Doença Descompressiva

Conhecida desde o meio do século passado, a doença descompressiva ganhou uma aterrorizadora fama e uma série de apelidos, muitas vezes mal interpretados pelos mergulhadores recreacionais. Com incidência baixíssima nesta modalidade de mergulho (A DAN - Divers Alert Network - estima sua incidência em apenas 1 caso para mais de 3000 mergulhadores), merece ainda muito cuidado e respeito. Afinal de contas, serve pouco de consolo ser a pessoa afetada entre as mais de 3000.

Os primeiros relatos da enfermidade surgiram no meio do século passado, em trabalhadores de minas pressurizadas. Apenas em 1878, o fisiologista francês Paul Bert compreendia e preconizava alguma forma de tratamento para a moléstia. Neste interim alguns apelidos surgiam. Primeiro, como Mal dos Caixões, pela sua ocorrência em trabalhadores de caixas pressurizadas, usadas para permitir que trabalhassem a seco em leitos de rios. Depois, como Grecian BENDS, pois trabalhadores de caixões de uma determinada ponte comparavam a postura que os afetados apresentavam, com a maneira de caminhar das mulheres da moda, na época. Com mergulhadores, a luz só surgiu no início do século 20, quando o brilhante fisiologista escocês, Dr. John Scott Haldane criava as primeiras tabelas de mergulho, permitindo que mergulhadores da marinha inglesa fizessem imersões até 60 metros de profundidade, sem consequências descompressivas.

Desde então houve uma série de evoluções tecnológicas e de estudos sobre as tabelas, alem de um crescimento importante da atividade. Com o surgimento do mergulho técnico, vêm surgindo um aumento de casos de doença descompressiva, mas a natureza deste tipo de mergulho difere bastante do mergulho recreacional e não abordaremos estes aspectos nesta matéria.

O que quase todo mergulhador sabe é que a doença descompressiva é causada por bolhas de nitrogênio que se expandem no sangue ou nos tecidos do corpo, causando lesões em graus variáveis. Podemos dizer que não há doença descompressiva se não houver formação de bolhas. Mas não podemos dizer o contrário, pois muitas vezes se encontram bolhas no sangue venoso do mergulhador (percebidas por um tipo de ultrasonografia) sem que ocorra qualquer moléstia.

De maneira simples, vamos entender como as bolhas surgem. Segundo a lei de Henry, "A solubilidade de um gás num meio líquido é diretamente proporcional à sua pressão parcial". Traduzindo, quanto mais pressurizado estiver o gás, mas solúvel ele fica. Quando mergulhamos, a medida que descemos, vamos dissolvendo nitrogênio no sangue e nos tecidos, em razão direta da pressão, e em consequência, da profundidade. Quando começamos a subir, a pressão diminui e o gás vai ficando menos solúvel, e pode haver a formação de bolhas. Para evitarmos a condição, usamos as tabelas de mergulho, que procuram prever a diminuição de pressão de maneira gradual e aceitável, sem que se formem bolhas.

Quanto mais descemos, respiramos mais gás sob pressão. A dez metros de profundidade, respiramos o dobro de pressão de ar, e em consequência, de nitrogênio. O nitrogênio é absorvido pela respiração, daí para os alvéolos, para o sangue e para os tecidos. A maneira com que o nitrogênio é distribuído pelo corpo envolve três fatores: difusão, perfusão e afinidade.

Difusão: é a tendência de um gás passar de uma área de maior concentração para uma área de menor concentração, em razão da diferença (gradiente) de pressão, até que haja equilíbrio. Para exemplificar, vamos imaginar nossos alvéolos pulmonares (usaremos apenas um) e a circulação capilar à sua volta:

• Assim que atingimos 10 metros, o alvéolo passa a receber o dobro de pressão de N2
   
• Começa a haver difusão de N2, do alvéolo para o sangue
   
• A medida que o tempo passa, o gradiente de pressão de N2 entre os dois via diminuindo, assim como a velocidade de difusão.
   
• Se o mergulhador ficar muito tempo nesta profundidade (pressão), as pressões se igualam. O corpo está saturado.

Quanto mais fundo, mais gás é absorvido. Se um mergulhador ficar muito tempo numa dada profundidade, seu corpo irá se saturar de nitrogênio. Ou seja, seu corpo já recebeu todo o nitrogênio possível, para aquela dada profundidade. Neste momento, tudo que entra saí.

Perfusão: é a quantidade de sangue que cada tecido recebe, ou seja alguns tecidos recebem muito sangue enquanto outros recebem pouco. Uma vez difundido dos alvéolos para o sangue, o N2 é difundido do sangue para os tecidos. Cada tecido vai receber sua carga de nitrogênio também em função da perfusão, ou seja a quantidade de sangue que ele recebe.

Afinidade: para complicar um pouco, ainda existe um terceiro fator, quanto de afinidade um determinado tecido tem por N2. Isto é basicamente dado pela quantidade de gordura no tecido. Mas não conclua daí que a obesidade, por si só, é um fator de risco para a doença descompressiva.

E eliminação ocorre por processo inverso, começando com diminuição da pressão de nitrogênio na respiração, nos alvéolos, no sangue e nos tecidos, até que voltemos à mesma pressão do início do mergulho. Como já mencionado, esta eliminação deve ser gradual, para que não ocorra uma diferença de pressão muito grande entre o N2 dos tecidos, sangue e respiração, com consequente formação de bolhas. É importante lembrar que a eliminação total do nitrogênio leva um tempo adicional, após a volta à superfície. Embora existam regras para voar ou subir a altitude após mergulhos, as mesmas vêm sendo reestudadas pela DAN.

Os sinais e sintomas de doença descompressiva podem se iniciar desde 10 minutos até muitas hora após a volta à superfície, e eventualmente dias (mais ligado a voar após mergulhar). Costumava-se classificar a doença da seguinte forma:

DD Tipo 1 – Moderada, com dor em junta isolada, vermelhidão de pele com coceira, em geral no tronco ou abdômen, ou inchaço de gânglio linfático.

DD Tipo 2 – Mais grave, com perda de sensibilidade, que pode evoluir para de força e até paralisia de membros, de forma simétrica (os dois braços, as duas pernas, etc...), vertigem, sintomas respiratórios graves e outras formas mais raras.

Hoje sabemos que o quadro pode se apresentar com ambos componentes, e que mais importante do que classificar, é socorrer e tratar adequadamente a condição.

Fugindo um pouco do que se diz tradicionalmente, o principal fator de risco não está ligado à saúde, mas sim a mau comportamento do mergulhador. Uso de tabelas ou computadores nos limites, velocidades de subida exageradas, má hidratação anterior e posterior ao mergulho, e desrespeito às regras de vôos após mergulhos estão entre erros comumente encontrados no mergulho recreacional. O mergulho descompressivo por si só tem margem de risco diferente e outros fatores envolvidos.

Outros fatores inerentes à saúde e hábitos de vida devem ser considerados:

Idade: a medida que envelhecemos, nossa circulação e hidratação dos tecidos é menor, bem como aumenta a proporção de gordura na coluna vertebral. Pessoas mais velhas devem ser mais sábias e conservadoras na abordagem de seus mergulhos.

Hidratação: lembre-se que perdemos líquido durante o mergulho (pelo ar seco do cilindro, e porque temos aquele reflexo de urinar assim que pulamos em água fria). Um sangue bem hidratado elimina melhor o N2.

Doença: Se você está doente, não deve mergulhar.

Exercício excessivo, imediatamente antes, durante ou depois do mergulho: Aumenta a quantidade de possíveis sítios de nascimento de bolhas, ou seja, micronuclei de gás inerte (hoje acredita-se que as bolhas nasçam de núcleos de ar pré formados em nossas células a medida que se movimentam). Pode ainda gerar maior absorção de N2 durante o mergulho.

Tabagismo: Deve ser evitado por qualquer mergulhador: Eleva o nível de gorduras no sangue.

Frio durante o mergulho: alem de tornar o mergulho desconfortável, causa uma constrição dos vasos da pele, diminuindo a circulação nesta área, o que irá atrasar a eliminação de N2.

Alimentação gordurosa horas antes do mergulho: pode elevar o nível de gorduras sanguíneas.

Drogas e Medicações, que reduzam a função respiratória e/ou circulatória devem ser evitadas. Procure orientação médica a respeito.

Bebida alcoólica: Causa desidratação e aumenta a fração de gordura no sangue.

Condicionamento físico e obesidade: pessoas com melhor condição física e que mergulham melhor, respiram e absorvem, normalmente, menos N2 do que pessoas mal condicionadas para a atividade.

Embora um bom condicionamento físico seja importante, existem excelentes mergulhadores um tanto sedentários e alguns atletas que, por má técnica de mergulho, gastam energia desnecessária e absorvem N2 em excesso. Parece que pessoas obesas, mas condicionadas para o seu peso, não têm maior risco de doença descompressiva.

Retirado do capítulo sobre doença descompressiva, do manual da U.S. Navy: "A doença descompressiva resulta da formação de bolhas no sangue ou nos tecidos, e é causada pela eliminação inadequada de gás dissolvido, após um mergulho ou outra forma de exposição hiperbárica.. Qualquer forma de doença descompressiva deve ser tratada com recompressão."

Os primeiros socorros para a doença descompressiva incluem uma série de procedimentos, sendo importante lembrar que qualquer suspeita deve ser tratada como tal:

1. Forneça oxigênio.

2. Mantenha a vítima deitada, em posição de recuperação. Lado esquerdo para baixo???

3. Tente manter a vítima confortável.

4. Se a vítima estiver consciente e sem problemas urinários, ofereça líquidos isotônicos.

5. Contate o serviço de medicina hiperbárica ou de evacuação médica mais próximo.

Condições a evitar:

1. Nunca considere sintomas pouco importantes. Presuma que qualquer coisa fora do normal pode ser um sintoma causado por bolha.

2. Nunca tente recomprimir a vítima na água. Isto só pode agravar a situação. No mergulho recreacional não há equipamento adequado para tal.

3. Sempre use bom senso e aborde mergulhos de forma conservadora. Permita uma grande margem para erros quando se expondo (e a outros) a problemas potenciais com bolhas.

Seja um mergulhador conservador quanto ao uso de tabelas e computadores. Evite ou minimize os fatores de risco. Hidrate-se bem antes e depois de mergulhar. Faça sempre uma subida lenta e uma parada de segurança ao final de cada mergulho. Lembre-se que a parada de segurança oferece três vantagens básicas: diminuir a velocidade de subida, especialmente nos metros finais; permitir que você dê uma olhada na tabela para se certificar que não excedeu os limites de não descompressão; e desacelerar a velocidade de eliminação de N2.