A depressão é uma desordem psiquiátrica que atualmente tem tido ampla divulgação nos meios de comunicação, principalmente, pelas restrições a uma vida normal que ela impõe e pelo alto grau de sofrimento que acarreta ao portador. Isso é muito importante, principalmente, em relação às limitações à realização das atividades de trabalho e ao cumprimento dos papéis sociais daqueles que a apresentam. Graças a uma quantidade considerável de medicações disponíveis no arsenal terapêutico, a reabilitação dos portadores de depressão tem sido bem sucedida. Muitas informações têm sido disponibilizadas em revistas de atualidades sendo que ela tem sido considerada uma alteração decorrente de uma predisposição genética desencadeada, no homem moderno, pelas dificuldades inerentes do viver, associado as novidades de um mundo como o da sociedade contemporânea, altamente individualista e promotora da solidão. Contudo, nessas divulgações, a depressão de sintoma reacional muitas vezes não é bem diferenciada da depressão clínica, uma desordem afetiva do grupo dos distúrbios do humor, que é uma doença importante, muitas vezes debilitante e com risco de suicídio.

Estima-se que 1 entre 20 norte-americanos apresentam características que se enquadram no diagnóstico de depressão clínica. Além disso, 1 entre 15 norte-americanos usam antidepressivos devendo ser considerado que há outras indicações para o uso. Pesquisas sugerem que a prevalência da depressão em mergulhadores ativos não difere da sua prevalência na população em geral.

A pessoa com depressão apresenta uma alteração do humor caracterizada por perda de interesse ou prazer pelas suas atividades. Na verdade há uma completa falta de energia no indivíduo. Além disso, pode apresentar fadigabilidade aumentada, diminuição da atividade e cansaço desproporcionalmente intenso após esforços leves. Outros sintomas são o déficit de atenção e concentração, redução da auto-estima e autoconfiança, sentimentos de culpa e inutilidade, visão desiludida e pessimista do futuro, sono perturbado ou até apetite diminuído. São sintomas somáticos da depressão a perda de interesse por atividades normalmente agradáveis, falta de reação emocional a ambientes e eventos normalmente prazerosos, despertar muito antes do habitual, evidência clara de retardo ou agitação psicomotora, perda significativa de apetite e peso e perda da libido. Em casos mais graves, podem ocorrer atos autolesivos, idéias suicidas e até mesmo o suicídio. Em termos de critérios diagnósticos, pelo menos quatro dos sintomas descritos devem ocorrer de modo persistente por, pelo menos, duas semanas. Cabe salientar que, em crianças e adolescentes, o humor pode ser irritável ao invés de triste.

No deprimido podemos observar um prejuízo significativo no funcionamento social, profissional ou de outras áreas importantes do indivíduo.

Aspectos gerais da relação da Depressão com o Mergulho

A depressão como desordem afetiva e outras condições psiquiátricas maiores como, por exemplo a esquizofrenia, a desordem obsessivo-compulsiva e a desordem do pânico, são condições que colocam em risco a saúde física de seus portadores. No mergulho também impõem riscos à segurança pelas dificuldades na capacidade de julgamento e de tomada de decisão que podem impor. Doenças psiquiátricas orgânicas ou constitucionais graves são contra-indicações absolutas à prática do mergulho autônomo profissional.

No mergulho autônomo amador, em relação à depressão, a decisão de impedir de mergulhar, não é difícil, quando o candidato apresenta o extremo das formas de apresentação clínica. Contudo, na depressão há espaço para uma reabilitação com excelente nível de manutenção de qualidade de vida. Porém, sempre que recebemos uma notícia de fatalidade em mergulho não conseguimos deixar de pensar, dadas as condições muitas vezes inexplicáveis do acidente, na possibilidade de ter sido um suicídio.

Algumas condições psiquiátricas não extremas ou consideradas reacionais a determinado momento da vida de um mergulhador ou de qualquer outra pessoa que possa estar passando por crises acidentais ou vitais, constituem uma outra situação. São situações comumente observadas e não constituem quadros psicóticos, havendo um completo vínculo com a realidade. Na realidade, são estados de depressão reacional de curta duração, revelados por alterações do humor da pessoa e relacionados ao seu grau de infelicidade. Elas estão presentes, por exemplo, na morte de alguém querido, quando se tem alguma desilusão, como a perda de um emprego, ou até mesmo quando há um desentendimento numa relação envolvendo alguém que se ama.

Essas situações requerem que o candidato consulte um médico específico para indicar o tratamento psicoterapêutico adequado e, muitas vezes, medicação para uso por determinado período. O psiquiatra, junto com o avaliador clínico do mergulho, decidirá pela liberação ou não para o mergulho com base na relação risco-benefício da atividade e mesmo na sua capacidade reabilitadora. Além disso, é recomendado um parecer do instrutor em campo. É fundamental insistir na avaliação da motivação à prática do mergulho inserida no contexto psico-social e individual do candidato a mergulhador. O mergulho pode ser encarado como uma atividade de reabilitação e acompanhar a abordagem psicoterápica.

Muitas vezes, a diferença da situação anteriormente descrita da desordem afetiva é somente uma questão de tempo. Se os sintomas relacionados a algum evento desencadeante persistirem por mais de duas semanas e houver uma deterioração do estado geral daquele que apresenta os sintomas, ou se estes estiverem num crescendo de intensidade, poderemos estar frente a uma depressão clínica.

Nesse ponto cabe salientar a possibilidade da existência da situação em que um mergulhador previamente credenciado passa a apresentar sintomas por mais de duas semanas e, na verdade, caracteriza uma depressão clínica sobreposta em quem já mergulhava e era considerado saudável. Primeiramente esse mergulhador deve procurar ajuda profissional e parar de mergulhar até ter uma solução do problema. Depois da abordagem inicial e começo de um tratamento ele é reavaliado em relação à possibilidade da associação de medicação e à manutenção do mergulho num caso específico como esse.

Em relação às manifestações da doença que põe em risco o praticante do mergulho, está a dificuldade de pensar, tomar decisão, havendo indecisão e falta de concentração. Na prática do esporte o mergulhador constantemente é convidado a processar um conjunto de variáveis, como: localização, suprimento de ar, profundidade, limites não descompressivos, o comportamento do companheiro de dupla para elaborar uma decisão. Em baixo d'água e a vários metros de profundidade, não é o local para indecisão, falta de atenção e lapsos de memória. Além disso, o mergulho exige também um certo grau de vigor físico para suportar as adversidades do fundo do mar. Ora, a falta de motivação e de energia e a lassitude fazem parte do quadro depressivo e suas manifestações podem ser negativas durante um mergulho. O mergulho também não é compatível com outras manifestações da depressão, como a irritabilidade e alguns sintomas como cefaléia e dores articulares. Os últimos podem gerar confusão em relação a um diagnóstico de doença descompressiva.

Num deprimido não tratado é mais frequente a ocorrência do pensamento suicida. Na ideação suicida incluímos a intenção e o planejamento. Acredita-se que 9% dos suicídios ocorrem por afogamento. Algumas estimativas relatam que em torno de 17 % dos acidentes em mergulhadores profissionais são decorrentes de tentativas de suicídio. Não há estimativas em relação ao mergulho amador, no entanto se acredita que ele tenha uma participação importante nas estatísticas desta atividade.

Em relação ao uso de medicações e mergulho, a princípio, como regra geral, pacientes que requerem medicações psicotrópicas, devem ser desqualificados para a prática do mergulho autônomo amador. Algumas drogas psicoativas, principalmente os antipsicóticos, produzem sonolência e podem provocar crises neurológicas específicas como efeitos adversos. Esses efeitos adversos podem ser incapacitantes embaixo d’água. Além disso, toda medicação que produz sonolência, potencializa a narcose pelo nitrogênio. Outro ponto a considerar é que os efeitos adversos de muitas medicações dificultam o diagnóstico de condições como a doença descompressiva, narcose por gás inerte, toxicidade por oxigênio e gás carbônico. No mergulho comercial, acrescentam-se as dificuldades para o diagnóstico da síndrome neurológica das altas pressões e o apagamento das grandes profundidades. Essa é a regra geral.

O problema dos distúrbios psicológicos e o mergulho não se limitam somente aos riscos de ter a doença e aos riscos do uso de medicações, mas também há a sua associação com o mergulho e a possibilidade de colocar em risco a saúde de outros praticantes envolvidos na atividade. O maior problema da grande maioria dos mergulhadores que apresentam depressão, é o fato de ter de usar medicação para aliviar seus sintomas. Numa tendência de uma prática mais liberal em relação ao mergulho autônomo amador, candidatos ao mergulho que usam essas medicações somente poderão vir a ser liberados se houver acompanhamento psiquiátrico e se o psiquiatra estiver ao alcance do instrutor de mergulho e do clínico avaliador para uma constante reavaliação em relação aos critérios de liberação. Devem ser contra-indicados à prática aqueles candidatos que usam medicações antidepressivas sem acompanhamento clínico e psiquiátrico continuado. Sempre a família deve ser chamada para tratar do assunto e encaminhar o melhor tratamento.

Essa tendência liberal vem da observação de que, dentre as doenças psiquiátricas, as desordens afetivas, as depressões, são as que melhor respondem ao tratamento. Ou seja, o tratamento adequado promove adequada reabilitação com produtividade e qualidade de vida. Aí vem a questão de por que não liberar os reabilitados para o mergulho ?

Tratamento medicamentoso da depressão e o mergulho

Atualmente são utilizados três tipos de antidepressivos para o tratamento da hipertensão. Eles são os inibidores seletivos da recaptação de serotonina, os inibidores da monoamina oxidase e os antidepressivos tricíclicos e heterocíclicos.

Os inibidores seletivos da recaptação de serotonina ficaram muito populares após um intenso trabalho de divulgação nos meios de comunicação, como capazes de acabar com o problema. A verdade é que são drogas seguras e bem toleradas apesar de mais caras. São exemplares deste grupo o citalopram (Cipramil®), fluvoxamina (Luvox®), paroxetina (Aropax®, Pondera® e Cebrilin®), fluoxetina (Prozac®) e a sertralina (Zoloft®).

Apesar de seguras em relação aos efeitos adversos, ainda assim apresentam ação no sistema nervoso central, portanto são capazes de predispor à narcose pelo nitrogênio. Um terço dos usuários deste grupo de medicações experimenta sonolência que provoca uma diminuição da atenção e do estado de vigília. A sonolência diminuirá com o uso continuado e melhorará se a medicação for usada na hora de dormir. Usuários de antidepressivos que são liberados para o mergulho através de um consenso multiprofissional, devem evitar o mergulho nas primeiras semanas de uso destas drogas. É nesse período que os efeitos sobre a vigília e estado de alerta são mais intensos.

Em que situações é seguro mergulhar com depressão ?

Hoje, cada vez mais, nos afastamos do modelo de super-homem mergulhador e nos aproximamos do homem comum mergulhador, com seus medos e problemas do cotidiano. A orientação seria que regras rígidas não se aplicam a todos e cada situação requer avaliação individual e deve incluir o potencial reabilitador da própria atividade. O que dizer em relação ao cerceamento do trabalho de todos que apresentam alterações psiquiátricas tratáveis ?

O mergulho amador, a inexistência da obrigatoriedade de mergulhar num determinado momento, torna o tratamento do tema mais liberal, o contrário das obrigações encontradas no mergulho profissional além do tipo específico de mergulho. A posição radical de não liberar para o mergulho mergulhadores com depressão não é sustentável pela carência de resultados objetivos no campo da pesquisa médica. Reconhecidos especialistas em medicina do mergulho vêem, com reservas, a liberação para o mergulho o portador de depressão mesmo em tratamento. Outros mais conservadores acreditam que na ausência de informação consistente não se deve cair no excesso da liberalidade. Esses utilizam o princípio ético da não-maleficência, ou seja, primeiro não prejudicar, não fazer o mal, para não liberar a prática. Nesse caso evoca-se o princípio da não-maleficência pelo conhecimento técnico-científico do médico da existência da possibilidade, mesmo que mínima, de prejuízo ao candidato.

No Reino Unido, o Comitê Médico de Mergulho Esportivo adotou uma posição radicalmente conservadora e desaconselhou mergulhar enquanto em uso de bupropiona (Zyban® e Wellbutrin SR®). A brupopiona é um antidepressivo atípico, não classificado nos grupos anteriores, não tendo sido mencionado anteriormente que tem efeitos negligenciáveis em relação à sedação, ação anticolinérgica, cardiovasculares, incluindo hipotensão e ganho de peso. No entanto, ela tem grave efeito convulsivante e é dose-dependente. Cabe salientar que a droga é usada no tratamento da interrupção do tabagismo e no tratamento de desordens do déficit de atenção. Nessa mesma comunicação estava sendo aconselhado que qualquer usuário de inibidores seletivos de recaptação de serotonina deve ser desaconselhado a mergulhar.

Após o que já foi argumentado, existe a possibilidade de assumir uma posição de que tanto a depressão como o seu tratamento medicamentoso podem ser liberados em casos bem individualizados baseados no princípio do benefício da atividade para o portador de depressão e no respeito à autonomia do deprimido de optar por mergulhar. Essa posição considera o mergulho como uma atividade que, apesar dos riscos pode ser reabilitadora, e o mergulhador não quer prescindir dela.

Apóiam essa decisão algumas observações em relação ao portador da desordem. A primeira é a constatação de que a doença está bem controlada e não há outras contra-indicações no quadro clínico. Além disso, o mergulhador sente-se bem e compreende plenamente os seus riscos. E, para finalizar, o mergulhador usa a medicação há tempo e efeitos adversos não foram relatados nem observados num exame clínico cuidadoso.

Portanto, pode mergulhar aquele que apresenta boa resposta à medicação, ficando assintomáticos por um longo período. Ainda, o uso de medicações não pode interferir nos processos decisórios, na capacidade de se equipar, de se deslocar na água e nas relações de responsabilidade em relação a outras pessoas envolvidas na pratica do mergulho. A segurança da melhor decisão dependerá da avaliação individual criteriosa de cada caso. Nesse ponto, deve-se considerar especificamente a resposta terapêutica à medicação, o(s) tipo(s) de droga(s) e o período de tempo em que o esquema terapêutico afasta o mergulhador da recidiva da doença.

Acredito também que aqueles que forem liberados deverão mergulhar em condições especiais. O mergulho deverá ser extremamente conservador. O plano de mergulho deverá ser conferido e confirmado por instrutor qualificado e com familiaridade sobre o tema. Ele não deverá ser descompressivo ou seja, não poderá ultrapassar limites não descompressíveis. No plano de mergulho deve haver limitações de profundidade devendo ficar abaixo da profundidade onde há maior pico de incidência de narcose pelo nitrogênio ou seja, 30 metros de profundidade. Cabe registrar que a partir dos 20 metros a sintomatologia da narcose já pode ser observada. Nesse tópico deve ser considerado o limite individual de resposta à narcose. É proibitivo o mergulho solo. O mergulhador com esse problema e consequentes limitações de plano de mergulho deverá selecionar o companheiro de mergulho de modo adequado. Preferencialmente um mergulhador bastante experiente com treinamento em resgate. As condições ambientais de visibilidade e correntes deverão ser adequadas assim como as de navegabilidade. A possibilidade de abortar o mergulho deverá ser tratada previamente entre todos os envolvidos numa operação de mergulho recreativo.

O importante é que o mergulhador seja honesto com todos os envolvidos no mergulho desde o momento da avaliação médica, durante o período de treinamento e de aprendizagem e finalmente com seu companheiro de dupla e operadoras de mergulho recreacional. O mais importante é que o mergulhador seja honesto consigo mesmo.

Conclusões

Para concluir, gostaríamos de salientar especificamente que qualquer estado que dificulte a capacidade de tomada de decisões no mergulho representa perigo não só ao praticante, portanto aqueles que apresentam tais estados, não devem ser liberados. Permitir que um mergulhador não reabilitado, sintomático ou que apresenta efeitos adversos suficientemente comprometedores para a excelência da prática do mergulho autônomo amador representa perigo suficiente para o praticante, para o seu companheiro de dupla e para as outras pessoas envolvidas numa operação de mergulho. Portanto, a decisão de liberar para o mergulho algum candidato vai além do princípio de autonomia de decisão do candidato, pois a prática do mergulho envolve vários personagens. Além disso, pode ser alegado que candidatos que apresentam depressão não têm autonomia para decidir, pelas características da doença, sobre a prática dessa atividade de risco. O princípio da justiça também indica que todos com condições têm pleno direito ao usufruto de uma medicina moderna e ética. A medicina atual não tem plenas condições de definir uma conduta padrão rígida nesses casos. Aqui lembramos que a justiça, como princípio, nos faz refletir sobre a necessidade deste tipo de exposição no sentido de proteger médicos, instrutores, companheiro de dupla, companheiros de embarcação e operadoras de mergulho de lazer e suas equipes, em relação a demandas judiciais futuras.

Renúncia

Nenhuma representação neste texto é feita no sentido de oferecer um diagnóstico, tratamento ou cura para qualquer condição ou doença relatada. O caráter do texto é somente informativo e deve ser usado em conjunto com o aconselhamento específico do médico de medicina do mergulho. O autor não é responsável por qualquer consequência concebível relacionada à leitura deste texto.

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