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Mergulho Livre, Doença
Descompressiva e o Mergulho Autônomo
Qual a importância, para nós,
mergulhadores autônomos e especificamente aqueles praticantes do mergulho em
apnéia, da resposta à questão de que se ocorre ou não doença
descompressiva no mergulho livre? A resposta, sendo positiva, revela que o
entendimento da doença compressiva é mais complexo do que se imaginava e se
devem considerar muitos outros fatores para a sua ocorrência. Por incrível
que pareça, esta questão acaba tendo mais impacto para o mergulhador
autônomo. E por quê? Pelo contexto em que o mergulho autônomo hoje é
praticado. É o que veremos.
A identificação da doença
descompressiva no mergulho livre ocorreu entre os coletadores de conchas. Ela
foi primeiramente relatada em 1958 por Cross, que descreveu os achados de um
conjunto de sintomas e sinais observados nos mergulhadores que mergulhavam na
lagoa Takatopo, numa das ilhas do arquipélago Tuamoto, na Polinésia, que se
sobrepunham ao da doença descompressiva. Os nativos de Tuamoto chamam de taravana
a doença observada após o mergulho livre. A palavra parece significar
literalmente "cair enlouquecido". Quando afetados, os mergulhadores
podem apresentar queda ao solo e comportamento anormal.
Aqueles que desenvolvem taravana
apresentam um conjunto de achados que podem ser desde alterações visuais,
perda auditiva, náusea, vertigem, tontura, paralisia sensitiva e motora
periférica, letargia até mesmo a morte. Esses achados são correlacionáveis
à ocorrência de doença descompressiva. O diagnóstico fica mais claro quando
analisamos as condições de mergulho. Esses mergulhadores realizam 40 a 60
mergulhos por dia, entre 30 e 45 metros, com tempo de descida de 30 a 50
segundos, com um tempo total de mergulho em torno de 100 segundos e com
intervalos de superfície de 4 a 6 minutos. Os mergulhadores descem com lastro
e, após a permanência no fundo, sobem rapidamente se puxando pelo cabo
amarrado na cesta de coleta. Nem toda sintomatologia é completamente associada
à doença descompressiva e a hipóxia também foi associada à fisiopatologia
da síndrome.
O médico Glen Egstron
registrou: "Eu passei algum tempo em Tuamoto e trabalhei com alguns
médicos franceses que estudaram este problema. Os mergulhadores apneístas
trabalhavam em profundidades de 150 fsw ou mais. Durante a safra ocorriam
incidentes de taravana , o que eu acho que significa"doidice".
Há uma discussão detalhada feita por E.R. Cross no livro "Mergulho em
Apnéia" num evento de um encontro realizado no Japão a que tivemos o
prazer de assistir em 1965. É a publicação 1341 da National Academy of
Sciences, National Research Council Wash. D.C. 1965. A informação sobre taravana
à qual Egstron se refere é a que foi publicada em 1965 e encontrada no
capítulo escrito por Cross "Taravana – Síndrome do mergulho
livre no mergulhador de Tuamoto" do livro intitulado "Fisiologia do
Mergulho Livre e as Ama do Japão", editado por H. Rahn and T. Yokoyama.
O médico dinamarquês Paulev,
além de ter tido uma experiência pessoal de descompressão em mergulho livre,
também estudou os mecanismos fisiopatológicos da síndrome em treinamentos de
evasão de submarinos durante os programas de formação naval da marinha
dinamarquesa. Calculando a quantidade de nitrogênio tecidual após sucessivos
mergulhos em apnéia, acabou por determinar que curtos intervalos de
superfície acabavam não permitindo a eliminação de nitrogênio e o
nitrogênio tecidual acumulado passava a ser o equivalente ao resultante de um
mergulho contínuo. Na sua experiência pessoal, Paulev apresentou o quadro
clínico após 5 horas de mergulho, tendo realizado 60 mergulhos a 20 metros de
profundidade com tempos de fundo de dois minutos, intervalos de superfície de
1 a 2 minutos. Ele relatou: "Durante as últimas duas horas eu tive
sintomas progressivos de náusea, tontura...Dentro de meia hora após o último
mergulho, eu tive dores na articulação do quadril esquerdo... Duas horas
após o fim do mergulho, dores torácicas intensas começaram. Uma parestesia
se estabeleceu na mão direita juntamente com a visão turva. Três horas após
o mergulho, um colega me encontrou marcadamente pálido, exausto como num
choque eminente....Como os sintomas progrediam, eu fui colocado numa câmara de
recompressão. A seis ATA, eu senti imediato alívio da tontura e da náusea.
Em poucos minutos as bends e a paresia parcial desapareceram....".
Os estudos do Dr. Lanphier deram
mais luz ao entendimento do problema. Ele colocou que a relação tempo de
mergulho/intervalo de superfície relacionado com a taxa de ascensão são os
fatores mais importantes para o desenvolvimento de doença descompressiva no
mergulho livre. Para ele, a relação 1:1 entre o tempo de mergulho e o tempo
de intervalo de superfície dá uma profundidade de exposição de 50% da
profundidade real mergulhada. Por exemplo, um mergulho a 30 metros por dois
minutos com um intervalo de superfície de dois minutos, em relação à
absorção de nitrogênio, seria o equivalente a um mergulho contínuo a 15
metros. Se a ascensão for rápida, então a profundidade equivalente será de
65% da profundidade real. O caso de um mergulho a 30 metros, na realidade,
seria o equivalente a mergulhar continuamente a 19,5 metros. Essas relações
explicam por que um mergulhador em apnéia realizando muitos mergulhos livres
na faixa dos 30 a 40 metros por várias horas consecutivas eventualmente
poderá desenvolver doença descompressiva. Em algumas situações a
exposição calculada poderá ser tão intensa que excederá muito o limite
não descompressivo, podendo passar a desenvolver as manifestações
neurológicas da doença descompressiva grave. Deve ser o caso da tavarana.
Devemos salientar que na taravana
ocorrem alguns achados que não se correlacionam ao quadro da doença
descompressiva e necessitam de outras explicações. A hipóxia foi proposta
como uma outra explicação ou coadjuvante. Um padrão de troca gasosa
aparentemente complexo ocorre durante o mergulho livre. A transferência de
oxigênio dos pulmões para o sangue não altera até que se inicie a subida.
Durante a subida, o mergulhador pode desenvolver um estado crítico de
hipóxia. Na descida e durante o tempo de permanência no fundo, a saída do
gás carbônico do sangue para os pulmões está diminuída, resultando em
retenção de gás carbônico. Em relação ao nitrogênio, uma pequena
quantidade entra na circulação. Há quem postule que as trocas gasosas em
mergulhos sucessivos se alteram de maneira discreta, porém com efeitos
cumulativos e com potencial de manifestação clínica associada a outras
condições ambientais relacionadas à prática do trabalho submerso. Ou mesmo
podem ser consideradas potencializadoras da doença descompressiva.
Apesar de toda argumentação
anterior, outros pesquisadores questionam a fisiopatologia proposta. Kohshi e
colaboradores colocam que os acidentes relatados são alterações limitadas ao
sistema nervoso central e que faltam outros comemorativos da doença
descompressiva observados no mergulho autônomo como as alterações de pele (rash
cutâneo) e articulares. Como uma manifestação grave de doença
descompressiva pouparia essas estruturas? Esses autores não aceitam o
argumento relacionado ao fato de que deve ser doença descompressiva porque os
sintomas melhoram com a recompressão. Eles colocam que, na casuística
histórica, o achado mais comum sempre foi a paralisia motora e que ela foi
transitória e desaparecia na maioria dos mergulhadores. Eles propõem que deve
haver uma suscetibilidade individual à embolia gasosa venosa, causando
embolização arterial cerebral. O êmbolo venoso ganharia a circulação
sistêmica através da microcirculação pulmonar ou de alteração anatômica
intracardíaca. Essa suscetibilidade individual poderia ser potencializada pelo
fumo. Esses autores limitam-se a documentar que o mergulho livre a longo prazo,
nas condições dos mergulhadores ama japoneses, provoca dano cerebral e que a
fisiopatologia dessas alterações ainda não está esclarecida.
Mais recentemente, Radermacher
P. e colaboradores estudaram a pressão parcial de nitrogênio em veia
periférica de mergulhadores ama coreanos e a correlacionaram com a absorção
e liberação muscular do gás. Concluíram que naquelas condições de
mergulho, ou seja, em mergulhos sucessivos a 4 metros de profundidade durante 3
a 4 horas, a cinética do nitrogênio muscular é bem descrito e segue o modelo
proposto por Haldane, de um único compartimento em tempo contínuo. Pelo que
pode ser observado naqueles mergulhadores, a doença descompressiva é
possível de ocorrer, pelo menos, teoricamente. No entanto, ela provavelmente
só não ocorre porque a pressão parcial de nitrogênio permanece baixa em
função da baixa profundidade de mergulho daqueles profissionais.
Após toda essa explanação,
volta a questão de por que ela é mais importante para o mergulhador
autônomo?
Isso se deve ao fato de que,
durante o mergulho em apnéia praticado pela média dos apneístas amadores, a
quantidade de nitrogênio transferida à circulação é muito pequena e não
deve haver um risco real de se desenvolver doença descompressiva nesse tipo de
mergulho. As características do mergulho amador observacional em apnéia
estão longe daquelas observadas nos mergulhos realizados pelos trabalhadores
coletadores de conchas.
No entanto, a questão torna-se
relevante quando analisamos as atuais condições do mergulho amador. Hoje,
cada vez mais o mergulho está inserido na vida de pessoas normais que
trabalham no ano todo e no período de férias procuram belos lugares
turísticos onde praticam o mergulho amador como atividade de lazer. Durante
esses períodos, a maioria dos mergulhadores prefere se deslocar para os locais
apropriados à prática e deseja aproveitar melhor a maior parte do tempo. Não
é raro, tentando aproveitar ao máximo a beleza da natureza subaquática
desses locais de mergulho, praticar, durante os intervalos de superfície, o
mergulho livre. Imagine você num destino paradisíaco, embarcado e olhando
aquele fundo todo e ficar esperando até o próximo mergulho. Nessas
situações, mergulhos livres repetitivos alteram o processo de eliminação do
nitrogênio e até podem acrescentar mais gás aos tecidos de modo a alterar os
perfis de mergulho e a quantidade de nitrogênio residual eliminado. Em última
análise, se, durante o mergulho livre, um pouco de nitrogênio não for
adicionado, pelo menos a taxa de eliminação será diminuída, dependendo da
profundidade, tempo de fundo e intervalo entre mergulhos. Um intervalo de
superfície entre dois mergulhos autônomos com mergulho livre não será um
intervalo real e o cálculo normalmente ensinado pelas escolas de mergulho,
simplesmente usando as tabelas tradicionais, provavelmente não estará
correto. O cálculo final da quantidade de nitrogênio residual, apesar de não
ser impossível, será complexo. Ele acaba fugindo dos objetivos do mergulho
recreacional. Acaba ficando mais fácil desestimular ou até mesmo, em grandes
operações turísticas, proibi-lo. Dessa maneira, os mergulhos livres em
apnéia entre mergulhos autônomos deverão deixar a prática de lado. Resta
saber se os programas de computadores de mergulho atualmente prevêm essa
possibilidade. Em caso negativo, novos algoritmos deverão ser realizados para
minimizar os riscos.
Bibliografia
1. Suk-Ki Hong. Breath-hold
Diving. In Bove and Davis’ Diving Medicine. 3rd ed.
Philadelphia, WB Saunders Company', 1997, p. 69.
2. Cross E.R.. Taravana
- Diving Syndrome in the Tuamotu diver. In Physiology of breath-hold diving
and the ama of Japan. National Academy of Science, National Research Council,
Publication 1341, 1965, p. 207-219.
3. Paulev, P.. Decompression
sickness following repeated breath-hold dives. In Physiology of breath-hold
diving and the ama of Japan. National Academy of Science, National Research
Council, Publication 1341, 1965, p. 211-226.
4. Radermacher P, Falke KJ,
Park YS, Ahn DW, Hong SK, Qvist J, Zapol WM. Nitrogen tensions in brachial vein
blood of Korean ama divers. Zentrum fur Anaesthesiologie,
Heinrich-Heine-Universitat, Dusseldorf, Federal Republic of Germany. PMID:
1490974 [PubMed - indexed for MEDLINE]
5. Bove F.. Taravana.
Decompression Sickness from Free Diver. In: http://www.scubamed.com/divess.htm#anchor447923
6. Neurological diving
acidents in japanese breath-hold divers: A preliminary Report. Kohshi K.,
Katoh T., Abe H and Okudera T. J Occup Health 43: 56-60, 2002.
Renúncia
Nenhuma representação neste texto é feita no sentido de oferecer um
diagnóstico, tratamento ou cura para qualquer condição ou doença relatada.
O caráter do texto é somente informativo e deve ser usado em conjunto com o
aconselhamento específico do médico de medicina do mergulho. O autor não é
responsável por qualquer consequência concebível relacionada à leitura
deste texto.
Este artigo, é uma colaboração do autor e da escola de mergulho Immersio, localizada em Porto Alegre-RS.
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