A hipertensão arterial sistêmica é uma doença caracterizada pela presença de níveis de pressão altos e suas consequências. É uma doença que se caracteriza fundamentalmente pelo aumento da pressão do sangue nos vasos sanguíneos.

Ela ataca os vasos sanguíneos de maneira lenta e progressiva. Provoca o envelhecimento precoce dos vasos, causando o estreitamento e endurecimento das artérias. No final, leva à esclerose vascular.

Quando acontece nas artérias do coração, leva à angina. Se houver entupimento súbito, provocará o enfarte agudo do miocárdio. No cérebro, se houver entupimento, temos a isquemia cerebral. Se a pressão for muito intensa a ponto de romper os vasos, poderá provocar o derrame cerebral. O entupimento e esclerose das artérias dos rins levam à paralisação destes e então à necessidade de diálise.

A pressão arterial sistêmica pode ser considerada uma característica do ser humano e valores muito desviados de uma média são considerados anormais, podendo estar associados à doença, no caso de para mais, à hipertensão.

Segundo as Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial de 2002, considerava-se pressão arterial ótima a pressão sistólica menor que 120 mm de Hg e a diastólica menor que 80 mm de Hg, sendo a pressão considerada ainda normal a menor que 130 mm de Hg de sistólica e menor que 85 de diastólica.

Quando falamos de sistólica, nos referimos àquela mais alta, que ouvimos no aparelho de pressão ao desinsuflar o manguito. É o valor referente ao primeiro som que surge com o esvaziar do manquito. A diastólica é a mais baixa, que some num determinado momento da medida, esvaziando-se o manguito.

Com a recente divulgação científica do Seventh Report of the Joint National Comittee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, nos Estados Unidos, os meios de comunicação em geral passaram a levantar muitas dúvidas quanto aos novos critérios diagnósticos de hipertensão arterial sistêmica.

A classificação anterior era mais extensa, tornava o assunto mais complicado e gerava poucos resultados práticos. Vejamos: a pressão arterial normal limítrofe apresentava valores entre 130 e139 mm de Hg para a sistólica e entre 85 e 89 mm de Hg para a diastólica e servia para identificar aqueles com risco de desenvolver hipertensão, candidatos à vigilância e a praticar as orientações fornecidas no sentido de evitar o desenvolvimento da doença. Acima de 140 mm de Hg de sistólica e 90 mm de Hg de diastólica seria hipertensão arterial sistêmica ou hipertensão. A partir daí, se subdividia em três estágios e uma entidade isolada, a chamada hipertensão sistólica isolada. A classificação é um tanto complexa.

A revisão dos dados da distribuição da pressão arterial da população e sua associação com doenças geraram os novos critérios simplificados de normalidade do VII Joint. Eles ficaram assim determinados:

A classificação ocorre após duas ou mais medidas da pressão arterial sistêmica no consultório, estando o paciente relaxado e sentado. Em contraste com a classificação do VI Joint, uma nova categoria foi adicionada, designada pré-hipertensão, e os estágios 2 e 3 foram combinados. Pacientes com pré-hipertensão têm risco aumentado de desenvolver hipertensão. Aqueles na faixa de 130/80 a 139/89 mm de mercúrio têm o dobro do risco de desenvolver hipertensão em relação aos que apresentam valores mais baixos. Provavelmente, esses dados observacionais serão revisados pela Sociedade Brasileira de Hipertensão num novo consenso. Portanto, com essa nova divulgação científica, devemos rever nossos valores para seguir investindo em saúde e evitar a hipertensão.

O conhecimento dessas classificações é importante para o diagnóstico tanto dos candidatos ao treinamento para o mergulho autônomo quanto daqueles mergulhadores experientes que venham a desenvolver hipertensão. Além disso, ela tornou-se importante para definir os objetivos que se propõem a alcançar com o tratamento. 

Não podemos dizer que a pressão alta surja como consequência de um fator isolado. Geralmente os hipertensos herdam a doença dos pais. Mas não é só isso. A manifestação também depende de hábitos não saudáveis como o excesso de sal na dieta, alcoolismo, obesidade e falta de exercícios físicos.

O surgimento da pressão alta é facilitado pelo estilo de vida. O peso excessivo é um deles. O aumento de peso pode ocorrer por alta ingesta de alimentos que têm muitas calorias, pelo uso de bebidas alcoólicas e também pela baixa prática de exercícios físicos.

Antes de ter de evitar as graves situações descritas, deve-se evitar a própria pressão alta. Dessa forma podemos atuar de duas maneiras. Uma é controlando a pressão alta. A outra é evitando que se venha a ter pressão alta. Prevenir o aumento da pressão arterial ainda é o meio mais eficiente de combater a hipertensão arterial. 

A população de mergulhadores apresenta a mesma prevalência de hipertensão que a população em geral. Ela tem a mesma probabilidade que a população em geral de ter ou vir a ter hipertensão. O mesmo supomos acreditar ser válido para o estilo de vida, incluindo o excesso de peso, o alcoolismo e também a baixa prática de exercícios físicos.

Como hipertensão é uma doença muito prevalente, ela é uma das condições médicas mais comuns na população de mergulhadores. Um estudo epidemiológico realizado pelo Dive Alert Network (DAN) sobre a prevalência de doenças no mergulho recreacional evidenciou que a hipertensão é a doença mais prevalente, chegando a 9,7 % da população estudada. Salientamos que esse estudo apresenta limitações em função da metodologia que pode superestimar a incidência da hipertensão na população de mergulhadores. Além disso, não sabemos se a população que pratica mergulho recreacional é, em termos epidemiológicos, semelhante à população em geral.

A hipertensão também pode ser diagnosticada durante a avaliação médica para a prática do mergulho. Pode ocorrer também que o candidato a mergulhador já saiba que é portador de hipertensão e queira saber se poderá ou não mergulhar. Além disso, o mergulhador poderá vir a desenvolver, já como mergulhador formado e praticante, hipertensão ao longo da vida. Ressalvamos que não é o caso de que ficou hipertenso como consequência da atividade de mergulho. Nesses casos, a hipertensão poderá ser primária como uma consequência das suas características genéticas associadas ao seu estilo de vida. Ela também poderá surgir secundariamente como consequência de uma outra doença que, na sua evolução ou quadro clínico, leve à hipertensão.

Atualmente há evidências de que a pressão arterial tende a se elevar com a idade. Isso se torna relevante à medida que, atualmente, podemos observar cada vez mais pessoas de mais idade praticando ou buscando aprender o mergulho autônomo amador. Nesses casos, os mergulhadores e candidatos à prática do mergulho autônomo têm de controlar a pressão arterial antes praticar a atividade.

Hipertensos em uso de certos medicamentos para o controle da pressão alta devem ser previamente submetidos à avaliação médica especializada para poder mergulhar. Estando a pressão controlada, as maiores preocupações relacionam-se com os efeitos adversos da medicação, os danos aos órgãos-alvo e a relação das disfunções destes com a atividade de mergulho.

No Brasil, não há regulamentação em relação à hipertensão e ao mergulho recreacional. Aliás, não há regulamentação para qualquer problema médico específico em relação ao mergulho amador. Nessas situações, cabe ao médico somente fazer recomendações. Salientamos que países como o Reino Unido, França e Austrália apresentam regulação específica em relação aos problemas de saúde relacionados ao mergulho recreacional. Provavelmente, isso tem relação não só com o fato de possuírem sistemas de saúde de excelente nível de organização, mas também com a experiência dessas nações em relação a um maior número de acidentes de mergulho e um melhor registro dos mesmos, bem como com a preocupação com medidas preventivas.

Posições diferentes são mantidas em relação às recomendações feitas ao candidato a mergulhador amador que é hipertenso e ao mergulhador experiente que vem tornar-se hipertenso. No mergulho autônomo amador há uma certa liberalidade controlada. Acreditamos que mergulhadores que apresentam um bom controle da pressão arterial sem uma diminuição do desempenho em resposta ao esforço físico, em baixo d’água, decorrente de efeitos adversos de medicações, poderão estar aptos a mergulhar. Consultas médicas regulares objetivando o controle e a prevenção de danos secundários da hipertensão em órgãos-alvo a longo prazo são recomendadas.

No mergulho comercial, pelo tipo específico de atividade que envolve riscos, cuja exigência física é maior, há um consenso de que qualquer doença orgânica cardíaca deve ser causa de proibição para esse tipo de mergulho até que o candidato ou mergulhador seja avaliado por um cardiologista e esse considere o caso sem risco cardíaco. São avaliações rigorosas em que o médico lança mão de exames laboratoriais sensíveis, específicos e de alto valor preditivo para detectar qualquer alteração do coração e sistema circulatório que o coloque em risco hemodinâmico, ou seja, que identifique qualquer problema capaz de alterar o débito cardíaco e que ponha em risco a própria vida do mergulhador, da sua dupla de mergulho e de toda uma operação de mergulho. Sucintamente, em relação à hipertensão nesse tipo de mergulho, não pode haver qualquer dano em órgão-alvo provocado pela hipertensão, capaz de prejudicar o desempenho cardíaco. A literatura técnica especializada coloca que a pressão de repouso não pode ser maior que 140 mm de mercúrio de sistólica ou de 90 mm de mercúrio de diastólica. Além desses parâmetros gerais, há de se considerar a legislação trabalhista específica do setor relacionada à medicina do trabalho. Cabe lembrar que o tratamento desse tema foge dos objetivos deste texto.

Realizar atividade física moderada e com regularidade é uma maneira de se manter sadio. Qualquer atividade que gaste energia, está indicada para melhorar e manter a saúde. O exercício físico realizado de forma regular contribui para reduzir o risco de pessoas com pressão ainda normal virem a desenvolver pressão alta. A prática de exercícios físicos regulares tem ação direta sobre a pressão arterial, reduzindo-a. Exercícios muito intensos e acima do indicado têm pouco efeito sobre a pressão arterial dos que já sabem que são portadores de pressão alta.

Os benefícios adicionais do exercício físico são a diminuição do peso e o auxílio no controle das gorduras no sangue, no abandono do fumo e no controle do estresse. A atividade física e os exercícios regulares aumentam a confiança, a auto-estima e o prazer da conquista. Dessa forma, o mergulho pode ser mais um instrumento para a busca da saúde e a prática do mergulho autônomo menos arriscada.

Baixo nível de capacitação física está associado a maior risco de óbito por doença coronariana e cardiovascular em homens sadios independentemente de fatores de risco convencionais. Por isso, o início da prática de exercícios deverá ser gradual e buscar uma capacitação física progressiva.

Como o treinamento físico pode ser usado como medida terapêutica para o controle da pressão arterial, ele é recomendado como parte de programa de condicionamento para o aprendizado do mergulho. Isso é especialmente válido nos programas de ensino de mergulho para mergulhadores que já passaram da meia idade ou que desejam mergulhar e se apresentam hipertensos ou com mau condicionamento físico.

A prática de exercício físico é particularmente importante no idoso, pois, além de ser importante no controle da pressão, pode ser preconizada para se evitar hipertensão. Acredita-se que, com a redução da massa muscular observada com o envelhecimento, há um aumento da resistência vascular periférica. Com a diminuição da massa muscular, ocorreria uma perda parcial da microcirculação no leito vascular periférico, diminuindo a área total de luz vascular, que, por sua vez, aumentaria a resistência vascular e consequentemente a pressão arterial. Além disso, com o aumento da idade, haveria um aumento da sensibilidade vasoconstritora no vasos arteriais. A vasoconstrição periférica por si só é fator de aumento da pressão arterial sistêmica. Cabe destacar também que, com o aumento da idade, há um enrijecimento do aparelho cardiovascular. O exercício físico diminui a resistência vascular periférica por aumentar a massa muscular. Além disso, há uma diminuição do tônus vascular de grandes e médias artérias. Foi observado que programas de treinamento prolongado diminuem o tônus da musculatura aórtica.

Devem-se particularizar os programas de condicionamento físico para o controle da pressão no idoso. Há hipertensos idosos que apresentam hipertensão moderada e que passam a ficar severamente hipertensos durante a prática de exercícios intensos acima da sua capacidade de tolerar. Parece ser o caso do mergulho não só por se expor a situações de grande demanda de esforço, como mergulhar no frio, contra correntes ou mesmo quando se acaba o mergulho longe da embarcação, mas simplesmente pelo fato de submergir para mergulhar. A literatura cita episódios de edema agudo de pulmão em mergulhadores com hipertensão não controlada enquanto mergulhavam.

Naqueles que estão usando remédios para a pressão alta, a prática de exercícios facilita o controle, reduzindo a dose de medicação necessária para mantê-la em níveis adequados.

Qualquer pessoa que tenha sua pressão elevada acima de 110 mm de mercúrio de pressão diastólica ou 210 de pressão sistólica, deve tratar a hipertensão antes mesmo de iniciar qualquer atividade. O mesmo é valido para aqueles hipertensos mergulhadores que querem manter a atividade que já lhe é familiar. Muito provavelmente, com esses níveis pressóricos, independentemente dos níveis de pressão sem se exercitar, esse mergulhador ou candidato a mergulhador deverá utilizar medicações anti-hipertensivas. Medicações essas que deverão ser escolhidas de modo adequado ao perfil do hipertenso.

A Australian Standard AS 4005.1-1992, que descreve os critérios médicos adotados na Austrália para serem usados na avaliação dos candidatos ao mergulho autônomo recreacional, limita que o candidato não deve apresentar pressão arterial de repouso acima de 150 mm de mercúrio de pressão sistólica e de 95 de diastólica. No entanto, alguns autores australianos ponderam que o mais apropriado seria colocar que a pressão estivesse dentro de valores normais para a idade do candidato ou mergulhador formado. A legislação britânica para o mergulho recreacional coloca como hipertensão bem controlada valores de 160/95 mm de mercúrio. Acreditamos que esses valores deverão ser revistos em função dos novos valores divulgados no VII Joint . Novas diretrizes específicas ao mergulho deverão ser propostas à comunidade de mergulhadores desses países que têm regulamentação específica.

Durante a avaliação, o médico deve examinar a causa da hipertensão. Toda consulta médica é um momento de promoção da saúde. Apesar de o candidato a mergulhador autônomo, muitas vezes, vir consultar com um problema específico relacionado a sua capacidade de realizar um curso de mergulho, o médico deve realizar uma boa avaliação, tendo por base a história e o exame físico. A partir daí poderá identificar causas específicas de hipertensão e fazer o encaminhamento ao profissional especializado, além, é claro, de já definir o prognóstico do candidato em relação ao mergulho.

No espaço da consulta, o médico avaliador também faz um inventário da severidade da hipertensão, do comprometimento de órgãos-alvo e das medicações em uso. Para o mergulho há uma importância especial na avaliação do risco cardíaco, ou seja, do risco associado de doença das artérias coronárias. Isso é particularmente importante à medida que, durante o mergulho, o coração e a circulação são particularmente exigidos.

Não é aceitável liberar para o mergulho pessoas que, além de apresentarem níveis de pressão arterial elevados, mesmo sendo uma hipertensão leve, evidenciam danos na circulação, coração, cérebro, retina e rins.

Aqueles mergulhadores ou candidatos a mergulhadores que não controlam sua pressão arterial com dieta com pouco sal (hipossódica), perda de peso, abandono do álcool, exercícios e somente com o uso de diuréticos, a princípio devem ser excluídos da prática, ou seja, mesmo sendo hipertenso leve, deve haver uma boa avaliação e, conforme o caso, permitir um mergulho restritivo. Isso torna evidente que todos os hipertensos estágio 1 e 2 da classificação do VII Joint devem ser excluídos. 

O teste de esforço é útil na avaliação do hipertenso limítrofe entre hipertensão leve e estágio 1. Isso é particularmente relevante no hipertenso idoso com hipertensão leve, mas que, durante a prática de exercícios intensos, apresenta elevações da pressão de forma a ficar severamente hipertenso.

O teste de esforço simula as exigências cardíacas do esforço físico do mergulho. O registro da pressão arterial durante o teste permite reconhecer como o indivíduo se comportará durante o mergulho. Num teste considerado adequado, podemos observar um aumento da pressão sistólica menos intenso proporcionalmente ao aumento da pressão diastólica. Um aumento mais elevado na pressão sistólica do que na diastólica caracteriza uma situação complicada. Indivíduos com hipertensão leve que apresentam elevações importantes, significativas, da pressão sistólica durante o exercício, devem ser considerados com reserva para o mergulho. Nesses casos, um bom tratamento que, além do controle dietético e de peso, inclua um programa de exercícios físicos, é indicado. Essa abordagem provavelmente terá um grande índice de resgate da liberação ao mergulho num segundo momento. 

O maior problema relacionado com o tratamento da hipertensão e o mergulho é que muitos anti-hipertensivos alteram a resposta do aparelho cardiovascular ao esforço físico necessário na atividade. Atualmente os resultados da pesquisa médica indicam que, a longo prazo, no sentido de se evitarem danos em órgãos-alvo, a hipertensão deve ser bem controlada. Além disso, têm-se como objetivo valores tão baixos quanto 140/80 mm de mercúrio para considerar a pressão arterial controlada. Isso faz com que, muitas vezes, se mantenha medicação de uso continuado. No entanto, a grande maioria daqueles que se apresentam para avaliação, objetivando o mergulho recreacional, ou aqueles mergulhadores antigos que são hipertensos leves, podem ter sua pressão controlada com mudanças de hábitos. Muitas vezes, a dieta com pouco conteúdo de sal, o controle do peso, o abandono do uso do álcool e a prática regular de exercícios físicos podem levar ao controle da pressão arterial e a situação de risco para o mergulho autônomo deixar de existir.

Sendo a medicação absolutamente necessária, cabe lembrar que todos os remédios têm efeitos adversos e esses variam de medicação para medicação. Além disso, muitas vezes, é necessário acrescentar uma segunda droga para se obter um bom controle da pressão. Durante o tratamento, muitas vezes, algumas drogas mostram-se menos efetivas que outras e acabam sendo trocadas.

Em relação ao mergulho, os diuréticos tiazídicos parecem ser os mais adequados. São drogas que, durante o uso crônico, não alteram o débito cardíaco e têm, no uso continuado, o efeito de diminuir a resistência vascular periférica. Cuidados durante o uso se relacionam à hidratação e ao equilíbrio de eletrólitos do nosso corpo. O efeito adverso mais importante é a diminuição do potássio no nosso organismo. No entanto, esse efeito é facilmente controlável através da reposição desse íon através da alimentação e, em casos indicados, com suplementação específica medicamentosa. Outra ressalva é que os diuréticos também levam à depleção de água. Isso é particularmente importante em relação ao mergulho, pois nessa atividade há exposição ao sol e ao calor.

Os beta bloqueadores são drogas comumente usadas na abordagem inicial do hipertenso leve. Em relação ao mergulho, têm como principal efeito adverso a diminuição da tolerância máxima ao exercício. Por sua ação sobre o sistema nervoso autônomo, eles também podem estar associados à intolerância ao frio e ao bronco-espasmo. Em relação à intolerância ao frio, eles tornam-se importantes para os mergulhadores que mergulham em águas frias. Já em relação ao bronco-espasmo, não podemos esquecer que no mergulho autônomo respiramos ar frio e seco, que por si só já provoca uma certa ação sobre as vias aéreas no sentido do bronco-espasmo. Essas drogas, apesar de já existirem algumas com menos efeitos adversos entre elas, devem ser usadas com cautela por hipertensos com hipersensibilidade das vias aéreas. Ao mergulhador idoso pode ser contra-indicada pelos efeitos sobre a circulação periférica.

Os bloqueadores de canais de cálcio são drogas com efeito negativo sobre a contração miocárdica e também apresentam efeitos sobre a tolerância ao exercício. Durante o seu uso, também foi registrado efeito sobre o ritmo cardíaco, o que pode ser um problema em caso de esforço excessivo durante o mergulho. Além disso, eles estão associados ao refluxo gastro-esofágico. O refluxo sabidamente é um problema de muitos praticantes de mergulho autônomo. Ele, muitas vezes, se manifesta durante o mergulho e também está associado à roupa de mergulho apertada, ao excesso de peso e à submersão com aumento da pressão externa. Outra colocação pertinente em termos de efeitos adversos é a tontura que ocorre durante a mudança de posição. A hipotensão postural que a medicação provoca, decorre da própria ação da medicação sobre os vasos sanguíneos.

Para finalizar, em relação aos inibidores de enzima de conversão, podemos dizer que são drogas relativamente seguras. Em relação ao mergulho, o efeito adverso indesejável é a sua relação com a tosse que pode ocorrer em muitos usuários e se tornar um inconveniente no mergulho. A tosse pode favorecer a ocorrência, pelo menos, teórica de barotraumas. A droga também está associada a bronco-espasmo, tontura e hipotensão postural.

Analisando o uso das drogas disponíveis para o tratamento da hipertensão e sua relação com um indivíduo específico, muitas delas podem ser compatíveis com o mergulho, ou seja, muitas vezes, os efeitos adversos descritos não são experimentados por muitos mergulhadores e o seu desempenho de tolerância ao exercício embaixo da água não está afetado. Geralmente são casos que passaram por uma intensiva avaliação cardiológica específica para se ter segurança da liberação à prática do mergulho. São mergulhadores que realizaram avaliações em que se lançou mão de vários testes laboratoriais até se ter bem clara a relação da hipertensão com o mergulhador e o uso de medicações. Nessas situações, sempre é indicada a avaliação cardiológica regular e o seguimento continuado é muito importante. 

Concluindo, poderá praticar mergulho recreacional aquele que apresentar hipertensão leve, sem evidências de dano em órgão-alvo (coração, vasos, cérebro, retina e rins), sem fatores de risco excessivos para doença cardíaca isquêmica, com adequado controle: preferencialmente com dieta pobre em sal, controle de peso, exercício físico. Se o controle da pressão necessita do uso de medicação anti-hipertensiva, a escolha da medicação deve ser compatível com o mergulho. Em caso de uso de medicação, a avaliação cardiológica aprofundada com testes laboratoriais é necessária para que seja bem documentado que o uso da medicação não compromete o desempenho cardíaco. 

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Nenhuma representação neste texto é feita no sentido de oferecer um diagnóstico, tratamento ou cura para qualquer condição ou doença relatada. O caráter do texto é somente informativo e deve ser usado em conjunto com o aconselhamento específico do médico de medicina do mergulho. O autor não é responsável por qualquer consequência concebível relacionada à leitura deste texto.

Este artigo, é uma colaboração do autor e da escola de mergulho Immersio, localizada em Porto Alegre-RS.