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Mergulho e Extremos de Idade

A questão dos limites de idade para a prática do mergulho autônomo recreacional sempre foi uma preocupação para candidatos a mergulhadores, instrutores, médicos, pais e mergulhadores que chegam à chamada "Melhor Idade".

Muitos pais questionam quando seus filhos podem iniciar a mergulhar. Atualmente muitos esportes e atividades de lazer estão mais acessíveis que tempos atrás, sendo iniciados mais precocemente. Isso faz parte de uma cultura de investimento em saúde em que o importante é a aquisição de hábitos saudáveis. Muitos pais têm a percepção disso e tentam promover e estimular o acesso às mais variadas atividades.

Dentre elas está o mergulho livre em apnéia e o autônomo. Percebemos que existem famílias que são ligadas entre si através de atividades de lazer. Existem pais que já praticam o mergulho autônomo recreativo e gostariam que seus filhos também fossem educados para mergulhar. O mergulho facilita a interação, dentro da família, entre pais e filhos principalmente na adolescência, inclusive facilitando o convívio em tempos de férias.

Noutro extremo estão aqueles que envelhecem e se interessam por atividades esportivas e de lazer. O envelhecimento é um fato da vida e envelhecer com saúde, um objetivo. Há os que querem mergulhar como se o acesso ao mergulho fosse parte do projeto de vida num todo, do seu investimento na manutenção de uma vida saudável na melhor idade. O indivíduo escolhe esse momento para mergulhar, pois é nesse momento que ele pode. Com o amadurecimento, a pessoa coloca o mergulho no seu projeto de vida. Então a questão é: até que idade se pode iniciar a mergulhar? Para também responder a essa pergunta com justiça, devemos considerar que o mergulho pode ser uma contribuição importante para a qualidade de vida dessa pessoa.

Por outro lado, há também os mergulhadores que envelheceram. Eles questionam em que idade devem parar. Sabemos que nosso corpo sofre mudanças que afetam a nossa capacidade de mergulhar em segurança. Com a idade aumentam os problemas de saúde e o uso de medicações. Existem limitações que, muitas vezes, não devem ser confundidas com limites.

Hoje, com a prática da medicina baseada em evidências, existem algumas maneiras de abordar o assunto. Uma é analisando as mudanças referentes ao nosso corpo no processo inexorável do envelhecimento e sua relação com a prática do mergulho autônomo recreacional. Outra é a análise dos relatórios das fatalidades no mergulho.

No processo para chegar à "Melhor Idade", à medida que envelhecemos, obtemos sabedoria. A sabedoria permite que usemos experiências anteriores na solução de problemas e isso parece importante na prática do mergulho recreacional. Se, por um lado, na fase final do desenvolvimento humano, sobra sabedoria e, muitas vezes, falta saúde, nas fases iniciais, ocorre o inverso. Nesse momento, percebemos que para pais, instrutores e médicos a solução do problema será uma questão de posicionamento a partir de alguma reflexão.

O consenso é que o mergulho recreacional não apresenta restrições formais de idade. Limitações em relação à idade podem ocorrer para os muito jovens ou muito idosos. Idade mais avançada e juventude não são contra-indicações absolutas à prática do mergulho autônomo recreacional. No entanto, médicos e instrutores de mergulho devem seguir alguns princípios éticos. Conhecemos o respeito pela autonomia das pessoas de decidirem livremente os seus destinos. Também sabemos dos princípios da beneficência, não-maleficência e justiça em relação a decisões bioéticas. Podemos usar as mais diversas explicações e razões éticas para justificar a prática de uma atividade humana. No entanto, não podemos esquecer que estamos trabalhando com saúde e queremos garantir a integridade física dos praticantes de uma atividade de lazer, que é o mergulho. Hoje a melhor reflexão da moral nos indica um caminho ético da ética de proteção, que tem como objetivo proteger o ser humano em sua integridade global, física e psicológica, de paradigmas comerciais,empresariais e técnico-científicos. Essa ética é a que devemos ter em mente quando avaliamos os extremos de idade e a prática do mergulho autônomo recreativo. Por isso, apesar de atualmente haver muitos programas envolvendo tanto mergulhadores muito jovens quanto de idade avançada, a avaliação individualizada é a base da decisão.

A seguir, apresentaremos informações úteis para auxiliar no processo decisório daquele que quer iniciar a mergulhar ou decidir quando deve parar. Também procuraremos dar um panorama da atividade do mergulho e suas propostas atuais em relação aos extremos de idade. 

 

MERGULHO AUTÔNOMO RECREACIONAL E A MELHOR IDADE

TRANSFORMAÇÕES RELACIONADAS À IDADE QUE AFETAM A CAPACIDADE DE MERGULHAR EM SEGURANÇA

Nosso corpo sofre mudanças que afetam a capacidade de mergulhar em segurança. Com o envelhecimento, ocorrem alterações da função e da capacidade de algumas estruturas como o sistema cardiovascular, o músculo esquelético, os pulmões, o sistema glandular e o metabolismo.

No mergulhador que envelhece, devemos considerar que ele naturalmente tem um condicionamento físico diminuído, geralmente apresenta doenças crônicas degenerativas e tem uma diminuição da mobilidade músculo esquelética.

 

DESEMPENHO CARDÍACO

Com o envelhecimento, ocorre uma redução da performance contráctil do miocárdio. O relaxamento da musculatura ventricular está comprometido pelo enrijecimento do músculo cardíaco. A consequência prática é que as altas frequências cardíacas que ocorrem com o exercício físico, não são bem toleradas. Essa incapacidade de manter o débito cardíaco com o aumento da frequência cardíaca pode produzir uma insuficiência cardíaca, que, por sua vez, pode levar a um aumento da pressão venosa pulmonar. O aumento da pressão venosa pulmonar poderá acarretar congestão pulmonar passiva de modo que o idoso poderá sentir falta de ar durante o esforço físico. Essas constatações podem não ser feitas somente durante o exercício.

A própria imersão em água, pelos efeitos que ela acarreta através da vasoconstrição periférica e do consequente deslocamento do volume sanguíneo circulante para a circulação central, pode levar à insuficiência cardíaca no mergulhador idoso. No mergulho, o idoso iniciará a resposta à demanda de exercício já com um certo grau de congestão circulatória e sobrecarga cardíaca.

Outros fatores relacionados à redução do desempenho cardíaco são: declínio da frequência cardíaca máxima alcançável, diminuição da resposta às catecolaminas e ao estímulo do sistema nervoso autonômico, bem como diminuição da incorporação máxima de oxigênio pelo músculo cardíaco e menor limiar anaeróbico observado no idoso.

Podemos constatar que o exercício físico no idoso vai acarretar a necessidade de grandes quantidades de catecolaminas para ter uma resposta cardíaca adequada. Além disso, a produção de lactato pode estar bastante aumentada em decorrência de um menor limiar anaeróbico que o idoso apresenta. Essas alterações poderão predispor a maior ocorrência de arritmias cardíacas quando o miocárdio for exigido. Arritmias podem produzir baixo débito cardíaco e uma situação de intolerância ao exercício pode se transformar num quadro grave de insuficiência cardíaca com repercussões hemodinâmicas.

Outra consequência prática, além da incapacidade de responder à demanda do exercício exigida durante o mergulho, é que a sensação de falta de ar, que pode ocorrer durante o exercício, pode desencadear uma reação de pânico nos mergulhadores inexperientes.

 

SISTEMA CIRCULATÓRIO

Com o avançar da idade, há um aumento da resistência vascular periférica. Isso decorre da redução da massa muscular. A diminuição da massa muscular acarreta uma diminuição da área total da circulação por perda dos canais microvasculares da circulação terminal. Esse aumento da resistência vascular periférica é maior em indivíduos hipertensos.

As doenças dos vasos sanguíneos aumentam com a idade. O leito vascular do idoso pode estar comprometido por doença arteriosclerótica. Cabe salientar que a arteriosclerose tem como fatores de risco a pressão alta, o fumo, a obesidade, o colesterol alto e o diabete mélito. À doença cardiovascular isquêmica acrescenta-se como fator de risco a utilização de uma dieta com conteúdo alto de colesterol e gordura saturada, estilo de vida sedentário e história familiar de doença cardiovascular. Na mulher em pós-menopausa, o risco de arteriosclerose está aumentado e consequentemente há um risco aumentado de doença cardiovascular após os 60 anos. Para os homens esse risco inicia mais cedo. O homem apresenta maior risco de arteriosclerose após os 50 anos de idade.

Na prática, a esclerose dos vasos pode afetar o fluxo sanguíneo para órgãos vitais como o cérebro, coração e a musculatura. Quando ataca o cérebro, aumenta o risco de acidente vascular cerebral, no coração, o infarto agudo de miocárdio e nos rins, a insuficiência renal crônica. Acometendo os vasos dos membros inferiores, provoca claudicação e limita a capacidade de caminhar e realizar exercícios.

Os idosos, quando expostos ao esforço da natação e do mergulho, podem apresentar sintomas decorrentes da má perfusão sanguínea de determinados órgãos. O aumento da demanda de fluxo sanguíneo ao miocárdio durante o mergulho pode provocar, em idosos que mergulham doentes, infarto agudo do miocárdio, arritmias graves e mesmo morte súbita.

 

PRESSÃO ARTERIAL

Como vimos anteriormente, há um enrijecimento arterial com o avançar da idade, que pode provocar um aumento da pressão arterial sistêmica. Além disso, o aumento da pressão arterial acarreta um aumento da pós-carga cardíaca, que, por sua vez, provoca uma hipertrofia ventricular cardíaca. Assim, resulta que, no idoso, a pressão arterial sistêmica tem uma tendência de aumentar aguda e intensamente em resposta ao exercício. Isso é particularmente observado nos que já são hipertensos.

Essa resposta pode ser alterada com programas de treinamento. Os que já se tratam com medicações anti-hipertensivas, devem ser avaliados individualmente e testados quanto à resposta da pressão arterial em relação ao exercício. Cabe salientar que programas de capacitação para melhorar a tolerância ao exercício melhoram o controle da pressão e diminuem a necessidade de medicamentos anti-hipertensivos.

 

DESEMPENHO PULMONAR

Podemos observar que, com a idade, existe uma maior dificuldade para ventilar. Isso decorre do aumento do esforço ventilatório por alterações obstrutivas das vias aéreas, do aumento dos compartimentos pulmonares e da menor sensibilidade ao estímulo ventilatório do dióxido de carbono. O pulmão do idoso parece ser mais rígido. Há uma diminuição da elasticidade pulmonar e aumento do tecido fibroso de sustentação e da resistência do fluxo aéreo. Isso determina que, no idoso com mais de 70 anos, há uma redução da capacidade vital pulmonar entre 30 e 50% e um aumento do volume residual em torno de 40 a 50%. Essas alterações acarretam uma diminuição da oferta de oxigênio para o consumo. Disso resulta mais estresse físico para realizar esforço em baixo da água.

Essas alterações produzem falta de ar com menores cargas de exercício. Os idosos têm maior sensação de falta de ar e maior suscetibilidade à retenção de gás carbônico. A capacidade de transporte alveolar de oxigênio está diminuída com a idade. Essas alterações contribuem para as limitações da capacidade de praticar exercícios mais intensos.

No idoso podemos observar uma diminuição do consumo de oxigênio. O consumo máximo de oxigênio diminui 1% por ano de vida. Isso é consequência de uma menor capacidade de transporte de oxigênio no pulmão associada a uma menor capacidade de incorporação celular de oxigênio. Além disso, há diminuição do consumo pela própria diminuição da massa muscular observada no idoso. O resultado final será que níveis moderados de exercício físico acarretarão mais estresse cardiovascular e sensação subjetiva de falta de ar. O declínio do consumo máximo de oxigênio tende a ser maior no idoso sedentário e com o exercício ele pode ser modificado.

 

DESEMPENHO DO MÚSCULO ESQUELÉTICO

Influência da idade sobre as articulações e músculos tem efeito direto na capacidade de realizar exercícios físicos e na flexibilidade do corpo. A força muscular máxima é alcançada na terceira década de vida e se mantém até a sexta. Após os 60 anos, há uma diminuição da força muscular de 10 a 15% por década. No entanto, essa diminuição tem variações individuais de modo que a performance após uma determinada idade deve ser avaliada individualmente para cada caso.

No idoso observamos uma redução da massa muscular. Essa redução decorre não somente da falta de uma cultura de manutenção de exercícios físicos comumente observada em nossa sociedade, que tem as mais variadas justificativas, mas também do aumento da frequência de doenças crônico-degenerativas e alterações do metabolismo energético observado em quem envelhece.

Além da redução da massa muscular, observamos a osteoporose. Indivíduos com pobre condicionamento físico têm mais risco de apresentarem lesões em ossos, tendões e músculos, quando expostos a esforços físicos ou lesões traumáticas.

Ao contrário do jovem, o idoso apresenta uma polimerização do colágeno diferente, produzindo um colágeno mais rígido. O colágeno é a substância que preenche a malha de sustentação dos vários tecidos e sua polimerização é importante na mobilidade articular. O colágeno polimerizado do idoso, ao contrário do não polimerizado do jovem, acarreta maior enrijecimento de ligamentos, tendões e articulação, produzindo menor mobilidade articular. Essa redução da mobilidade articular diminui a capacidade do idoso de tolerar a demanda relacionada ao mergulho. Não havendo comprometimento físico ou neurológico, com treino e adaptações o idoso pode iniciar ou continuar mergulhando.

No mergulho constantemente temos de carregar peso, nos deslocar em superfícies irregulares e locais escorregadios, subir e descer pisos de alturas diferentes. A flexibilidade reduzida que ocorre com o avançar da idade, limita certos movimentos e põe em risco a saúde do mergulhador idoso. Lesões articulares, fraturas e mesmo danos neurológicos podem ocorrer. Isso deve ser particularmente valorizado na mulher mergulhadora em pós-menopausa. Ela, que apresenta uma tendência natural a uma progressiva redução da capacidade de sustentação óssea, está mais exposta a apresentar fraturas no contexto que observamos numa operação de mergulho. Isso também ocorre no homem, só que numa idade mais avançada.

 

ALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS

Com a idade, ocorre uma diminuição dos reflexos e da coordenação fina. No mergulho recreacional que se pratica habitualmente, isso pode não ter importância, no entanto, em situações de algum estresse físico, isso se pode tornar relevante.

O mergulhador da "Melhor Idade" deve realizar uma avaliação neurológica inicial quando vai começar a mergulhar ou rotineira quando já mergulha, principalmente se realiza mergulhos além dos nove metros de profundidade. Isso é preconizado, pois no idoso podemos observar uma lentificação de certas funções neurológicas como a diminuição do tempo de ações reflexas e uma menor precisão do controle motor. Essas alterações podem simular achados de doença descompressiva. Por isso é importante para aqueles que mergulham além dos nove metros de profundidade e que têm maior probabilidade de apresentar doença descompressiva, ou seja, no exame físico durante uma avaliação em que se suspeita de doença descompressiva, podem ser achados sinais que podem confundir o examinador e induzir a um diagnóstico equivocado.

 

ALTERAÇÕES VISUAIS

Com o envelhecimento, ocorre a presbiopia, que é a vista cansada, ou seja, a deficiência da visão resultante da diminuição do cristalino pela perda de sua elasticidade, o que impede de ver com nitidez aquilo que está perto. A presbiopia acarreta dificuldades na leitura de instrumentos e na obtenção do foco na realização de fotografias. A presbiopia no mergulho pode ser corrigida através de lentes na máscara.

 

ALTERAÇÕES METABÓLICAS

Com o envelhecimento, podemos observar a intolerância a carboidratos. Metade daqueles acima dos 65 anos de idade apresenta intolerância à glicose por deficiência de insulina decorrente de disfunção pancreática resultante do envelhecimento. Além disso, podemos observar que o idoso tem uma tendência a apresentar episódios de quedas da glicemia de forma assintomática.

No idoso ocorre também diminuição da função da tireóide. Isso produz uma diminuição do metabolismo e resulta em menor tolerância a alterações da temperatura ambiente. Ele também tem uma diminuição da secreção de corticosteróides em resposta a um estresse físico.

Essas mudanças metabólicas têm como consequência uma menor tolerância a variações de temperatura tanto para o frio como para o calor. De prático, em relação ao mergulho, podemos observar uma incapacidade de tolerar exercícios intensos e apresentar mais hipotermia.

 

TERMORREGULAÇÃO

A capacidade de adaptação à perda e à produção de calor está afetada, de maneira significativa, no idoso. A diminuição da capacidade termorreguladora com a idade é uma alteração que se instala gradualmente. A partir dos 40 anos, ela se torna bem perceptível.

A exposição a temperaturas subtérmicas com risco de hipotermia é reconhecidamente um problema do mergulhador idoso. No idoso ela é potencializada não somente pelas alterações metabólicas, mas também pelo fato de ele apresentar, em geral, uma diminuição da gordura subcutânea, usar medicações que afetam a regulação térmica, apresentando alterações circulatórias e uma diminuição da sensação térmica de frio. A redução da tolerância térmica resulta numa menor tolerância ao exercício e aumenta o risco cardiovascular de insuficiência cardíaca. Em função disso tudo, o mergulhador idoso deve ter cuidados especiais em relação à proteção térmica, principalmente em relação às extremidades, usando roupas e equipamento adequados. Além disso, a sugestão é que o mergulho seja praticado em águas tépidas. 

 

AVALIANDO O IDOSO QUE VAI INICIAR O MERGULHO AUTÔNOMO RECREACIONAL OU QUER CONTINUAR MERGULHANDO

Na avaliação do mergulhador idoso ou do candidato a mergulhador, a idade fisiológica é mais importante que a cronológica. Embora isso seja um fato, é preconizado que para mergulhadores acima dos 40 anos de idade seja realizada uma avaliação clínica completa regular com o objetivo de identificar anormalidades médicas que podem interferir na segurança do mergulho. Tudo aquilo que é tratado precocemente, apresenta um melhor prognóstico final em termos de evolução da doença e uma melhor condição de reabilitação.

Aptidão física é muito importante para a prática do mergulho autônomo e o mergulhador deve ter capacidade de nadar na superfície e de entrar e sair de uma embarcação para mergulhar. O idoso que quer mergulhar ou já mergulha, deve avaliar a sua capacidade física e tolerância ao exercício. Durante a avaliação médica, se busca identificar alterações crônico-degenerativas que possam interferir na prática segura do mergulho. Cabe salientar que muitas doenças cardiovasculares não têm sido um privilégio do idoso e têm sido observadas em pessoas jovens, o que reforça a idéia de que a idade não é um limitante, mas sim as condições físicas de quem quer mergulhar. O mesmo pode ser aplicado à falta de treino e de tolerância ao exercício.

Ele deve ser avaliado em relação à presença de cardiopatia isquêmica, doenças vasculares arterioscleróticas, hipertensão arterial sistêmica, doença bronco-pulmonar obstrutiva crônica (enfisema e bronquite crônica), intolerância a carboidratos e diabete mélito, bem como insuficiência renal secundária a esclerose renal. Em relação à hipertensão, o mais importante é inventariar se há disfunção cardíaca, principalmente a disfunção diastólica. O mergulho deve ser desaconselhado àqueles que apresentam incapacidade de tolerar o exercício ou de treinar por ter qualquer uma das alterações crônicas citadas.

A avaliação física é sempre indicada para os homens acima dos 50 anos e para as mulheres acima dos 60 anos. Ela também estará sempre indicada quando se evidenciam sinais e sintomas de condição física ruim ou se constata um ou mais fatores de risco de arteriosclerose. Se quiser mergulhar, o candidato, além da avaliação médica, deverá realizar um teste de esforço.

Testes habitualmente indicados na avaliação dessas pessoas são os ergométricos, de monitorização eletrocardiográfica e de monitorização da pressão arterial ambulatorial. Esses testes, além de diagnosticar doença coronariana, como é o caso do teste de esforço, servem para documentar a capacidade física e tolerância ao exercício do indivíduo nesse momento. Numa reavaliação também se podem evidenciar os progressos em termos de resultados de programas de capacitação física. O eletrocardiograma durante o exercício máximo está indicado, a cada 5 anos, após os 40 anos de idade, especialmente se fatores de risco estão presentes.

A princípio, não há limite superior de idade para se mergulhar. Isso é particularmente válido para os mergulhadores experientes que têm um entendimento maduro da atividade de lazer que praticam. Mergulhadores conscientes têm condições de se adaptarem às limitações impostas pelo envelhecimento. 

 

CAPACITAÇÃO PARA TOLERÂNCIA AO EXERCÍCIO COM TREINAMENTO

Embora a capacidade física diminua com a idade, ainda não está claro o quanto dessa diminuição decorre do aumento da idade ou da inatividade comum em indivíduos mais velhos. Observamos, com o envelhecimento, uma diminuição da reserva fisiológica em relação à tolerância ao exercício. Essa diminuição, em parte, se deve a fatores genéticos que determinam a forma de envelhecimento do ser humano e ao desuso. No idoso há um efeito de perda do condicionamento físico relacionado à redução da atividade física.

Atitudes relacionadas a preconceitos sobre a realização de determinadas atividades podem provocar uma redução da expectativa de desempenho em relação a uma atividade específica e desmotivar a sua realização. Isso, em geral, é estendido a várias propostas de atividades físicas para o idoso e acaba acarretando a prática de nenhuma delas. Isso tudo leva a mais desuso do sistema músculo esquelético.

Atualmente há uma tendência cultural a aumentar a atividade física de quem envelhece. No entanto, a maioria não consegue se adaptar às exigências do exercício proposto e logo se desencoraja a mantê-lo. Por outro lado, alguns não têm vontade de iniciar exercícios por se acharem com falta de condições clínicas para tal. Isso tudo, na verdade, decorre de uma lenta e gradual redução da atividade ao longo da vida. Nesse momento, lamenta-se a falta do hábito saudável de se exercitar desde a infância.

Podemos observar no idoso um ciclo vicioso no sentido de piorar a tolerância ao exercício. Associa-se ao declínio do rendimento cardiovascular uma diminuição da força e da resistência, além da diminuição do tempo do início da contratura muscular. Soma-se a isso uma diminuição do reflexo neurológico e diminuição da estabilidade das articulações para manter a sustentação do trabalho muscular. São alterações que provocam limitações que acarretam diminuição da atividade e exercícios físicos. Essa diminuição acaba acarretando mais diminuição do preparo físico capaz de gerar alguma reabilitação. Esse ciclo vicioso, por fim, acarreta diminuição da massa muscular e mais despreparo físico.

Muitas dessas condições impostas pela idade poderão ser melhoradas através de programas específicos de treinamento que produzam aumento da resistência física ao exercício. Num programa de reabilitação do idoso, devemos considerar a diminuição da capacidade física, o aumento da suscetibilidade a fraturas e uma maior frequência de alterações vasculares e metabólicas. O treinamento pode minimizar o declínio da capacidade física da idade. Um programa de condicionamento físico do idoso é fundamental para o mergulho seguro.

Os exercícios físicos regulares programados e controlados na "Melhor Idade" promovem reabilitação. Os exercícios de resistência do idoso levam a uma melhoria do metabolismo energético do músculo e também reduzem a severidade da osteoporose. Estudos com atletas mais velhos sugerem que o declínio da capacidade física decorrente do envelhecimento pode ser diminuído com treinamento condicionante.

A prática de exercícios físicos promove a redução do aumento da resistência vascular periférica observada no idoso. Provavelmente isso ocorre por aumento da massa muscular. Também ocorrem, com o exercício, alterações do tônus vascular de grandes artérias que acabam diminuindo a resistência vascular periférica.

Cabe salientar que, num programa de reabilitação cardiovascular, outras atitudes devem ser adotadas. Se não podemos modificar fatores de risco como a idade, o gênero e a história familiar, por outro lado podemos fazer cessar os fatores de risco modificáveis como o tabagismo, a dieta, o nível sérico de colesterol, a pressão arterial e o nível de atividade. Se o mergulhador da "Melhor Idade" é capaz de alcançar uma condição física compatível com a segurança do mergulho que ele se propõe realizar, então os possíveis decréscimos da capacidade física de tolerância ao exercício não devem ser usados contra ele.

 

DOENÇA DESCOMPRESSIVA E MERGULHADOR IDOSO

Ocorre mais doença descompressiva em mergulhadores com mais idade? Parece importante definir se o mergulho precisa ser mais conservador para evitar doença descompressiva. Atualmente os dados disponíveis não possibilitam a formulação de uma resposta adequada a essa questão. Os dados disponíveis não são oriundos de trabalhos específicos para tratar do tema. Eles decorrem principalmente da análise de registros de acidentes que são somente relatórios. Estudos específicos com delineamentos de pesquisa adequados deverão fornecer, no futuro, resposta à questão.

Como a resposta ainda não existe, a prudência indica que, com o aumento da idade, devemos ser mais conservadores, sendo mais restritivos em relação à profundidade e tempos de fundo indicados nas tabelas de mergulho. O Dr. Edmunds e colaboradores arbitrariamente recomendam a diminuição do tempo de fundo permitido em 10% para cada década de vida após os 30 anos.

 

ANÁLISE DAS FATALIDADES NO MERGULHO RECREACIONAL E SUA RELAÇÃO COM O ENVELHECIMENTO

Há uma correlação entre acidentes de mergulho do idoso e exercício intenso. Sem especificar a faixa etária, foi constatado, na edição de 2004 do Registro de Acidentes de Mergulho do Divers Alert Network (DAN) referentes ao ano de 2002, que em torno de 16% das fatalidades tiveram a doença cardiovascular como causa de morte. Problemas cardiovasculares continuam sendo a condição clínica mais comumente associada às fatalidades do mergulho. Sabemos que, apesar de haver cada vez mais relatos da sua ocorrência abaixo dos 40 anos de idade, elas têm uma tendência a serem mais frequentes em idades mais avançadas. Uma parcela dessas fatalidades decorreu de infarto agudo do miocárdio durante o mergulho. No relato referente aos casos ocorridos em 2002, podemos observar que, em relação a todos os acidentes de mergulho, eles ocorreram 4 vezes mais antes dos 50 anos. A maioria dos mergulhadores estava na faixa entre 30 e 59 anos de idade com pico de frequência entre 30 e 39 anos. Logo, outros fatores estão envolvidos na gênese de acidentes bem mais que as doenças pré-existentes.

A análise dos relatos de fatalidades no mergulho recreacional e doença descompressiva não demonstra que a idade do mergulhador é um fator determinante do aumento da susceptibilidade à doença descompressiva. O relatório de fatalidades no mergulho recreacional e incidência de doença descompressiva de 2001 evidenciou que o percentual de acidentes na faixa dos 30 aos 49 anos foi mais que quatro vezes o percentual de acidentes na faixa etária dos 50 aos 69 anos de idade. Nos registros referentes aos casos de 2002, dos que apresentaram doença descompressiva, podemos constatar que 7,2% tinham alguma forma de doença cardiovascular.

O Divers Alert Network (DAN) tem em andamento vários estudos relacionados à ocorrência da doença descompressiva e à sua fisiopatologia. Resultados preliminares de um deles, utilizando Doppler para detectar êmbolos gasosos venosos no coração de mergulhadores, evidenciaram que ocorrem 30% mais êmbolos gasosos nos mergulhadores com 57 anos do que nos com 30 anos de idade. Foi observado também, como era de se esperar, que havia 20% mais bolhas nos mergulhos aos 37,5 metros quando comparados com os mergulhos aos 16,5 metros. Esse achado é conflitante com os dados observados no registro de fatalidades de mergulho e ocorrência de doença descompressiva clinicamente detectável. Talvez a diferença esteja na atitude dos mergulhadores com mais idade, que provavelmente mergulham mais conservadoramente e de acordo com suas condições físicas. 

 

ASPECTOS POSITIVOS DO ENVELHECIMENTO NA ATITUDE DO MERGULHADOR

Vários são os aspectos positivos em relação ao envelhecimento e à atividade de mergulho autônomo. A maior riqueza esperada do mergulhador da "Melhor Idade" é a capacidade de julgamento mais madura. Ela faz com que o mergulhador tenha mais prudência e cuidado na escolha dos locais de mergulho e na realização do plano de mergulho. Com o tempo, aquele que envelhece mergulhando, acumula um importante conhecimento da prática segura do mergulho, o que acarreta menor exposição aos riscos da atividade. Além disso, ele também acumula conhecimento em outras áreas que são indiretamente úteis às compensações necessárias às limitações físicas que se impõem à pratica do mergulho seguro à medida que a idade avança. O mergulhador da "Boa Idade" que mantém sua saúde mental, acaba tendo mais capacidade de improviso na solução de problemas. Cabe salientar que ele é menos susceptível, no processo decisório relacionado às atitudes do mergulho, a pressões relacionadas a fatores sociais, econômicos, de rivalidade, de moda e de ego.

Na Austrália, existe a Sub Aquatic Geriatric Association (SAGA). Nas culturas, como a australiana, que têm mergulhadores com os seus 80 anos de idade, o valor social do mergulho não deve ser subestimado.

 

CONCLUSÕES SOBRE O MERGULHO NA "MELHOR IDADE"

É dito que o envelhecimento é simplesmente um estado de espírito. Mais idade é um fato inevitável e irreversível. O mergulho é uma atividade de lazer prazerosa e segura à medida que reconhecemos nossas limitações.

Podemos observar, com a idade, uma redução na prática de exercícios. Atividade física diminuída juntamente com a redução da força muscular que é observada no idoso, podem interferir no mergulho seguro.

Algumas vezes, no mergulho, há a necessidade de manter de forma continuada uma determinada resposta a uma demanda de esforço físico. Outras vezes há a necessidade de ter uma força muscular maior para manter uma carga de exercício. Além disso, é necessário um sistema ósteo-articular que sustente o trabalho muscular. O idoso deve escolher um tipo de mergulho compatível com suas condições físicas.

O idoso que quer mergulhar, deve ser submetido a uma cuidadosa avaliação clínica baseada na revisão de sistemas orgânicos, nos antecedentes mórbidos pregressos e no exame físico. Alguns exames podem ser indicados de acordo com a avaliação clínica. Sempre é indicado o teste de esforço controlado e com monitorização eletrocardiográfica. A pressão arterial deve ser medida e controlada sistematicamente.

Os idosos não devem ser considerados tão aptos quanto os jovens. O mergulho é possível desde que doenças agudas ou crônicas não excluam a atividade física. Se o candidato apresenta boa forma cardiovascular, pratica exercícios físicos regularmente, não está acima de 20% do seu peso ideal e não apresenta doença incapacitante, ele não deve parar de mergulhar.

Idoso que apresenta saúde e está moderadamente condicionado às demandas que exercícios físicos requerem para a prática segura do mergulho autônomo, pode ser liberado para o mergulho recreacional.

O idoso que mergulha, deve, então, ser considerado na sua totalidade. Não podemos somente considerar isoladamente o desempenho e a eficiência de um órgão ou sistema. Devemos considerar esse mergulhador como quem envelheceu e tem suas limitações. Essas devem deixar de ser restrições e ser incluídas na proposta de uma atividade de lazer que deve dar prazer ao praticante, tornando o mergulho adaptado. Nunca podemos nos esquecer de que a sabedoria aumenta com a idade e é fundamentalmente necessária à prática do mergulho seguro. Além dos 60 anos, deve ser limitado o mergulho a profundidades menores, reduzido o tempo total de fundo e o número total de mergulhos num dia, escolhido quando mergulhar e com quem mergulhar, evitando grandes nados na superfície ou o mergulho contra a correnteza.

 

MERGULHO AUTÔNOMO RECREACIONAL E "A MENOR IDADE"

Em países em que há uma maior população de mergulhadores e uma cultura de mergulho bem desenvolvida, os questionamentos relacionados aos limites inferiores de idade para poder iniciar a mergulhar e ter uma certificação são mais frequentes. Nos locais onde o mergulho é muito praticado, tanto pais querem que seus filhos possam mergulhar quanto crianças querem saber se podem iniciar a mergulhar. No Brasil, esses questionamentos também ocorrem, mas numa frequência bem menor. Provavelmente isso esteja relacionado com o fato de termos uma população menor de mergulhadores, que, por sua vez, é proporcional às condições do mergulho. A prática do mergulho está relacionada com as condições ambientais, o acesso aos locais de mergulho, a qualidade do local de mergulho e a infra-estrutura das operadoras e hotéis que se apresentam ao mergulhador. Esses fatores dependem das condições econômicas e culturais que temos no Brasil.

Cada vez mais, temos lido, nas revistas de mergulho, várias matérias sobre cursos ou programas de aprendizado de mergulho para crianças oferecidos pelas certificadoras de mergulho, novos produtos de turismo subaquático envolvendo famílias com programações de mergulho para crianças em hotéis e ações de preservação da natureza realizadas por organizações ecológicas envolvendo mergulho e preservação ambiental. As crianças, em certos países, tornaram-se um novo mercado para a indústria do mergulho, que envolve desde a fabricação de equipamentos, certificação, turismo subaquático até a venda de seguros de vida e tratamento de acidentes de mergulho.

 

ASPECTOS GERAIS

Médicos e instrutores devem ter um conhecimento bem claro da natureza da atividade e de seus riscos à integridade física e psicológica quando liberam uma criança para mergulhar. A criança geralmente encara a atividade de maneira lúdica, como se fosse mais uma atividade prazerosa. Também é importante ter claro que é usado um equipamento e que tanto seu mau uso como seu mau funcionamento podem provocar acidentes. Além disso, é necessário compreender a natureza do ambiente subaquático, que é um ambiente hiperbárico. Viver temporariamente num ambiente hiperbárico tem suas implicações na saúde do ser humano. Mergulhar não é brincar num parque de diversões e, mesmo num parque de diversões, são inúmeras as possibilidades de haver acidente.

Os pais devem ter um entendimento da natureza da atividade. Para eles devem ser informados todos os riscos. Deve ficar claro para o avaliador que o desejo da criança de realizar o aprendizado não é somente o desejo dos pais. 

 

CRIANÇAS E ATIVIDADES ESPORTIVAS

Quando queremos escolher uma atividade esportiva ou de lazer para as crianças, devemos entender o conjunto da atividade, nossos objetivos, os objetivos da atividade e seus riscos. A participação de esportes organizados oferece não somente oportunidade para aumentar a atividade física, mas também a oportunidade de desenvolver conhecimentos do corpo e o funcionamento social. Identificamos negação dos aspectos positivos da participação de determinados esportes, quando suas demandas excedem a maturidade e a presteza de realizar a atividade proposta. Além disso, há a preocupação com a questão da real natureza do envolvimento dos pais na prática da atividade. A natureza do envolvimento dos pais influencia o quanto a participação de determinado esporte será uma experiência positiva para a criança que irá praticá-lo.

Pediatras, psicólogos e educadores ainda não chegaram a um consenso para determinar o momento ideal para crianças iniciarem a participação de muitas atividades. Ainda não se identificaram estratégias seguras e efetivas para o crescimento e desenvolvimento de atletas nem para a formulação de programas específicos para instrutores de crianças. E, finalmente, não se tem claro o desenvolvimento efetivo de estratégias de prevenção de danos em determinadas atividades. Dessa maneira, podemos concluir que, se em termos educacionais gerais não há consenso para questões importantes sobre atividades esportivas e crianças, tanto mais não existe para o caso de o mergulho autônomo recreacional ser praticado por crianças. Atualmente não há posição clara para todos os questionamentos possíveis.

Mergulhadores jovens devem ter condições de aprendizado para um claro entendimento da fisiologia do mergulho, do conhecimento de física aplicado ao mergulho e do ambiente subaquático. Esse aprendizado é fundamental para realizar um mergulho seguro. Além disso, eles têm de ter maturidade emocional e força física para utilizar o equipamento de mergulho.

É muito provável que algumas pessoas com menos de 16 anos de idade não apresentem maturidade suficiente para aprender a mergulhar e a opinião de um médico experiente através de uma avaliação criteriosa pode postergar a certificação até o amadurecimento ou a maioridade. Por outro lado, sabemos que existem crianças menores de 16 anos que apresentam condições de realizar um curso de mergulho bem estruturado e individualizado numa piscina, praticando mergulho em águas abertas acompanhadas individualmente de um instrutor dedicado a esse tipo de mergulho. No entanto, sabemos que usar equipamento de mergulho em piscina tem a sua morbidade. A criança mais nova a morrer mergulhando com equipamento de mergulho de respiração autônoma tinha 7 anos de idade. Também cabe salientar que existem muitos acidentes de mergulho com mortes documentadas cujas vítimas tinham entre 10 e 15 anos.

Para candidatos a mergulhadores muito jovens talvez o mais prudente seja investir no ensino de conhecimentos básicos de mergulho livre e snorkeling, bem como de ecologia. Essa atitude serviria para criar habilidades básicas necessárias para a posterior certificação no mergulho autônomo recreacional. 

 

NORMATIZAÇÃO VIGENTE

As agências de instrutores, certificadoras do mergulho autônomo recreacional estão com uma série de programas relacionados com o ensino de mergulho voltada para a população muito jovem que vai desde o mergulho livre em apnéia até o autônomo. Muitos programas de mergulho livre envolvem crianças de até mesmo 8 anos de idade. O quanto essas crianças podem realizar no mergulho autônomo recreacional é assunto polêmico e discutiremos a seguir.

No Brasil, somente existe normatização em relação ao mergulho profissional, não há exigências formais legais em relação a operadoras de turismo subaquático ou certificadoras de mergulho autônomo recreacional. As diretorias de representantes brasileiras geralmente adotam posições de acordo com as de certificadoras internacionais originais. Há um verdadeiro vazio legal no Brasil e uma prática ética ainda não amadurecida. Nesse contexto é fácil, por desconhecimento, a sujeição ao paradigma comercial e empresarial. Num mundo onde tudo é fácil e moderno, há uma facilidade em banalizar os riscos de várias atividades esportivas e de lazer.

Exemplo de pressão por paradigma comercial e empresarial é o que ocorre na Austrália. O comitê de padronização médica para o mergulho autônomo recreacional da South Pacific Underwater Medicine Society (SPUMS) determinou a idade mínima de 16 anos para treinamento nessa atividade, enquanto a Australian Standards editou a norma AS 4005-1 de 1992, que vige até hoje, determinando a idade mínima de 14 anos. Na verdade, a norma é mais permissiva, colocando que o candidato deve ter, pelo menos, 14 anos de idade, mas pessoas mais jovens, em alguns casos, poderiam ser escolhidas a treinar para uma certificação condicional. A certificação condicional permite que a pessoa mais jovem mergulhe com um mergulhador certificado desde que tenha o consentimento dos pais ou responsável legal.

A Australian Standards é baseada na decisão de um grupo multiprofissional com representação minoritária da sociedade médica em relação aos representantes da indústria e de organizações de certificadoras de mergulho recreacional. É bem evidente que esse grupo heterogêneo de representantes tem motivações diferentes. Além disso, neste assunto específico deveria ser ouvida a opinião de pediatras e psicólogos infantis.

Tanto as motivações são diferentes que a própria sociedade australiana lida com um problema semelhante de duas maneiras distintas. É o caso da Associação Australiana de Salva-Vidas, que não permite que pessoas assumam a responsabilidade de salva-vidas antes de 16 anos. Caso assumam antes dos 18 anos, devem fazê-lo sob a responsabilidade de um líder patrulha com 18 anos ou mais. A Sociedade Médica Australiana envolvida em assuntos do mergulho autônomo, que está mais interessada nas questões de segurança, orienta que a idade mínima é 16 anos e deve haver o registro na forma de consentimento informado dos pais para aqueles com idade entre 16 e 18 anos.

A utilização de um consentimento informado é temerária, pois todos sabemos que uma criança não é madura o suficiente para realizar o consentimento informado. Nem é claro se ele terá um sentido legal para proteger médicos e instrutores. Essa preocupação vem da identificação do fato de que a motivação é tão grande para realizar o aprendizado ou utilizar o equipamento que a criança ou seus pais darão um jeito de obter o mergulho. Sendo assim, que uma criança tenha, pelo menos, uma formação adequada com instrutores preparados e qualificados.

O Dr. Carl Edmonds coloca que é inadequado aceitar um jovem condicionalmente qualificado mergulhar com outro mergulhador que pode ser igualmente inexperiente. Por analogia, ele questiona se pessoas de 12 a 14 anos de idade teriam condições de pilotar um avião ? Dirigir um carro ? Tomar decisões financeiras ? Serem legalmente responsáveis por decisões tomadas ? Realizar julgamentos médicos relacionados a problemas de saúde? Assumir decisões que envolvam risco de vida para elas ou outros? Ele coloca que, se é aceito que nesses casos haja restrição, então seria interessante comparar as funções em relação às respostas das questões anteriores com a de uma pessoa da mesma idade ser certificada ou liberada para mergulhar.

Nos Estados Unidos, o Recreacional Scuba Training Council determinou a idade mínima de 15 anos para certificação de treinamento em mergulho autônomo recreacional.

 

AS NOVAS PROPOSTAS

Nos dois últimos anos, temos observado, no material de divulgação e nos relatos de quem participou do Diving Equipament and Marketing Association (DEMA), uma grande quantidade de programas e equipamentos destinados às crianças. Parece claro que o mergulho deixou de ser uma atividade restrita ao mundo masculino e passou a ser uma atividade familiar. Não podemos negar que uma abordagem do mergulho orientado para a família garante melhor crescimento e saúde para o mergulho autônomo recreacional.

A indústria do mergulho está tomando uma atitude que logo mais forçará uma redefinição das normas atuais vigentes em certos países. Atualmente algumas agências têm certificado mergulhadores juniores com idades abaixo dos 12 anos, mais especificamente aqueles que alcançam 10 anos de idade.

Na literatura médica, observamos opiniões variadas. É mais fácil limitar uma atividade do que se envolver num processo educacional sujeito à reavaliação e correção de rumos. Vários especialistas de medicina do mergulho, de respeitabilidade internacional, apresentam uma posição firme de limitar definitivamente, estipulando um limite de idade. São profissionais com consagrada experiência no tratamento de acidentes de mergulho. No entanto, atualmente temos observado uma nova posição tomada por entidades de grande respeitabilidade na medicina do mergulho, como é o caso da Divers Alert Network (DAN).

A DAN, revendo conceitos, que é sua característica peculiar, tem a posição de que o único dado incontestável da pesquisa médica para estabelecer uma idade mínima para o mergulho é o relativo à maturidade pulmonar. Existe a probabilidade de uma maior possibilidade de barotrauma em crianças pré-puberais, especialmente abaixo dos 10 anos de idade. Além disso, coloca que não há informação suficiente para realizar qualquer julgamento médico contra crianças se envolverem em mergulho a partir de dados provenientes da medicina baseada em evidências simplesmente por não existir experiência documentada. A posição atual da entidade é que qualquer recomendação estará baseada em considerações teóricas levando em conta o que se sabe atualmente sobre o crescimento e desenvolvimento normal e na evidência empírica que existe sobre crianças menores de 12 anos que mergulharam.

A organização também coloca que, à medida que mais crianças com menos de 12 anos se envolverem com mergulho, mais dados se acumularão para que se defina uma posição mais bem fundamentada. No entanto, esses dados prospectivos, para terem valor científico, deverão ser coletados através de protocolos experimentais com delineamentos de pesquisa bem elaborados. Atualmente eles não existem.

Mesmo assim, na literatura médica, podemos encontrar relatada a experiência bem sucedida de um programa de treinamento para mergulho autônomo recreacional, na década de 80, para crianças entre 4 e 12 anos de idade. Nesse relato há o registro de terem sido realizados, sem problemas, por crianças mais de 7000 mergulhos supervisionados.

 

EQUIPAMENTO ESPECÍFICO

Para que seja ensinado snorkeling e mergulho é necessário equipamento adequado para o mergulho seguro. Equipamentos que vestem mal, não são somente desconfortáveis, mas também incapazes de promover a segurança do mergulho. Roupas largas que vestem mal, não têm função e permitem que a criança logo fique hipotérmica. A hipotermia afetará sua capacidade de julgamento e atrapalhará seu desempenho motor. O mesmo ocorre com máscaras, tubo respirador, coletes equilibradores, reguladores e cilindros de mergulho, que acabarão funcionando mal. O equipamento deve ser especificamente desenhado para o desempenho da natação equipada da criança. Crianças não são adultos pequenos.

 

ASPECTOS PSICÓGICOS

Muitos profissionais da área médica colocam que as crianças, em geral, não têm maturidade emocional e segurança para manejar situações de emergência. Durante o mergulho, uma criança pode ficar sem ar, separar-se da sua dupla de mergulho, prender-se em redes, enroscar-se com linhas, mesmo ser arrastada por forte correnteza ou o seu equipamento pode apresentar uma falha de funcionamento. Essas situações, que elas poderão ter de enfrentar, podem provocar pânico. Mergulhadores em pânico geralmente realizam subidas de emergência. Das subidas de emergência podem surgir situações de risco de vida como o barotraumas, embolia traumática pelo ar e mesmo a doença descompressiva, dependendo do perfil do mergulho.

Mergulhar não é uma atividade baseada somente na capacidade física nem na inteligência. O mergulhador deve ser autoconfiante, conhecedor das suas limitações, manter uma coerência entre o que pensa e faz e ter um grande senso de responsabilidade, pois é responsável pela segurança e salvamento de outros mergulhadores. Fazer um plano de mergulho, saber usar um equipamento e diagnosticar sua falha durante um mergulho, mergulhar em determinada condição ambiental são processos decisórios que requerem amadurecimento. Somente a inteligência não fornece as condições de decidir no mergulho. Nele os processos decisórios dependem mais de experiência. A capacidade de julgamento vem com a idade. As crianças, durante os cursos de mergulho, têm dificuldades de aprender o conteúdo teórico e mais ainda de aplicá-lo. A falta de maturidade psicológica é o que torna uma criança uma criança e pode ser a razão principal de não receber uma certificação de mergulhador autônomo em águas abertas.

Quando falamos em crianças mergulhando, dirigimos mais a atenção aos adolescentes e pré-adolescentes, que estão num período difícil de amadurecimento. Em detrimento da maturidade psicológica, eles apresentam um vigor e resistência física considerável. No entanto, a perseverança é uma característica que se desenvolve com a idade. Além disso, provavelmente, poucos apresentaram experiências relacionadas às doenças e ao adoecer, o que reforça o sentimento infantil de que nada poderá lhes acontecer. Crianças não têm um sentimento claro e bem definido sobre doenças, acidentes e a própria morte, como os adultos. As crianças estão mais preocupadas com gratificações imediatas e não são boas planejadoras do futuro. Abortar um mergulho é uma tarefa difícil para uma pessoa imatura, principalmente havendo, por trás do planejamento de mergulho, todo um envolvimento prévio que consumiu tempo e criou expectativas. Além disso, elas são mais apegadas aos comprometimentos financeiros envolvidos na elaboração do planejamento do mergulho sem pensar previamente nos riscos da não ocorrência do planejado.

As crianças amadurecem lentamente até chegarem à independência psicológica e passarem a reagir com responsabilidade e maturidade. Frente a um problema, a primeira manifestação é largar tudo e exteriorizar as mais variadas reações para receber assistência de um adulto. Elas apresentam uma propensão a reações de ansiedade aguda com descontrole emocional, que, apesar de rápidas, nem sempre são adequadas. Pela inexperiência, apresentam um imaginário rico, que as torna muito susceptíveis ao medo e horror.

Por não apresentarem um amadurecimento em relação ao convívio humano, as crianças são facilmente sugestionáveis e ficam impressionadas facilmente. Isso as torna mais influenciáveis aos preconceitos dos outros e a receber decisões prontas. Elas têm muita dificuldade de definir o que são capazes de realizar por si próprias. Aqui cabe um questionamento: Até que ponto a motivação para mergulhar é um sentimento genuíno da própria criança? As crianças podem ser diretamente encorajadas, motivadas e até mesmo intimidadas pelos seus pais ou qualquer outra figura importante em termos de formação de identidade, que vêem o mergulho como uma paixão. Elas podem acabar querendo mergulhar para satisfazer o desejo dos pais, para impressioná-los ou mesmo para ganhar atenção, motivos que não são consistentes para poder mergulhar.

 

ASPECTOS FISIOLÓGICOS

Alguns aspectos da estrutura orgânica da criança devem ser considerados no mergulho. Além de destacar a necessidade de força física para utilizar o equipamento de mergulho, outras considerações devem ser feitas. Em geral, as crianças apresentam uma massa corporal e uma área de superfície corporal total menores que os adultos. Esses dois fatores acarretam um menor volume de distribuição e uma relação de superfície e área com a massa corporal maior. Essas características acarretam perigos aumentados, pelo menos teóricos, em relação a certas possibilidades de ocorrências no mergulho do tipo intoxicação por gases, maior carga tóxica de venenos de animais marinhos, barotraumas e hipotermia.

 

CONTROLE TÉRMICO

A hipotermia ocorre mais frequentemente em crianças. Elas aparentemente parecem suportá-la mais. Isso é evidente à medida que podemos observá-las com tremores e mesmo cianose de extremidades decorrente da intensa vasoconstrição periférica após muito tempo na água. Apesar desses sinais, geralmente, elas não sabem a hora de sair da água.

Crianças podem apresentar rápida perda de calor devido à maior área de superfície corpórea relacionada com a taxa metabólica. Além disso, elas apresentam uma menor sensibilidade para a percepção da redução da temperatura corporal. A soma desses dois fatores as torna mais susceptíveis a apresentar hipotermia durante o mergulho.

A proteção térmica é uma necessidade importante para crianças que realizam atividades aquáticas. Se a estatura é baixa, a superfície corporal é maior em relação ao volume. Segundo o antropólogo Luca Cavalli-Sforza é uma questão matemática. Por exemplo, em termos matemáticos, enquanto um cubo com 1 cm de comprimento tem 1 cm³ de volume, 1 cm² de área de superfície de uma face e uma área total de superfície de 6 cm² com uma razão superfície/volume de 6:1, um cubo de 2 cm de comprimento tem 8 cm³ de volume, 4 cm² de área de superfície de uma face e uma área total de superfície de 24 cm² com uma razão superfície/volume de 3:1. Portanto, se um cubo tiver um centímetro de lado e outro o dobro, a superfície do primeiro será um quarto da do segundo, mas seu volume será oito vezes menor. O calor é produzido no interior do corpo e dispersa-se pela superfície. Se o corpo for menor, a superfície será relativamente maior e o calor irá dissipar-se mais facilmente, causando um resfriamento mais eficiente.

 

ASPECTOS CARDIOLÓGICOS

Algumas crianças apresentam arritmias durante o mergulho, principalmente no mergulho em águas frias. Foram observadas em crianças tanto arritmias de alta como de baixa frequência, quando imersas em água. Exposição a águas muito frias podem induzir a intensas bradicardias, que podem provocar perda de consciência. Crianças com história de síncope e palpitações, bem como com história familiar de morte súbita, devem ser avaliadas do ponto de vista cardiológico antes de realizar qualquer atividade esportiva extenuante. Ninguém está autorizado a iniciar treinamento em mergulho autônomo antes de esclarecer o problema.

 

ASPECTOS RELACIONADOS AO PREPARO E AO ESFORÇO FÍSICO

As crianças apresentam muita disposição e uma capacidade física de resposta a demandas de maneira súbita e rápida, como as que se configuram em situações de urgência. No entanto, muitas vezes, lhes falta força pela sua pequena compleição física e podem passar a apresentar dificuldades de auxiliar um mergulhador que é sua dupla. Além disso, as crianças, como foi falado anteriormente, não têm condições de manter um esforço prolongado. Porém, apesar de elas apresentarem menos força e resistência do que os adultos, não há nenhum estudo comprovando que elas são incapazes de lidar com emergências, nadar contra correntes, embarcar e desembarcar em situações com condições de água difíceis.

 

INTOXICAÇÃO POR OXIGÊNIO

A experiência clínica da oxigenioterapia hiperbárica não demonstra diferenças relacionadas à toxicidade pulmonar e do sistema nervoso central para crianças com menos de8 anos de idade em relação à exposição ao oxigênio em altas pressões parciais. Dados experimentais com modelos animais relatam que a toxicidade pulmonar é diferente entre espécies e que, dependendo das circunstâncias, a imaturidade, em algumas situações, pode ser protetora e, em outras, não.

 

BAROUTRAUMAS

Em relação aos barotraumas, podemos colocar que, pelo menos teoricamente, as crianças, por apresentarem vias aéreas, trompas de Eustáquio e óstios dos seios das faces mais estreitos, apresentam maior predisposição a barotraumas. É muito comum observarmos crianças com dificuldades de compensar ou se queixarem de dor quando sobem uma serra ou voam de avião. Até a idade de 8 anos, a trompa de Eustáquio, que é responsável pela compensação de pressão no ouvido médio, é mais tortuosa quando comparada com a de adultos. Isso, em parte, explica por que infecções no ouvido médio são mais comuns em crianças do que em adultos.

O mergulho deve ser contra-indicado para aqueles que apresentam tubos de timpanostomia. Essa proibição se deve ao maior risco de os portadores de tubos de timpanostomia apresentarem otite média.

Crianças com 8 anos ou menos têm um risco teórico aumentado de apresentarem barotrauma torácico. Até a idade de 8 anos, os alvéolos pulmonares ainda estão se multiplicando, a elasticidade pulmonar está diminuída e a complacência pulmonar está aumentada. Esses são fatores que as fazem ter maior predisposição a apresentar barotrauma. No entanto, não há nada publicado na literatura que comprove isso. Apesar de não haver uma observação científica que reforce essa possibilidade, as certificadoras que oferecem cursos para crianças, deixaram o limite mínimo de idade para o mergulho mais perto do início da puberdade. Pela variação de taxas de crescimento e de maturidade, acabaram limitando a idade mínima em 10 anos.

Também devemos considerar que um barotrauma pode ser um fator causal de doença descompressiva. Quando há um processo de lesão que acarreta um barotrauma, o mergulhador pode querer interromper o mergulho e realizar uma manobra de subida. Manobras de subida de urgência podem acarretar doença descompressiva por aumento da velocidade de subida ou omissão de paradas descompressivas. No caso das crianças é difícil controlar situações como essa e, muitas vezes, isso pode fugir da atenção do outro participante da dupla.

 

DOENÇA DESCOMPRESSIVA

Não há estudos que evidenciem que há uma incidência maior de êmbolos gasosos venosos pós-mergulho em crianças, quando comparadas com adultos. Também não há nenhum dado publicado de que crianças são mais susceptíveis a doença descompressiva que adultos. Apesar disso, as certificadoras que têm programas para crianças, impõem limites com restrições de profundidade e tempo de fundo para o mergulho realizado por elas.

Talvez uma consideração tão importante quanto essa é a dimensão dos danos que uma embolia pode provocar numa criança proporcionalmente ao que é capaz de provocar num adulto, caso ela venha a ter uma doença descompressiva grave. Parece que as bolhas, para um mesmo grau de formação, podem produzir mais danos nos órgãos-alvo de crianças do que nos de adultos. No entanto, não há estudos que evidenciem esse tipo de observação.

 

DOENÇA ÓSSEAD E ALTERAÇÕES NO CRESCIMENTO

Até os 18 anos de idade, os ossos longos crescem continuamente a partir das epífises. As epífises são estruturas de crescimento, constituídas quase que somente de cartilagem, que têm grande metabolismo celular, que não têm suprimento sanguíneo, que se nutrem por difusão de substâncias a partir de estruturas adjacentes e que estão localizadas nas extremidades dos ossos longos. Se essas estruturas forem lesadas, haverá crescimento ósseo anormal.

Por muito tempo, era contra-indicado o mergulho para crianças ou limitado a 9 metros, pois se acreditava que doença descompressiva ou osteonecrose disbárica poderiam influenciar o seu crescimento ósseo. Provavelmente essa hipótese tenha se originado numa época em que se realizavam estudos experimentais de doença descompressiva e osteonecrose disbárica em animais jovens. Esses estudos não evidenciaram influência sobre o crescimento ósseo em animais jovens. No entanto, parece que a simples possibilidade de ocorrência e o conhecimento limitado em termos de provas em contrário em seres humanos tenham gerado a limitação de profundidade.

As articulações podem ser afetadas em doença descompressiva, bem como osteonecrose disbárica tem sido descrita como consequência de mergulhos descompressivos limítrofes e de mergulhos de saturação. O local específico do comprometimento articular e o envolvimento ou não da epífise óssea ainda não estão bem claros até o presente momento. Não há dados disponíveis para afirmar que as crianças são mais suscetíveis ao comprometimento das epífises por doença descompressiva, quando comparadas com adultos. Atualmente está descrito que mergulhadores autônomos recreacionais podem ocasionalmente desenvolver osteonecrose. Portanto, é prudente para crianças limitações de tempo e profundidade. Mergulhos mais curtos e rasos afastam a possibilidade de dano ósseo a longo prazo.

 

FORÂMEN OVAL PATENTE

Pessoas de menor idade podem ainda apresentar forâmen oval patente. Em crianças e também em adultos, o forâmen oval, uma comunicação entre cavidade atrial cardíaca direita e esquerda, pode não estar fechado e fechar mais tardiamente. Bolhas gasosas podem estar presentes no leito sanguíneo venoso após subida a partir de profundidades tão baixas quanto 3 metros. Habitualmente os pulmões são filtros competentes para essas bolhas e elas acabam não entrando na circulação arterial. O forâmen oval patente torna-se uma via de comunicação entre as duas circulações, possibilitando o acesso de bolhas venosas à circulação arterial terminal no sistema nervoso central. Isso, por si só, é um fator de risco a mais para doença descompressiva com manifestações neurológicas graves. Um forâmen oval patente ou outra comunicação direita-esquerda cardíaca como uma via de arterialização de bolhas venosas está presente em 10 a 30% da população geral. Existe uma sugestão de que há uma incidência aumentada de forâmen oval patente nas pessoas com menos de 20 anos de idade. Mergulhadores com forâmen oval patente têm maior risco de apresentar formas graves de doença descompressiva.

 

ASMA

Devemos salientar que a asma ocorre mais em crianças e no final da adolescência. Fatores de risco que podem provocar asma, como o frio e o exercício, estão presentes no mergulho. A aspiração de água salgada é um fator de risco adicional específico na situação de mergulho. A reação da criança a um ataque de asma em baixo da água pode resultar em pânico e aumentar o risco de barotraumas ou outras complicações.

 

AVALIANDO O MERGULHADOR JOVEM

A avaliação do candidato a mergulhador que é jovem é semelhante à de todos o candidatos. O preparo físico geralmente é menos considerado no jovem. No entanto, ele também deve ser avaliado, pois é comum encontrarmos jovens obesos e sem preparo físico na sociedade contemporânea. Jovens mergulhadores que apresentam pouco preparo físico, têm um risco maior de acidentes de mergulho. Na avaliação do potencial do mergulhador jovem, preconiza-se que ele apresente no mínimo 45 kg de peso e 150 cm de altura. Isso é requerido em função do esforço físico necessário para se equipar, entrar, mergulhar e sair da água.

A maior consideração a ser feita diz respeito à percepção do avaliador da capacidade do candidato a mergulhador jovem de aprender e entender a necessária física e fisiologia do mergulho. Além disso, deve ser evidenciada a maturidade suficiente para mergulhar de maneira segura. 

 

COMO MERGULHAR COM MENOS IDADE

Não há como impedir que se mergulhe no Brasil com qualquer idade. Parece claro que, quando uma certificadora emite um certificado, ela está assumindo alguma relação com quem ela certificou, pelo menos, no campo ético e moral. No Brasil, não há legislação em relação ao mergulho autônomo recreacional. Provavelmente nas condições em que ele é praticado e pela baixa prevalência de acidentes em relação às dimensões geográficas do Brasil, ainda não se tornou uma preocupação em termos de saúde pública. Não temos estatísticas específicas de acidentes de mergulho no Brasil. Em países com uma cultura relacionada ao mergulho, as responsabilidades legais dos envolvidos numa atividade com riscos de desenvolver doenças relacionadas com a sua prática são estabelecidas no sentido de diferenciar incidentes de acidentes onde haja violações que envolvam negligência, imperícia ou imprudência. É por isso que muitos países têm normatizações específicas envolvendo o mergulho amador. Mesmo nos países onde há uma grande experiência com o mergulho, não são bem claros os limites de idade. Além disso, atualmente podemos assistir a uma mudança de posições.

Por outro lado, todos sabemos que na vida não há como se definirem limites cronológicos, o que vale é o bom senso. E tanto na medicina como no mergulho, o bom senso sempre é necessário. O bom senso frente a uma forte pressão por candidatos muito jovens ao aprendizado do mergulho autônomo nos diz que podemos ser mais permissivos nas seguintes condições: quando os candidatos apresentam condições médicas para a prática; quando querem mergulhar de forma autêntica, sem a pressão dos pais ou amigos; quando são treinados por instrutor responsável e qualificado, com o qual mergulharão e este terá controle total e pessoal, sendo sugerida uma linha de contato entre as duplas para se evitarem subidas descontroladas; quando o mergulho é realizado em local com condições ambientais adequadas e totalmente controlado; quando o mergulho é limitado à profundidade menor do que 9 metros. Cabe destacar, em relação ao último item, que, apesar de a limitação de 9 metros não prevenir a ocorrência de embolia gasosa arterial ou qualquer outro tipo de barotrauma, vai prevenir a ocorrência de doença descompressiva.

Parece ser uma irresponsabilidade liberar crianças muito jovens para mergulhar. É difícil impor limites de idade cronológica, pois seres humanos com comportamentos infantis existem em todas as idades, bem como pessoas amadurecidas precocemente por necessidades decorrentes de um contexto social. No entanto, num país onde não há legislação específica, o fornecimento de um certificado de mergulho para pessoas antes da maior idade para que possam assumir suas responsabilidades civis é temerária. O médico e o instrutor devem refletir muito sobre seu papel em relação à responsabilidade sobre os candidatos a mergulhadores autônomos e sobre seu envolvimento numa atividade de risco e ter consciência das pressões mercadológicas que envolvem a indústria do mergulho recreacional. Além disso, devem ser consideradas as condições de segurança do mergulho praticado em nosso país. Também deve ser considerada a capacidade de tratamento das doenças relacionadas ao mergulho e sua infra-estrutura, desde a capacitação de profissionais conhecedores do assunto até os recursos materiais, desde a disponibilidade de uma unidade hospitalar de referência até uma câmara hiperbárica para realizar tratamento de doença descompressiva e embolia traumática pelo ar. Somam-se a isso as limitações decorrentes da necessidade de tratamento pediátrico específico.

 

CONCLUSÕES SOBRE O MERGULHO E A "MENOR IDADE"

Questiona-se muito a segurança de expor indivíduos com pouca idade, que não apresentam um amadurecimento psicológico e orgânico, a riscos maiores de apresentarem doenças durante a prática de uma atividade de lazer como barotraumas, embolia aérea por gás e doença descompressiva. Em pessoas de pouca idade essas lesões podem ser piores, pois pode haver mais danos por não terem completado seu crescimento orgânico. Essa é a posição clássica da medicina do mergulho.

O mergulho nos últimos anos deixou de ser uma atividade restritiva a homens e se tornou uma atividade de lazer prazerosa que envolve toda a família. A indústria do mergulho tem optado por uma abordadagem baseada na família mergulhadora, pois entende que isso é mais saudável para o crescimento da atividade. Várias organizações no mundo todo estão incorporando essa idéia e reavaliando critérios. Uma idéia clara, bem definida, definitiva, fundamentada na medicina e baseada em evidências científicas ainda não está disponível. Estudos prospectivos são necessários.

Existe a posição de muitos médicos consagrados e com grande experiência em mergulho e, até onde se sabe, isenta. Muitos limitam a idade mínima em 16 anos para se praticar o mergulho autônomo recreacional. Existem também as normatizações em muitos países, que são fruto de consenso e devem ser seguidas. Existem também interesses econômicos da indústria do mergulho no mercado que as crianças constituem. E existe o bom senso.

Ainda assim parece claro que a prática deverá seguir critérios rigorosos de avaliação individual dos candidatos baseada numa ética de proteção que se oponha a paradigmas comerciais e empresariais, visto que não se tem uma base científica consolidada. 

 

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Renúncia

Nenhuma representação neste texto é feita no sentido de oferecer um diagnóstico, tratamento ou cura para qualquer condição ou doença relatada. O caráter do texto é somente informativo e deve ser usado em conjunto com o aconselhamento específico do médico de medicina do mergulho. O autor não é responsável por qualquer consequência concebível relacionada à leitura deste texto.


 

Augusto Marques Ramos é formado pela UFRGS, Mestre em Medicina pela mesma Universidade e Preceptor do Programa de Residência Médica do Hospital Nossa Senhora da Conceição, atuando também como médico nefrologista do Instituto da Criança com Diabetes. Mergulhador desde 1984 e membro associado do Dive Alert Network (DAN) desde 1997. Ele também é instrutor de mergulho pela Association of Diving School, International (ADS, International). Realiza avaliação médica para a prática do mergulho autônomo amador em várias escolas de mergulho desde 1987.

É médico hiperbarista formado pela UFSP e pelo Centro de Instrução e Adestratamento Almirante Átilla Monteiro Aché (CIAMA). Também é membro da Sociedade Gaúcha de Nefrologia, das Sociedades Brasileiras de Nefrologia e de Medicina Hiperbárica, da South Pacific Underwater Medicine Society (SPUMS) e da European Dialysis and Transplant Association (EDTA).

Endereço eletrônico para correspondência: augustomar@cpovo.net















 
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