Centros Australianos de Medicina do Mergulho, foi a redução do tempo de fundo em função do índice de massa corporal do mergulhador. A definição da redução será em função da quantidade de peso que excede o esperado para determinada altura e peso que definam o índice de massa corporal. Se o índice de massa corporal exceder em um terço, o tempo de descompressão permitido será reduzido em um terço. Cabe ressalvar que não se encontram evidências que apóiem esse protocolo.

Obesidade e computadores de mergulho

Alguns autores colocam que existe um conjunto de evidências que apóiam a necessidade de se considerar a obesidade e outras variáveis no cálculo de descompressão em algoritmos computacionais. Considerar a idade, o peso, a quantidade de gordura corporal e o consumo máximo de oxigênio em tabelas e algoritmos de computadores permite adaptar os procedimentos de descompressão a fatores de risco individuais, reduzindo a probabilidade de doença descompressiva.

Obesidade e Osteonecrose Disbárica

A obesidade é um fator de risco independente para a ocorrência de osteonecrose disbárica, uma outra apresentação da doença descompressiva. Outras alterações associadas à obesidade, como doença vascular oclusiva, diabete melito e hiperlipidemia, podem ser causas de osteonecrose disbárica.

Tratamento da Obesidade e da Síndrome Metabólica

O tratamento da obesidade e da síndrome metabólica envolve estratégias culturais que atingem não somente o indivíduo, mas também a sociedade. São estratégias que devem ser adotadas em longo prazo, incluindo prevenção do aumento, perda e controle do peso, bem como o tratamento das doenças associadas. As medidas incluem basicamente a adoção de hábitos saudáveis com dietas específicas e atividade física regular. A dieta deve ser individualizada com restrição calórica e com modificação da composição. A atividade física deve ser instituída ou aumentada.

Em termos de saúde pública, deve-se promover o acesso e disponibilidade de uma variedade de alimentos com alto teor de fibras e de baixo conteúdo de gordura, além de providenciar oportunidades para a realização de exercícios físicos. Deve-se basicamente educar para a saúde, esclarecendo que o modelo vinculando saúde a excesso de peso não é correto. O mesmo deve ser feito em relação ao credo de que, para ficar forte, devem-se comer comidas fortes, ou seja, com alto conteúdo energético por grama de peso.

O tratamento da obesidade consiste em promover a perda de peso através de hábitos saudáveis. Isso pode ser feito, comendo-se mais fruta e vegetal, incluindo grãos totais ou integrais e também amêndoas. Devem-se também retirar da dieta alimentos com conteúdo calórico alto na forma de açúcares e gorduras. Em relação às gorduras, deve-se trocar a gordura animal pela vegetal. A gordura animal é altamente rica em gorduras saturadas, enquanto a vegetal é não saturada. Além disso, as medidas adotadas devem incluir a realização diária de atividade física de moderada intensidade por, pelo menos, 30 minutos.

Por último, cabe ressalvar que o uso de drogas que suprimem o apetite, são de uso arriscado no mergulho. Elas, além de apresentarem efeitos psicotrópicos, que potencializam a narcose, podem elevar a pressão arterial sistêmica.

Conclusões

Avaliar o estado de saúde e diagnosticar obesidade acarreta reflexões sobre suas consequências e a possibilidade de se mergulhar. Ao abordar o assunto e propor uma investigação mais profunda sobre as condições do mergulhador, esbarra-se na negação do problema por questões culturais e de auto-estima. Muitas vezes, a sociedade, por condições culturais, absorve alguns padrões e, até certo ponto, os considera normais. No mergulho, a questão da obesidade não se resume no uso de equipamento de tamanho adequado. A obesidade pode ser uma barreira ao aprendizado e à própria prática do mergulho. Falta de preparo físico e baixa resistência acompanham a obesidade na maior parte dos casos.

Devemos considerar o quanto de exercício o obeso pode tolerar durante o mergulho e em situações inesperadas. A obesidade também afeta o funcionamento do sistema de duplas e a prática do mergulho seguro. A concomitância de doenças cardiopulmonares e metabólicas associadas à obesidade pode ser outra barreira que impõe riscos acima do normal. Mudanças no planejamento do mergulho em termos de descompressão também são necessárias para o obeso. Tratando-se de mergulhadores obesos, um instrutor, com alto grau de profissionalismo, deve falar honesta e objetivamente sobre as reais necessidades físicas e as condições de saúde necessárias para o mergulho seguro.

Fontes

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Renúncia

Nenhuma representação neste texto é feita no sentido de oferecer um diagnóstico, tratamento ou cura para qualquer condição ou doença relatada. O caráter do texto é somente informativo e deve ser usado em conjunto com o aconselhamento específico do médico de medicina do mergulho. O autor não é responsável por qualquer consequência concebível relacionada à leitura deste texto.

Augusto Marques

Augusto Marques Ramos é formado pela UFRGS, Mestre em Medicina pela mesma Universidade e Preceptor do Programa de Residência Médica do Hospital Nossa Senhora da Conceição, atuando também como médico nefrologista do Instituto da Criança com Diabetes.

Mergulhador desde 1984 e membro associado do Dive Alert Network (DAN) desde 1997. Ele também é instrutor de mergulho pela Association of Diving School, International (ADS, International).

Realiza avaliação médica para a prática do mergulho autônomo amador em várias escolas de mergulho desde 1987.

É médico hiperbarista formado pela UFSP e pelo Centro de Instrução e Adestratamento Almirante Átilla Monteiro Aché (CIAMA).

Também é membro da Sociedade Gaúcha de Nefrologia, das Sociedades Brasileiras de Nefrologia e de Medicina Hiperbárica, da South Pacific Underwater Medicine Society (SPUMS) e da European Dialysis and Transplant Association (EDTA).