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Mergulho e os riscos de Barotrauma Pulmonar

Considerações sobre Importantes Fatores de Risco como o Pneumatórax Espontâneo e a Asma

O mergulho autônomo é uma atividade de lazer que apresenta risco potencial para a ocorrência de várias formas de doenças agudas. Riscos potenciais incluem trauma, hipotermia, toxicidade por gases, falta de ar por mau funcionamento de equipamentos ou planejamento de mergulho inadequado.

Habitualmente no mergulho autônomo podemos observar uma grande preocupação com a prevenção e o tratamento da doença descompressiva. No entanto, ela não lidera a lista de causas de acidentes fatais. Esta é liderada pelo afogamento, que é considerado a causa mais comum de morte entre mergulhadores, seguida pela embolia arterial por gás. Entretanto, há quem questione que afogamento seja a primeira causa de morte no mergulho, pois patologistas inexperientes em medicina do mergulho frequentemente classificam qualquer evento fatal que ocorra na água como afogamento. Imagina-se que o barotrauma pulmonar seguido de embolia gasosa arterial seja a mais frequente causa de morte no mergulho autônomo.

A lesão pulmonar e suas complicações devido ao barotrauma são um quadro potencialmente letal e pode se relacionar à prática inadequada do mergulho autônomo e a fatores de risco bem determinados. A embolia arterial por gás é uma complicação mais comum do barotrauma pulmonar, que é responsável por 30% das fatalidades no mergulho. O conhecimento da fisiopatologia do barotrauma pulmonar, as suas manifestações, as condições associadas, bem como as complicações, são importantes para um diagnóstico precoce e a rápida instituição do tratamento. O seu melhor conhecimento poderá fornecer as bases educacionais para os programas de ensino no mergulho e instituição de treinamentos específicos para que se possa evitá-lo.

 

UM POUCO DE HISTÓRIA

Na década de 30 do século passado, foi relatado um número de mortes durante programa de treinamento de evasão de submarinos. A análise dos casos revelou embolia arterial por ar decorrente de barotrauma pulmonar como causa dos óbitos. Os casos foram relatados separadamente da bem conhecida doença descompressiva.

Foi observado que tais acidentes ocorreram em submarinistas com ou sem história de doença pulmonar. O estudo de necropsia revelou que, em alguns casos, havia obstrução de um único segmento da árvore brônquica causando aprisionamento de ar e dano a montante em até mesmo um único segmento pulmonar. A consequência prática resultante dessa observação inicial foi a proibição de treinamento para a formação de submarinistas e mergulhadores a qualquer um com história de doença pulmonar que pudesse provocar obstrução de vias aéreas, incluindo asma.

Com a expansão da atividade de mergulho na década de 50, criando-se comunidades de mergulhadores recreativos, foram relaxados os critérios médicos rigorosamente restritivos aplicados ao mergulho militar ou comercial. Normas proibitivas à prática do mergulho autônomo que incluem alguns fatores de risco ao barotrauma, somente mais recentemente começaram a vigorar em alguns países.

Análises atualizadas de grupos de mergulhadores autônomos recreativos constataram que entre 6 e 8% apresentavam asma ou história passada de asma. Observou-se que muitos mergulhadores asmáticos têm mergulhado bem e sem lesões ou fatalidades. Além disso, alguns workshops, tratando especificamente do tema, revelaram que muitos asmáticos estavam mergulhando com segurança e concluíram que uma história de via aérea reativa não deveria ser um risco para a ocorrência de barotrauma. Entretanto, um fato era unânime: risco existia quando asmáticos em franca atividade da doença mergulhavam.

O tempo passou e um conjunto de observações clínicas, capazes de interferir na opinião médica, passaram a se acumular em relação à questão do mergulho e doenças pulmonares, principalmente em relação à asma como causa de barotrauma pulmonar. Apesar de já se ter um conjunto de achados clínicos, os protocolos existentes não são definitivos e muita variabilidade de opiniões ainda existe.

 

ALGUNS DADOS EPIDEMIOLÓGICOS

Os dados históricos revelam que a embolia gasosa arterial é responsável por aproximadamente 10% de todos os casos de doença descompressiva. Ela passou dos 18% observados na década de 1980 para os 7 a 8% observados no final da década de 1990. A análise dos dados do Divers Alert Network (DAN) referentes aos acidentes de mergulho revela que em 2002 a embolia gasosa arterial teve sua incidência diminuída em relação a 2001, passando de 7 a 8% para 6,6% dos casos relatados de doença descompressiva. Provavelmente essa queda de percentual esteja relacionada ao ensino do mergulho com treinamento específico para subidas de emergência e à identificação de fatores de risco.

 

ENTENDENDO O BAROTRAUMA PULMONAR

Barotrauma é a consequência da compressão ou expansão, durante a descida ou subida respectivamente, de cavidades do nosso corpo que contêm ar. Estruturas de risco são ouvidos, seios da face, pulmões, intestinos. A pele e os olhos também estão sujeitos a barotrauma através da coleção de ar que pode ficar na interface entre ela e a roupa ou máscara de mergulho. O barotrauma pulmonar é um problema que geralmente ocorre no final do mergulho, no período de subida.

Os gases usados para a ventilação pulmonar durante o mergulho estão pressurizados nas vias aéreas na pressão ambiente. Gradiente de pressão significativo entre a fonte de gás e a árvore respiratória capaz de produzir dano não é gerado, pois, à medida que o mergulhador desce, a cada movimento ventilatório, há uma equalização. Se o mergulhador respira e ventila normalmente, o volume de gás que está aumentando, não provoca qualquer sobre-expansão da estrutura pulmonar. Cada movimento inspiratório promoverá uma equalização de pressão entre o ambiente e o espaço de conteúdo aéreo pulmonar, ou seja, normalmente as pressões intrapulmonares e ambientais se equilibram pela inspiração e expiração frequente.

No entanto, podem ocorrer situações em que essa equalização não ocorre. Estando o pulmão repleto de gás sob pressão, uma ascensão rápida pode fazer com que a pressão intrapulmonar aumente a níveis capazes de produzir dano pulmonar. Sobrepressão de 95 a 110 cm de água ou 70 a 80 mm de mercúrio já pode provocar dano aos pulmões.

O barotrauma pulmonar da subida é o mais frequente dos barotraumas pulmonares e pode ter consequências desastrosas. O mergulhador, usando qualquer mistura gasosa compatível com a respiração durante a ventilação na profundidade, enche seus pulmões com volumes similares àqueles da superfície. Numa manobra sem lesão, durante a subida, o volume de gás expande e o mergulhador deve exalar, permitindo que o ar escape. Se alguma coisa impede o fluxo de saída da mistura gasosa, todo o pulmão ou um segmento dele pode romper. Isso pode ocorrer, se o mergulhador adota uma ventilação irregular, dando grandes respiradas intermitentes, ou segura o ar enquanto se desloca à superfície. As situações mais comuns em que esse tipo de barotrauma ocorre, são quando o suprimento da mistura gasosa utilizada para a ventilação termina enquanto o mergulhador está no fundo ou quando há perda de controle de flutuação em que há uma subida descontrolada à superfície.

O maior risco de ocorrência de um barotrauma pulmonar é perto da superfície. Isso é fácil de entender, pois é aí que ocorrem as maiores variações de volume, ou seja, a taxa de expansão do volume da mistura gasosa é maior com a diminuição da pressão ambiente.

Um aumento de pressão intrapulmonar de 80 mm de mercúrio força ar nos capilares pulmonares. Considerando que 1 pé de água salgada (30,48 cm) é o equivalente a 23 mm de mercúrio de pressão, a subida sem exalar de menos de 4 pés de água salgada (1,22 m) com os pulmões cheios de ar pressurizado pode produzir dano pulmonar e embolia gasosa arterial. Uma ascensão de 100 (30,4m) para 96 pés (29,2 m) produz menos expansão de volume da mistura gasosa dentro do pulmão do que de 4 pés para a superfície. As maiores taxas de mudanças de volume de uma mistura gasosa ocorrem mais perto da superfície, o que impõe mais perigo.

As alterações estruturais que ocorrem no pulmão, são variadas e, dependendo do local onde ocorrem, podem provocar várias consequências. O ar, incapaz de sair através das vias aéreas e mantendo a pressão original que completou a capacidade pulmonar total, acaba rompendo estruturas. Inicialmente ele provoca um enfisema na intimidade da estrutura pulmonar, ou seja, o ar disseca o interstício do tecido de sustentação do pulmão.

Ele pode seguir lesando a estrutura do alvéolo, rompendo por contiguidade os capilares pulmonares, permitindo a entrada de ar na circulação, provocando embolia arterial gasosa. Algumas vezes, o ar, oriundo da ruptura alveolar, acaba dissecando a bainha de tecido de sustentação ao redor dos vasos sanguíneos e, seguindo pelo seu trajeto, provocando enfisema mediastinal. O mediastino é o espaço do meio do tórax, que contém todas as vísceras torácicas, exceto os pulmões.

Os pulmões estão dentro da membrana pleural no interior da cavidade torácica. A pleura acaba sendo a membrana serosa que recobre o pulmão e o interior da cavidade torácica. Um espaço potencial se cria entre as duas lâminas de pleura: a que recobre o pulmão (visceral) e a que recobre a cavidade torácica (parietal). Entrando ar nesse espaço, esse local, que era virtual, torna-se real. É o pneumatórax. Caso um alvéolo se rompa num barotrauma pulmonar e uma solução de continuidade se forme para dentro do espaço pleural, ocorre o pneumatórax. Se o espaço se amplia, a expansão pulmonar fica reduzida e a ventilação comprometida.

O pneumatórax do barotrauma pulmonar é um pneumatórax fechado, pois o ar que vai ao espaço pleural, é originário de uma lesão interna. É o contrário do pneumatórax aberto decorrente de uma lesão externa, como, por exemplo, uma lesão perfurante imposta externamente ao tórax que trespasse a parede torácica e penetre até a cavidade torácica.

Quanto maior a abertura interna no pneumatórax fechado mais rápida é a progressão do pneumatórax. Se a lesão é pequena, ela pode se fechar e não aumentar o volume de ar no espaço pleural. Pneumatóraxes pequenos são reabsorvidos gradativamente. Não havendo fechamento da lesão inicial, o ar vai continuar entrando no espaço pleural e um pneumatórax hipertensivo ocorrerá.

Cabe salientar que um pequeno pneumatórax durante a subida pode ter complicações graves. A pior delas é a expansão do ar preso no espaço pleural que ocorre à medida que o mergulhador sobe. Além disso, esse ar aprisionado no espaço pleural pode ter a sua pressão aumentada a cada movimento ventilatório, como no caso do pneumatórax fechado complicado por um pneumatórax hipertensivo.

O pneumatórax hipertensivo decorre da passagem de ar do pulmão para o espaço pleural através de um sistema valvulado de entrada de ar para esse espaço. A cada movimento inspiratório, mais ar entra no espaço pleural sem a possibilidade de sair, a menos que seja drenado cirurgicamente. O ar no espaço pleural se expande durante a subida, comprimindo o pulmão, coração e grandes vasos. Isso acaba deslocando estruturas vasculares. Essas estruturas deformam-se, dobrando-se, passando a não permitir o retorno de sangue necessário ao enchimento do coração. A compressão dos vasos produz obstrução ao fluxo sanguíneo e o coração acaba por não receber sangue e pára.

O desfecho de um pneumatórax hipertensivo é mais rápido do que o de um pneumatórax fechado não complicado. Enquanto no primeiro, a cada movimento ventilatório, o quadro piora, no segundo somente se observa piora quando o mergulhador sobe para emergir. No pneumatórax hipertensivo o quadro clínico é dramático antes do fim do mergulho. A ocorrência de qualquer tipo de pneumatórax em locais de mergulho, que habitualmente são áreas remotas, é um grande problema principalmente em relação às condições e possibilidades de tratamento.

O ar vindo da ruptura dos capilares pulmonares e que penetra na circulação é levado ao coração esquerdo, onde, por flutuação, naquele mergulhador que está subindo com a cabeça para cima, vai direto para as artérias carótidas. Estando nesses vasos, o conteúdo gasoso se junta, formando bolhas, que, por sua vez, vão até o leito capilar terminal e acabam obstruindo o fluxo sanguíneo, deixando uma região do cérebro sem nutrição. É a embolia traumática por gás utilizado durante o mergulho.

As complicações por êmbolos arteriais por gás no cérebro podem ser fatais. O barotrauma pulmonar produz uma grande variedade de embolizações eêmbolos para o coração, músculos esqueléticos e o cérebro, que já foi descrito. A embolia arterial gasosa tem sido descrita durante o uso de equipamento de respiração autônomo para o mergulho em piscinas.

O gás acumulado no mediastino pode dissecar estruturas e provocar enfisema subcutâneo ou mesmo pneumopericárdio. O último é a coleção gasosa que fica no espaço pericárdio, que é o espaço entre o coração e a membrana serosa que o reveste. Em casos graves de intensa sobrepressão pode haver distensão do diafragma e passagem de ar para a cavidade abdominal.

Devemos colocar também que a descida rápida durante o mergulho livre em apnéia ou o mergulho autônomo pode levar ao raro barotrauma pulmonar da descida. A rápida compressão do ar com diminuição de volume e geração de diferença de pressão dentro do alvéolo pulmonar leva à exsudação, ou seja, à passagem e ao depósito de líquido para a sua luz. Dependendo da intensidade, pode haver ruptura da parede alveolar, levando ao sangramento, à tosse e à falta de ar.

 

MANIFESTAÇÕES

As manifestações do barotrauma pulmonar são variadas. Elas podem ser decorrentes diretamente da própria desestruturação do órgão intratorácico ou das consequências dessas lesões. Manifestações provenientes dessas lesões podem ser a eliminação pela boca de sangue de origem pulmonar (hemoptise), falta de ar, desconforto respiratório e dor torácica.

Quando ar faz êmbolos no leito vascular cerebral, uma grande e variada possibilidade de manifestações neurológicas é possível. Elas são as mais comuns manifestações dos barotraumas pulmonares. As alterações neurológicas ocorrem em minutos após a subida à superfície e variam de pequenas alterações no comportamento a convulsões e perda de consciência. Os achados descritos são a perda de força ou paralisia de um lado do corpo, alterações da sensibilidade em extremidades, mudanças visuais, vertigem, cefaléia, desorientação, diminuição da pressão arterial, náusea, tontura, vários níveis de alteração da consciência, que variam de confusão mental, coma, a parada respiratória.

A experiência australiana documentada a partir de relatos de casos e de registros imediatos de 74 acidentes de mergulho revelou que, na maioria dos casos, as manifestações iniciais de embolia gasosa arterial foram decorrentes de dano grave no sistema nervosos central. Elas foram o estupor ou coma com ou sem convulsão seguidos de alterações motoras e de sensibilidade de extremidades.

Recompressão imediata pode salvar a vida do mergulhador. Entretanto, a dificuldade de reconhecer uma embolia gasosa arterial relacionada a um barotrauma pulmonar ou o seu diagnóstico ser postergado pelo fato de o mergulhador apenas apresentar sintomas sutis da sua ocorrência podem resultar em dano neurológico permanente. Entre 7 e 14% das vítimas de embolia gasosa arterial não sobrevivem.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Habitualmente o diagnóstico do barotrauma torácico e da embolia arterial gasosa secundária não é um problema porque eles fazem parte de um continuus iniciado pelo barotrauma pulmonar. O diagnóstico diferencial mais relevante é entre ele e a doença descompressiva.

Em relação à situação de mergulho associada ao barotrauma torácico e embolia arterial por gás, devemos saber se houve pânico ou manobras que levaram o mergulhador a segurar o ar na subida em qualquer profundidade. Havendo dano no sistema nervoso central, ele é preferentemente cerebral e com as manifestações pertinentes a essa localização. As principais são as citadas anteriormente. Além das manifestações neurológicas, há aquelas próprias do comprometimento pulmonar também já mencionadas.

Já na doença descompressiva, realizando-se um levantamento do que ocorreu durante o mergulho, geralmente é constatado que o mergulhador excedeu o tempo de fundo máximo permitido para determinada profundidade de acordo com o indicado nas tabelas de mergulho. Em relação às manifestações neurológicas, no caso da doença descompressiva, elas são geralmente decorrentes do comprometimento do sistema nervoso central na medula e se evidencia perda total ou parcial de sensibilidade ou motricidade das extremidades. Em 50% dos casos, as manifestações ocorrem na primeira hora após o mergulho e, em 90%, nas primeiras 6 horas.

 

Edema pulmonar associado à imersão

Existe uma situação que envolve a presença de sintomas pulmonares que não decorre do barotrauma nem da doença descompressiva. O edema pulmonar associado à imersão é uma condição clínica que pode ocorrer e provocar alguma confusão em relação ao diagnóstico diferencial do barotrauma torácico. Há muitos relatos da ocorrência, em nadadores ou mergulhadores, de edema agudo de pulmão, isto é, passagem de líquidos para o interior da luz do alvéolo pulmonar decorrente de congestão circulatória central ou insuficiência cardíaca. O mergulhador desenvolve um quadro de tosse e falta de ar enquanto está dentro da água. O mergulhador experimenta piora desse quadro durante o período de subida do mergulho. Essa piora pode ser decorrente da diminuição da tensão de oxigênio que ocorre à medida que diminui a pressão ambiente e acarreta diminuição da pressão parcial de oxigênio arterial. Essas manifestações tendem a piorar após a emersão e hemoptise pode persistir muitas horas após o mergulho.

As causas desse quadro não são bem claras. Esses eventos podem decorrer de alterações hemodinâmicas relacionadas à imersão. Fatores precipitantes podem ser a imersão em água fria, presença recente ou concomitante de infecção de vias aéreas e aspiração de água. Alguns indivíduos apresentam uma susceptibilidade maior e, muitas vezes, não apresentam causas aparentes. Acredita-se que seja mais comum em mergulhadores mais velhos e existe uma associação com hipertensão arterial sistêmica. Pelos riscos de insuficiência ventilatória aguda, aqueles que apresentam história de falta de ar ou tosse com secreção sanguinolenta enquanto mergulham ou nadam, devem ser orientados a não praticar o mergulho autônomo.

 

CONDIÇÕES CLÍNICAS DE RISCO PARA O BAROTRAUMA PULMONAR

Fatores de risco para a ocorrência de barotrauma pulmonar são as anormalidades pulmonares morfológicas ou funcionais. Doenças pulmonares que causam um aumento do risco de se desenvolver um barotrauma, incluem qualquer uma que é capaz de produzir uma obstrução ao fluxo do ar ou mistura gasosa durante a ventilação pulmonar. Dentre elas, estão as que produzem cicatrizes pulmonares como o pneumatórax espontâneo, o pneumatórax traumático; as que são capazes de colecionar um grande volume de ar como as bolhas ou cistos pulmonares e, finalmente, as que produzem inflamação como a asma, a sarcoidose, a doença intersticial e o granuloma eosinofílico.

 

Pneumatórax Espontâneo

Algumas pessoas podem apresentar pneumatórax enquanto realizam atividades do dia-a-dia. Por isso é chamado de pneumatórax espontâneo. A maioria tem alguma alteração estrutural pulmonar para predispô-la a esse tipo de problema. Muitas vezes decorre de defeitos congênitos.

Pneumatórax espontâneo ocorre em jovens com boa saúde sem qualquer aviso e está associado a um grande risco de recorrência. Recorrências em grandes intervalos de tempo têm sido descritas. Em alguns casos excepcionais, pode surgir tardiamente na vida adulta.

Pacientes com história de pneumatórax espontâneo têm risco de colapso pulmonar e desenvolvimento do grave pneumatórax hipertensivo durante o mergulho, como foi colocado anteriormente. Mergulhadores que já apresentaram pneumatórax espontâneo, têm grande risco de ter pneumatórax ou embolia gasosa arterial.

Pneumatórax espontâneo prévio é uma contra-indicação ao mergulho autônomo a menos que seja tratado com cirurgia. Toracotomia aberta com abrasão pleural ou pleurectomia produzem os menores índices de recorrência (menos que 0,5%). Tratamento do pneumatórax espontâneo por vídeo-toracoscopia cirúrgica tem sido associado à taxa de recorrência de 5 a 10%. Ela tem sido considerada uma modalidade de tratamento inapropriada para quem quer continuar mergulhando após um pneumatórax espontâneo. Após a pleurectomia cirúrgica, aqueles que tiveram um pneumatórax espontâneo, devem apresentar teste de função pulmonar e tomografia computadorizada torácica normal para poderem retornar ao mergulho. Pleurectomia oferece proteção contra o risco de pneumatórax, entretanto não há qualquer dado sobre risco continuado de pneumomediastino ou embolia gasosa arterial. Portanto, o portador desse tipo de lesão deve saber que o risco de barotrauma pulmonar no mergulho associado a outros tipos de complicação é muito grande, apesar da avaliação médica rigorosa.

O desenvolvimento de um pneumatórax espontâneo na profundidade é muito grave já que, durante a subida, o volume do gás numa cavidade fechada vai se expandir, criando tensão e deslocando estruturas. A evolução é igual à de um barotrauma complicado por pneumatórax em pulmão previamente hígido, como foi descrito anteriormente.

A título de exemplificação, cabe colocar que pessoas com certas doenças como enfisema pulmonar, fibrose cística e as raras, Síndrome de Ehler-Danlos e Histiocitose X, têm risco aumentado de ter pneumatórax espontâneo.

Devemos também registrar que há uma posição fortemente prevalente de alguns médicos de que pessoas com história de pneumatórax espontâneo não devem mergulhar sob qualquer circunstância, mesmo tendo exames de imagem e função pulmonar normais.

 

Pneumatórax Traumático

Uma lesão torácica pode ser resultado de uma cirurgia do tórax ou até mesmo do abdômen, de uma penetração por um instrumento perfurante como uma faca ou tiro e mesmo por uma fratura de costela num traumatismo torácico fechado. Nessas situações pode ocorrer um pneumatórax traumático. Se o tecido pulmonar subjacente e mesmo a pleura que recobre, apresentem uma cicatriz, há um risco aumentado de barotrauma pulmonar durante o mergulho. Esse tipo de lesão requer uma rigorosa avaliação antes do mergulho.

Pneumatórax traumático prévio pode não ser uma contra-indicação ao mergulho, se cicatrizado e associado a provas de função pulmonar normal, incluindo medida do fluxo expiratório em 25% da capacidade pulmonar total (Fluxo Expiratório Final 75%) e tomografia computadorizada torácica normal. O portador desse tipo de lesão deve saber que o risco de barotrauma no mergulho é muito grande, apesar da avaliação.

 

Bolhas ou Cistos Pulmonares

Bolhas pulmonares podem predispor o desenvolvimento de pneumatórax ou desenvolver tensão durante a subida. Há, na literatura médica, vários relatos de casos de mergulhadores e turistas que praticaram um mergulho casual, que apresentaram pneumatórax ou embolia gasosa arterial secundária com a presença de bolhas nos pulmões.

Bolhas pulmonares e cistos aumentam o risco de barotrauma e são uma contra-indicação ao mergulho. Eles são as alterações da estrutura do pulmão mais comumente capazes de predispor ao barotrauma pulmonar. Parece que decorrem da degeneração de fibras elásticas do pulmão resultantes de inflamações prévias. Eles são encontrados mais frequentemente em fumantes.

Bolhas pré-existentes foram encontradas nos pulmões de muitos acidentados. Elas foram observadas em trabalhadores de túneis com ambientes pressurizados ou em submarinistas que apresentaram barotrauma pulmonar em treinamentos de evasão de submarinos.

Pessoas com pneumatórax espontâneo geralmente têm defeitos na superfície pleural. Podem ser pequenas irregularidades na superfície dos pulmões ou bolhas de diversos tamanhos que estão prontas para se romperem nas condições de alteração de mudança de pressão como as encontradas durante o mergulho.

 

Sarcoidose

A sarcoidose é uma doença pulmonar inflamatória de adultos jovens e supõe-se que ela também seja encontrada na população de mergulhadores. Já foi descrito um caso de barotrauma pulmonar em portador de sarcoidose durante tratamento em câmara hiperbárica. Além disso, a sarcoidose pode acometer o coração, predispondo a arritmias que podem ser contra-indicação ao mergulho autônomo.

 

Asma

A asma é a doença pulmonar mais comum em candidatos jovens que desejam iniciar o mergulho autônomo recreacional ou mesmo o mergulho comercial. A informação disponível relativa à questão da asma e a prática de mergulho autônomo não é conclusiva. A relação da asma com o mergulho é um assunto controverso na comunidade de mergulhadores. Entretanto, algumas entidades médicas envolvidas com a necessidade de responder a essa importante e frequente questão clínica já se posicionaram.

O mergulho é uma atividade esportiva eletiva e, existindo tantos riscos potenciais para asmáticos praticarem mergulho autônomo, não parece prudente, numa rápida e superficial avaliação, liberá-los para essa atividade, apesar da motivação que eles têm, para mergulhar.

As recomendações mais conservadoras indicam que qualquer pessoa que apresenta asma e tem exacerbações frequentes, não deve mergulhar. Além disso, é indicado que aqueles com história de asma ou sintomas de asma nos últimos 5 anos não devem mergulhar.

Essas contra-indicações são baseadas em argumentos relacionadas ao conhecimento da fisiopatologia da asma e às possibilidades de complicações. Acredita-se, pelo menos em tese, que o ambiente do mergulho pode provocar bronco-espasmo e a asma pode aumentar o risco de barotrauma pulmonar. Além disso, a asma reduziria a capacidade para o exercício que, muitas vezes, é importante quando se nada contra fortes correntezas ou se está tentando se manter na superfície para evitar um afogamento.

A posição atual geral é que a ênfase em relação à avaliação dos asmáticos que mergulham ou querem mergulhar, seja dada no sentido de avaliar quantitativamente a função pulmonar, deixando de ter uma posição a princípio excludente.

 

Alguns dados epidemiológicos sobre asma, mergulho e acidentes

A asma ocorre em 4 a 5% da população em geral não havendo consenso em relação a população de mergulhadores. Na verdade, não dá para ter uma definição da prevalência, pois há dificuldades de obter a informação. Os dados coletados habitualmente não diferem história passada de asma de asma atual. No entanto, se acredita que o grupo de mergulhadores portadores de asma esteja mergulhando com segurança. Deve-se acreditar que eles sejam mergulhadores que praticam o mergulho contrariamente ao aconselhamento médico e que devam ter asma leve.

O Divers Alert Network (DAN) registrou que muitos mergulhadores com asma morreram. A análise dos casos fatais não permite afirmar de maneira inequívoca que os mergulhadores com asma morreram por causa da asma ou se esta foi um fator não relacionado. A entidade procurou avaliar se há maior possibilidade de embolia gasosa arterial ou doença descompressiva grave em mergulhadores asmáticos. Em relação à doença descompressiva, concluiu que pode haver um leve risco aumentado de vir a desenvolvê-la. No entanto, ainda há números insuficientes de amostra para se ter uma conclusão definitiva. Foi observado um aumento de risco de embolia gasosa arterial em asmáticos. Entretanto, esse achado não apresentou significação estatística para se tornar uma evidência.

O DAN coloca que o risco verdadeiro para complicações graves dos asmáticos que mergulham, deve ser bem maior do que as estatísticas têm evidenciado. Os registros de acidentes de mergulho não fornecem os dados necessários para uma correta conclusão e estudos prospectivos apresentam dificuldades metodológicas. No relatório de 2004 sobre os acidentes de 2002, o DAN evidenciou que, em relação a condições médicas antes do mergulho dos mergulhadores acidentados, a asma teve uma frequência de 6,4%. Em relação à sua participação de acidentes fatais, há o relato de que não mudou em termos percentuais.

Em 1991, o Dr. Edmonds relatou que em 100 mortes de mergulhadores analisadas na Austrália e Nova Zelândia, 9 ocorreram em asmáticos. Cabe salientar que em 51 dos 100 casos não se conhecia qualquer informação sobre asma. Isso faz com que, nessa população estudada, no mínimo, 9% tinham asma como fator contribuinte. Ele coloca sua observação pessoal de que, em relação à asma e o mergulho, os dados disponíveis até o momento não fornecem qualquer conclusão sobre fatores contribuintes de acidentes relacionados à asma.

O relato da análise dos dados referentes à casuística de acidentes de mergulho do British Sub Acqua Club, a maior organização britânica de mergulho, revelou que poucos mergulhadores com asma morreram e que poucos acidentes fatais foram resultado da asma.

Trabalhos prospectivos sobre o risco de ser portador de asma e apresentar complicações no mergulho autônomo estão sendo encaminhados há, pelo menos, 10 anos. Apesar de serem séries relacionadas à sobrevida, os resultados serão importantes, pois fornecerão informação necessária para se ter um posicionamento bem consolidado. Para isso é importante que os mergulhadores, sempre que solicitados, forneçam informação confiável e que os pesquisadores sejam imparciais e usem tratamentos estatísticos convencionais.

 

Considerações sobre a asma

A asma é uma doença caracterizada por episódios recorrentes de obstrução das vias aéreas que se podem resolver espontaneamente ou como resultado de tratamento. Basicamente ocorre um estreitamento dos brônquios, uma constricção, em resposta a vários estímulos como, por exemplo, ar frio, irritantes que se encontram no ar respirado, infecções respiratórias, exercício, pólen, poeira domiciliar e outros alérgenos. A causa dessa reatividade das vias aéreas permanece não esclarecida.

A bronco-constrição não é um achado constante, e o portador de asma pode apresentar uma piora súbita com intensificação de seus sintomas. A asma também se caracteriza por episódios de exacerbação dos sintomas com posterior recuperação funcional arrastada. Não é incomum asmáticos passarem muito tempo sem crises e, quando passam a apresentar uma nova, ficam sibilando por várias semanas. Isso é comum após uma infecção de vias aéreas ou na primavera, quando aumenta a quantidade de pólen no ar. Algumas crises desencadeadas por infecções de vias aéreas superiores podem persistir por 4 a 6 semanas após o processo infeccioso ser resolvido. Portanto, a asma é uma doença episódica com desencadeantes e isso deve ser considerado no mergulho autônomo recreacional.

Os fatores que desencadeiam crise e que estão presentes na situação de mergulho, são o esforço físico; a aspiração de água salgada; a respiração de uma mistura gasosa seca e fria; o esforço ventilatório aumentado em função da resistência provocada pelo regulador de mergulho, que piora à medida que diminui a mistura gasosa do cilindro e aumenta a densidade na profundidade; a hiperventilação ou aumento da necessidade de respirar mais e, finalmente, o próprio estresse envolvido no mergulho.

Por exemplo, durante o mergulho, por dificuldades de manter o bucal do regulador na boca ou mesmo pela ocorrência de vazamento no segundo estágio, pode haver aspiração de água. Há também a possibilidade de os mergulhadores iniciantes apresentarem um nível de ansiedade significativo, decorrente da própria experiência de quem inicia na atividade de mergulho, que pode desencadear uma crise de asma.

Para o mergulho é interessante saber que o estreitamento brônquico diminui o volume de ar que pode ser deslocado pela via aérea e produz aprisionamento de ar no pulmão. A diminuição do volume de ar deslocado produz uma redução da capacidade ventilatória e consequentemente da capacidade de exercício. No mergulho isso tudo é piorado, pois o mergulhador já apresenta uma diminuição da capacidade ventilatória.

Para entender bem o problema de mergulhar com asma, antes, porém, devemos saber por que o mergulho impõe uma redução da capacidade ventilatória. A capacidade ventilatória no mergulho está diminuída em função da redistribuição do volume de sangue circulante para dentro da cavidade torácica, do aumento da densidade do ar que ocorre na profundidade e da resistência externa produzida pelo equipamento de mergulho. A dez metros de profundidade de água salgada a capacidade ventilatória do mergulhador é 70% da capacidade registrada na superfície e a 30 metros está reduzida a 50%. Se adicionarmos a necessidade ventilatória provocada pela asma, provavelmente o mergulhador não terá reserva ventilatória suficiente para uma nova demanda provocada por exercício.

Em relação ao aprisionamento de ar, podemos colocar que ele pode piorar na emersão. Numa via aérea de reduzido calibre, o ar aprisionado no pulmão vai expandir-se durante a subida numa taxa maior que a capacidade do mergulhador de exalá-lo. O ar que não pode ser exalado e que está aumentado de volume durante a subida, pode provocar um barotrauma pulmonar.

Além dessas alterações locais, a asma provoca uma distribuição heterogênea da mistura gasosa utilizada na ventilação nas várias partes do pulmão, decorrente da diferença do grau de bronco-espasmo dos vários segmentos da árvore brônquica. Na asma em atividade também ocorre o aprisionamento de ar em vários e diferentes segmentos do pulmão não somente por bronco-espasmo, mas também devido a rolhas de muco que obstruem a via aérea.

Para concluir, a excessiva produção de muco e o estreitamento da via aérea dificultam a saída de ar dos pulmões, isto é, o fluxo expiratório, aprisionando ar dentro do pulmão e gerando gradiente de pressão, principalmente, na subida a partir de profundidades maiores. A geração de gradiente de pressão predispõe o mergulhador ao barotrauma pulmonar, que, por sua vez, pode levar ao pneumatórax, ao pneumo-mediastino e à embolia gasosa arterial.

 

Classificações da asma

A classificação do National Asthma Education Program do National Institute of Health nos Estados Unidos inclui quatro categorias de asma, que são:

1. Asma Intermitente Leve:

O quadro clínico ocorre menos que uma vez por semana e está associado a uma diminuição de menos de 20% no pico do fluxo expiratório, ou seja, uma diminuição menor que 20% da taxa máxima de fluxo de ar durante a expiração. Este tipo de asma apresenta pequenos aumentos da intensidade dos sintomas, que são as chamados exarcebações, que duram de poucas horas a poucos dias. Sintomas noturnos ocorrem menos que duas vezes por mês e, entre os ataques, o asmático fica assintomático, com função pulmonar normal. O tratamento é o uso de bronco-dilatadores de ação curta de forma intermitente, quando necessário.

2. Asma Persistente Leve:

Sintomas ocorrem mais do que uma vez por semana e o fluxo do pico expiratório deve estar perto do normal com uma variação de menos de 20. As exacerbações também aparecem durante o sono, ocorrendo aproximadamente, pelo menos, duas vezes ao mês. Ela é tratada com corticosteróide inalatório e bronco-dilatadores de ação curta conforme demanda.

3. Asma Persistente Moderada:

Os sintomas, inclusive a tosse, ocorrem diariamente e geralmente interferem nas atividades de sono. Portadores deste tipo de asma podem requerer uso continuado de bronco-dilatadores de ação curta de forma intermitente. O fluxo no pico expiratório geralmente está entre 60 e 80%. Tosse com exercício ou à noite é um importante sintoma e um indicador deste tipo de asma. É tratada com uso diário da medicação, usualmente corticosteróides inalatórios, e bronco-dilatadores para episódios de agudização.

4. Asma Persistente Grave:

Portadores deste tipo de asma têm sintomas de forma continuada e fluxos de pico expiratório de 60% do normal ou menos. Um aumento da severidade dos sintomas ocorre frequentemente, limitando a atividade física. Frequentemente ocorrem sintomas noturnos. No tratamento são utilizados bronco-dilatadores de longa duração de ação. Tanto corticosteróides como bronco dilatadores são utilizados em episódios agudos.

Como veremos a seguir, essa classificação é importante, pois algumas entidades médicas a utilizam para melhor classificar aqueles que podem ou não mergulhar.

 

Por que se preocupar tanto ?

Ou melhor, qual a base fisiopatológica do dano pulmonar relacionado à asma e seus fatores de risco ?

Em primeiro lugar, pela falta de um conjunto consistente de informação que sustente uma prática baseada em evidência, o que se tem é o entendimento claro dos riscos teóricos. Basear uma decisão em riscos teóricos também é frágil à medida que há quem afirme que muitos asmáticos estão mergulhando bem. Portanto, vamos às bases para o entendimento do risco, já que o risco real no mergulho ainda não foi medido através de delineamentos de pesquisa não criticáveis.

Um mergulhador deve estar em condições de realizar exercício de forma rápida, continuada e intensa. Para isso deve ter uma condição ventilatória adequada. Além disso, o mergulhador deve ter capacidade pulmonar para tolerar rápidas alterações de volume e pressão da mistura gasosa que está no seu interior. Essas alterações serão tanto mais intensas quanto mais próximo ele estiver da superfície. Qualquer restrição ao fluxo de ar gera gradiente de pressão e a possibilidade de dano pulmonar. A asma provoca alterações inflamatórias diretamente na via aérea de forma intrínseca. Cabe salientar que também podem ocorrer alterações do fluxo pulmonar provocadas indiretamente, como as decorrentes dos cistos e da fibrose pulmonar.

Na asma os riscos são agravados por vários motivos. Um deles é o grande volume de reserva pulmonar inspiratório que o asmático tem e é usado para manter as vias aéreas abertas. Além disso, a asma interfere, de modo negativo, nas propriedades elásticas do pulmão. E, para finalizar, há uma associação de asma com o surgimento de alterações císticas pulmonares.

Outro ponto a considerar é a possibilidade de hiperventilação realizada na profundidade. A hiperventilação faz com que o mergulhador consuma o suprimento de ar mais rapidamente. Ventilação rápida e superficial aumenta a relação do espaço morto pulmonar com o espaço ventilatório, diminuindo a ventilação no alvéolo e aumentando a resistência e o trabalho ventilatório. Em relação ao trabalho ventilatório, devemos colocar que ele já está aumentado em função do acréscimo da densidade do ar respirado na profundidade. Falta de ar e capacidade ventilatória reduzida podem levar à subida rápida, que poderá ser de forma não controlada. Outras consequências são o pânico, o cansaço e o afogamento, que esse conjunto de incapacidades pode gerar.

 

Algumas posições em relação a orientações liberando asmáticos para o mergulho

Atualmente parece um consenso que asmáticos com francos sinais de atividade da doença, que tenham a asma sintomática, apresentem uma contra-indicação absoluta ao mergulho autônomo. O asmático sintomático apresenta uma limitada capacidade para o exercício. O comportamento frente a uma situação de crise de asma na superfície é bem diferente da embaixo da água e na superfície do mar. Ainda mais quando é adicionado o esforço para nadar, carregando equipamento.

Não há unanimidade em relação à asma que tem um caráter intermitente em relação às suas manifestações de atividade ou que, durante sua exacerbação, seja controlada por medicação. São casos de longas ausências de sintomas intercaladas com períodos de atividade. A reatividade da via aérea nesses casos é muito variável, assim como é muito heterogêneo o conjunto de fatores causais e desencadeantes. Essa forma de apresentação torna difícil uma decisão: se há ou não uma doença significativa capaz de colocar em risco o asmático durante o mergulho.

Também há outro detalhe interessante que devemos considerar. É de se destacar que há uma grande variabilidade entre asmáticos em perceber os sintomas. Foram realizados alguns estudos em que se evidenciou obstrução de vias aéreas e os pacientes não apresentavam sintomas. É difícil identificar esse grupo como de risco.

Como exemplo de diversidade de opiniões, citamos a de Strauss, que, numa extensiva revisão até o ano de 1979 publicada no American Review of Respiratory Disease, sugere que as contra-indicações ao mergulho autônomo são as seguintes: doença pulmonar obstrutiva significante com valores mínimos nos testes espirométricos de volume expiratório forçado no primeiro segundo; capacidade vital forçada e ventilação voluntária máxima (VVM) menor que 75% do esperado; qualquer ataque de asma ocorrendo nos dois anos precedentes ou qualquer episódio de bronco-espasmo associado ao exercício ou ar frio. Essas orientações são consideradas muito restritivas e o assunto foi abordado de outra forma por outros autores com pontos de vista diferentes.

O assunto mergulho e asma também foi discutido em 1995 num simpósio da Undersea and Hyperbaric Medical Society (UHMS) com o título: "Are Asmathics Fit to Dive ?". De acordo com a UHMS, é fundamental classificar o candidato num dos quatro tipos de asma citados anteriormente. Portadores de um dos três primeiros tipos de asma, ou seja, leve, intermitente e leve a moderada persistente, se bem controlada, quando cuidadosamente selecionados, podem mergulhar ou continuar mergulhando. Asma persistente grave seria a contra-indicação absoluta.

O Britsh Thoracic Society Guidelines on Respiratory Aspects of Fitness for Diving de 2003 recomenda que asmáticos deverão ser aconselhados a não mergulhar, se tiverem bronco-espamo precipitado por exercício, frio ou emoção. Essa mesma sociedade orienta que asmáticos poderão mergulhar, se, com ou sem o uso de agentes anti-inflamatórios, estiverem livres de sintomas, tiverem um estudo funcional realizado com espirometria normal e tiverem um teste de bronco-provocação ao exercício negativo.

Nesses protocolos, asmáticos que alcançam os critérios para o mergulho, devem ser aconselhados para ter mais atenção na sua asma por ocasião do mergulho. Além de monitorar seus sintomas, devem medir o pico de fluxo expiratório duas vezes ao dia. Eles não deverão mergulhar, se tiverem asma ativa, isto é, sintomas que requerem o uso de medicação nas 48 horas precedentes ao mergulho; redução em mais de 10% do pico de fluxo expiratório em relação a valores basais ou aumento da variabilidade do pico de fluxo expiratório maior que 20% na variação diurna. Indivíduos em que a alergia é o fator precipitante, poderão mergulhar, se não estiverem sibilando e apresentarem teste de função pulmonar normal.

O DAN coloca a necessidade, ao se avaliar um mergulhador com asma, de esclarecer duas questões: A asma em questão é de natureza leve ?   O tratamento está funcionando suficientemente bem para prevenir um ataque agudo enquanto está mergulhando ou na superfície?

Se, com o tratamento, os testes de função pulmonar ficam normais, especialmente após o exercício, o avaliado pode mergulhar de maneira segura e é capaz de realizar o exercício necessário que a atividade requer. Mergulhadores portadores de asma devem realizar uma avaliação da função pulmonar e um teste de exercício para identificar o grau de severidade da doença para definir se estão mergulhando com o menor risco e em segurança.

Acreditamos que, numa necessidade de posicionamento, o médico avaliador individualize a sua decisão baseada não somente nas orientações gerais, fruto do consenso de algumas entidades médicas pelas quais ele deverá optar, ou seja, ele deve, na sua avaliação, incluir informação relacionada às habilidades do candidato de lidar com situações de emergência, comportamento na água e durante a realização de exercícios, tolerância ao frio, perfil psíquico e experiência prévia em relação a crises de asma passadas. O que se sabe com segurança é que há uma falta de informação consistente sobre asma e mergulho para fornecer o nível de evidência necessário à adequada decisão médica. O mergulhador deve, por sua vez, saber o que ele espera em relação ao mergulho e os riscos que pode correr.

No encontro de 1995, a UHMS concluiu que a eficácia da avaliação médica objetivando a definição da aptidão clínica do candidato a mergulhador aumentará, se o médico examinador tiver experiência ou um conhecimento relevante do mergulho e das demandas impostas pelo meio aquático, bem como dos perigos associados.

A Austrália é o país mais conservador em relação à questão da asma e mergulho. Nela são praticadas as orientações emitidas pela South Pacific Underwater Medical Society (SPUMS), que coloca a necessidade obrigatória para todos mergulhadores de realizarem um teste de função pulmonar para excluir asma antes da certificação. A entidade coloca que o mergulho pode precipitar um ataque de asma e que asmáticos apresentam risco de insuficiência ventilatória, pânico e afogamento. Nesse protocolo poderemos observar que o nível de segurança é lançado para um patamar mais alto.

 

A posição restritiva australiana

A posição australiana conservadora e, portanto, restritiva é fortemente influenciada pela experiência clínica de mergulhadores asmáticos que apresentaram acidentes fatais e daqueles que tiveram de parar de mergulhar por mostrarem problemas relacionados à sua asma enquanto mergulhavam. A disfunção respiratória provocada pela asma seria incompatível com a sabida, porém imprevisível, demanda ambiental relacionada à função pulmonar durante o mergulho.

As características da asma, por ser uma doença episódica, e a existência de fatores provocadores de crises que estão presentes no mergulho autônomo, seriam uma combinação potencialmente ruim. Além disso, os tratamentos aerosóis disponíveis não seriam compatíveis com o mergulho.

 

O protocolo australiano

A base do protocolo australiano é, havendo história passada de asma, mas não existindo evidência clínica e laboratorial da doença em atividade, liberar o candidato como apto à prática do mergulho autônomo recreacional.

A história de doença pulmonar é complementada pelo exame físico e testes de função respiratória simples. Avaliando um candidato ao mergulho com história passada de asma, de sibilância ou chiado e apresentando um radiograma de tórax negativo, para que ele seja considerado apto à prática do mergulho autônomo recreacional, ele não pode ter as seguintes condições:

1. História de asma nos últimos 5 anos;

2. Necessidade de bronco-dilatadores nos últimos 5 anos;

3. Sibilo ventilatório ou outra alteração na ausculta pulmonar;

4. Sibilo expiratório de alta frequência durante a hiperventilação;

5. Sibilo expiratório de alta frequência de 5 a 10 minutos após exercício vigoroso;

6.Capacidade vital menor que 75% da esperada e volume expiratório forçado no primeiro segundo menor que 80%;

7.Relação volume expiratório forçado no primeiro / Capacidade vital menor que 85% do esperado;

8.Taxas de fluxo expiratório menor que 65% do valor esperado para fluxo médio expiratório máximo da espirometria básica e fluxo máximo expiratório a 75, 50 e 25% da capacidade vital;

9.Teste de provocação de asma produzindo redução maior que 10% das taxas de fluxo expiratório após estímulo com histamina, salina hipertônica, exercício, hipercapnia com ou sem ventilação fria desumidificada;

Não apresentando qualquer das condições acima listadas e tendo um radiograma de tórax normal, o candidato pode mergulhar até uma profundidade máxima de 18 metros sem prática de subida livre.

 

Sobre o uso de bronco-dilatadores inalatórios antes do mergulho

Como foi visto anteriormente, resistência da via aérea no momento do mergulho não é aceitável para mergulhar. E, se usar droga adrenérgica, isto é, bronco-dilatadores, então poderá mergulhar ?

O puff preventivo parece ser condenável por vários motivos. Parece que os fatores indutores de asma do mergulho competem, de forma efetiva, com a medicação contra a asma. Outro ponto a considerar é que bronco-dilatadores em aerosol somente alcançam as vias aéreas mais próximas, aliviando a resistência mais proximal em detrimento de porções mais distais do pulmão. Sabemos que o maior problema são as vias aéreas distais.

Um fato a considerar é que o aerosol pode dar um alívio no início do mergulho, permitindo à pessoa descer enquanto respira bem. Entretanto, com o passar do tempo, ele vai perdendo o efeito, tornando-se menos efetivo. Cabe salientar que é no final do mergulho que muitos dos estressores desencadeantes de asma estão ativos.

Outra consideração é que a maioria das drogas bronco-dilatadoras, de ação estimulante adrenérgica, tem efeito sobre o coração. O mais importante são os efeitos arritmogênicos. Eles são importantes para considerar no mergulho pelo elevado risco a arritmias inerentes à atividade de mergulho.

Em relação à doença descompressiva, podemos colocar que essas drogas são vasodilatadoras, o que produz uma redução do efeito de filtro pulmonar, ou seja, a vasodilatação provocada por essas drogas na circulação terminal pulmonar, que habitualmente é uma barreira à passagem de bolhas para a circulação arterial da grande circulação, pode permitir a passagem de êmbolos venosos, aumentando o risco de bolhas arteriais e, por conseguinte, da própria doença descompressiva.

 

Perspectivas

A princípio, uma possibilidade de solução do problema como sendo de consenso seria a descoberta e posterior avaliação do uso de drogas seguras que possam ser utilizadas para tratar a asma enquanto se mergulha.

Tem sido depositada muita esperança no surgimento de drogas que bloqueiem totalmente o efeito bronco-constritor e reativo identificado na fisiopatologia da asma. Com isso, os efeitos de risco associados à asma em relação ao mergulho estariam inibidos. Num segundo momento, seria necessária a validação do uso dessas drogas através da comprovação de que dano pulmonar não passaria a ocorrer mais. Dessa forma, o mergulho seguro poderia ser realizado para a tranquilidade de todos.

 

Outras doenças

Qualquer doença pulmonar que comprometa testes de função pulmonar ou o estado de saúde em geral, pode contra-indicar o mergulho. As doenças pulmonares infecciosas ativas devem contra-indicar o mergulho até serem resolvidas.

No Brasil, é particularmente importante a questão da tuberculose pela sua representativa prevalência na população em geral. Na tuberculose, o mergulho deve ser postergado até que o tratamento seja completado, o portador esteja assintomático e não infectante. Em relação a possibilidade de infectar, muito provavelmente isso deixe de ocorrer 15 dias após o tratamento ter iniciado. Posteriormente ao tratamento, deve ser realizada uma avaliação pulmonar rigorosa em que sejam inclusos testes funcionais e de imagem para excluir qualquer sequela da função ou da estrutura pulmonar.

 

E aqueles que tiveram um barotrauma prévio sem fator de risco identificado ?

É o caso daquele mergulhador que teve um barotrauma pulmonar durante um mergulho sem um fator de risco identificado, mas com uma causa bem estabelecida como, por exemplo, a realização de uma subida rápida acidental. Esse mergulhador deve realizar uma avaliação clínica rigorosa. Essa avaliação deve incluir tomografia computadorizada de pulmão e espirometria detalhada em várias porções do fluxo expiratório para descartar qualquer doença pulmonar subjacente.

 

Conclusão sobre os fatores de risco

Para obter respostas conclusivas sobre o risco de ter uma doença em particular e a capacidade de provocar um barotrauma pulmonar ainda se faz necessário o desenvolvimento de estudos experimentais com delineamentos de pesquisa apropriadamente elaborados.

Não há estudo clínico controlado disponível para permitir conclusões definitivas sobre o risco do mergulho autônomo em portadores de doença pulmonar, particularmente em asmáticos. As recomendações atuais são baseadas no bom senso e em inferências de mecanismos fisiopatológicos na gênese do barotrauma e sem informação clínica definitiva.

 

PREVENÇÃO

Como foi dito, as primeiras observações de barotrauma pulmonar da subida foram realizadas em manobras de evasão de submarinos. Muitas foram fatais e suscitou-se um melhor entendimento da sua fisiopatologia.

A maior parte desse tipo de barotrauma decorre da atitude do mergulhador ou submarinista de segurar a respiração quando há a situação de subir rápida e descontroladamente. Portanto, deve-se instruir que, em manobras de subida do fundo, não se prenda o ar. O mesmo é válido para os mergulhadores em caso de subida rápida decorrente de falha de equipamento. Além disso, particularmente, no mergulho multinível devem ser orientados a respirar constante e pausadamente sem enchimento pulmonar da mistura gasosa até a capacidade pulmonar total. No caso dos submarinistas, eles devem ser instruídos a subir exalando o ar numa taxa adequada o suficiente para que não haja sobrepressão nos pulmões nem perda de flutuabilidade. Portanto, o treinamento é importante instrumento para evitar o barotrauma pulmonar e suas complicações.

Toda pessoa com história sugestiva de asma ou bronquite crônica que mergulha ou quer mergulhar, deve realizar testes funcionais pulmonares e exame por imagem. Candidatos a mergulhador autônomo com história passada de traumatismo torácico, episódios prévios de pneumatórax, cirurgia torácica e infecção intratorácica importante devem realizar exame de imagem para saber se estão aptos. Indivíduos que se sabe serem portadores de bolhas, cistos ou outras anormalidades estruturais pulmonares, não devem ser estimulados à prática do mergulho autônomo.

Na prevenção do barotrauma no mergulho, vale a máxima comumente usada por divemasters e instrutores de mergulho: "Relaxe e respire normalmente na subida." E, de preferência, com o colete equilibrador desinflado. Assim sendo, também diriam: "Colete equilibrador não é colete salva-vidas."

 

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS E SEU VALOR PREDITIVO

Muitas anormalidades morfológicas pulmonares não aparecem em radiogramas simples de tórax e podem ser detectadas em tomografias computadorizadas de tórax. A tomografia computadorizada de tórax tem uma grande sensibilidade e valor preditivo em relação à detecção de anormalidades possíveis de causar barotrauma pulmonar. Não há dados disponíveis para apoiar, de maneira irrestrita, a utilização do radiograma de tórax no rastreamento da prevenção do barotrauma pulmonar em mergulhadores autônomos.

Em relação aos testes funcionais, podemos dizer que atualmente não há um consenso sobre o valor preditivo de testes espirométricos funcionais simples. As recomendações do Britsh Thoracic Society Guidelines on Respiratory Aspects of Fitness for Diving consideram valores espirométricos normais para a prática do mergulho autônomo uma capacidade vital forçada (CVF) e fluxo expiratório máximo esperado dentro de valores normais para o biótipo, um volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) maior que 80% do esperado e a relação VEF1/Capacidade Vital (CV) maior que 70% da esperada. Não há dados disponíveis para apoiar, de maneira irrestrita, a utilização de espirometria no rastreamento da prevenção do barotrauma pulmonar em mergulhadores.

Até 1995 a conclusão era que uma função pulmonar com curvas da relação fluxo e volume demonstrando que o fluxo médio expiratório dentro de 80% do esperado deveria autorizar o mergulho autônomo com relativa segurança sem haver sobrepressão pulmonar e barotrauma.

Com um melhor entendimento da fisiopatologia do barotrauma pulmonar, começou-se a observar que o mais importante seria a obstrução ao fluxo de ar que ocorre em volumes pulmonares pequenos finais da expiração. Observou-se que uma redução importante do fluxo médio expiratório em 25% da capacidade pulmonar (Fluxo Expiratório Final 75%) ocorria em pacientes com barotrauma torácico. O fluxo expiratório nas porções finais da curva de fluxo relacionada com o volume pulmonar parece ser mais útil que o pico de fluxo expiratório ou fluxo a 75% da capacidade pulmonar. Logo, a análise criteriosa da curva de fluxo relacionada com volume: pico expiratório na porção média e expiratória final pode identificar candidatos que devem estar em risco de apresentar barotrauma no mergulho autônomo.

Para alguns essas novas evidências produzem o questionamento sobre a validade das conclusões anteriores à medida que os testes usados não tinham valor suficiente para diagnosticar adequadamente as populações de risco. Portanto, outros critérios restritivos baseados em outros exames, utilizando-se, de forma diferente, a relação do fluxo com a capacidade pulmonar com um nível maior de evidência, deveriam ser utilizados na avaliação de portadores de doença pulmonar obstrutiva, ou seja, novos delineamentos de pesquisa deveriam ser realizados para se observar a ocorrência de barotrauma com o uso de outro tipo de exame não utilizado em estudos anteriormente para se ter uma nova conclusão nessa população em relação ao mergulho.

Mais recentemente, Tetzlaff e colegas fizeram um estudo através do qual concluíram que uma redução no fluxo médio expiratório final a 25% da capacidade vital (Fluxo Expiratório Final 75%) maior que 20% do esperado indicaria uma obstrução usualmente irreversível de via aérea periférica compatível com doença de pequenas vias. O fechamento das vias aéreas pequenas, em particular, é considerado uma causa de aprisionamento de ar em regiões pulmonares mais distais da via aérea que podem contribuir para o risco de barotrauma pulmonar. Esse índice seria de grande valor para avaliar a capacitação física para o mergulho e sua alteração poderia excluir com segurança o candidato a mergulhador. Esses autores colocam que os valores da capacidade vital forçada (CVF), o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1s) e a relação VEF1s/Capacidade Vital (CV) não alcançaram valores preditivos altos em estudos prévios.

Outro ponto de vista a considerar é do comitê médico de mergulho do Reino Unido. Como a asma induzida por exercício pode ocorrer durante o mergulho, a recomendação é que os candidatos a mergulhadores façam curvas de fluxo pulmonar antes e depois do exercício. Esse comitê sugere o uso de um teste de esforço em que a pessoa faz um exercício como, por exemplo, subir um degrau de aproximadamente 40 cm por três minutos ou realiza uma corrida livre para elevar a frequência cardíaca até 80% do máximo esperado seguida de uma série de medidas de fluxo de pico expiratório. Uma queda de mais de 15% do pico de fluxo em relação ao valor de base nos três minutos após o exercício é vista como um critério de exclusão. Cabe salientar que testes de fluxo e volumes pulmonares em exercício devem ser realizados com suspensão mínima de 24 horas dos bronco-dilatadores antes do teste. Como a resposta do asmático depende das condições de ventilação, durante o teste deve-se controlar a taxa ventilatória, a temperatura e a umidade do ar inspirado. O ideal seria acrescentar uma medida do volume expiratório forçado no primeiro segundo com 1, 3, 5, 10, 15, 20 e 30 minutos após o exercício. Uma diminuição de 10% ou mais do volume expiratório forçado de base no primeiro segundo é anormal e uma diminuição de mais de 15% é considerada diagnóstico de bronco-constrição induzida por exercício.

Avaliando alguns mergulhadores com história prévia de asma e com alterações significativas em seus exames de medida de fluxos e volumes pulmonares, se pode observar que esses mergulhadores mergulhavam regularmente e sem problemas. Observações como essas estimulavam o questionamento sobre a utilidade de testes pulmonares e chegam a autorizar alguns autores a afirmar que eles têm pouco valor preditivo em relação à ocorrência de doenças relacionadas ao mergulho.

Com referência à capacidade de os testes de provocação brônquica terem algum valor preditivo em relação ao risco de asmáticos mergulharem, pode-se dizer que não há nenhum teste prospectivo testando a hipótese de hiper-responsividade e risco em mergulhadores. A evidência atual não corrobora o uso de testes de provocação brônquica como capazes de definir condições físicas adequadas para o mergulho.

Autores australianos, jogando o nível de segurança para um patamar mais elevado, colocam que esses testes de provocação brônquica são úteis em pacientes com história prévia de asma, mas com teste espirométrico normal e sem sintomas de asma nos últimos 5 anos na avaliação da resposta brônquica. Eles são realizados para demonstrar a possibilidade de o paciente, apesar de assintomático nesse período, ter uma resposta latente de hipersensibilidade. Se o teste é anormal, então, teoricamente, não deve mergulhar.

Para concluir, em geral, acredita-se que a análise detalhada da relação do fluxo com o volume expiratório pode dar informação importante para se acessar a doença obstrutiva pulmonar. No Brasil, eventualmente a espirometria e os testes de fluxo expiratório são utilizados na avaliação do candidato a mergulhador recreacional com história de doença obstrutiva pulmonar. Desses testes o mais importante é o que mede o fluxo expiratório médio a 25% da capacidade pulmonar total (Fluxo Expiratório Final 75%). Parece que esse teste é o único com valor preditivo significativo em relação à ocorrência de barotrauma pulmonar.

 

CONCLUSÕES

Os barotraumas, em geral, são alterações evitáveis e informar sobre seus fatores de risco é importante para a conscientização da dimensão do problema e fundamental para formar uma cultura de mergulho seguro.

A identificação dos fatores de risco para a ocorrência de barotrauma pulmonar é feita pela história e exame dos candidatos à prática do mergulho autônomo recreacional. Infelizmente a avaliação médica por médico do mergulho não é uma prática habitual, o que faz com que se perca uma oportunidade de realizar uma boa medicina preventiva. Mesmo quando é realizada por médico treinado em medicina do mergulho, o assunto é controverso e requer um posicionamento crítico.

À medida que a prática atual do mergulho no que diz respeito às condições de saúde do mergulhador é baseada no consentimento informado e há uma certa liberalidade quanto a critérios para a prática da atividade, os riscos aumentam.

Há também questões éticas que devem ser consideradas principalmente em relação à pressão da indústria do mergulho para ter um número cada vez maior de praticantes. O médico que pratica uma ética de proteção em relação ao mergulhador, deve ter uma posição isenta, sem se sentir pressionado por paradigmas comerciais empresariais. O que se sabe, com toda a certeza, é que, em relação à asma e o mergulho, neste momento não há uma certeza de nada. Deve-se ter muito cuidado em relação à análise dos acidentes de mergulho e, conforme diz o Dr. Edmonds, é necessário ignorar o adágio estatístico de que ausência de evidência não é evidência de ausência de dano.

Exames laboratoriais de medida de fluxo ventilatório expiratório relacionados com a medida da capacidade pulmonar podem identificar indivíduos de alto risco de apresentar barotrauma pulmonar. Esses exames tornaram-se importantes ferramentas de triagem e um excelente investimento em termos de diagnóstico preventivo de complicações maiores. Entretanto, cabe ressaltar que são testes cujos parâmetros ainda não estão uniformizados e há muita discussão, em relação a sua aplicabilidade, mesmo entre os especialistas da área. Isso quer dizer que, mesmo consultando especialistas, pode haver diferenças de opinião e, consequentemente, divergências em relação a liberação ao mergulho.

O mergulho recreativo praticado dentro dos seus limites, com o uso dos equipamentos habituais, com treinamento adequado e sendo excluídas alterações relacionadas à saúde do praticante tem menor possibilidade de apresentar acidentes e complicações. Em termos de prevenção de acidentes graves, devemos praticar e educar iniciantes na atividade, investindo muito no treinamento para evitar o pânico e nas atitudes preventivas relacionadas à pratica do mergulho para evitar o barotrauma torácico. Muito cuidado deverá haver nas ocasiões de realizar batismos de mergulho e mesmo nas experiências de mergulhar em piscinas, principalmente em relação a turistas e crianças, pois são situações de risco para exposição aos barotraumas. Esses acidentes são as causas que lideram as estatísticas de acidentes fatais e, muitas vezes, não oferecem sequer a possibilidade do tratamento adequado.

 

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Renúncia

Nenhuma representação neste texto é feita no sentido de oferecer um diagnóstico, tratamento ou cura para qualquer condição ou doença relatada. O caráter do texto é somente informativo e deve ser usado em conjunto com o aconselhamento específico do médico de medicina do mergulho. O autor não é responsável por qualquer consequência concebível relacionada à leitura deste texto.


 

Augusto Marques Ramos é formado pela UFRGS, Mestre em Medicina pela mesma Universidade e Preceptor do Programa de Residência Médica do Hospital Nossa Senhora da Conceição, atuando também como médico nefrologista do Instituto da Criança com Diabetes. Mergulhador desde 1984 e membro associado do Dive Alert Network (DAN) desde 1997. Ele também é instrutor de mergulho pela Association of Diving School, International (ADS, International). Realiza avaliação médica para a prática do mergulho autônomo amador em várias escolas de mergulho desde 1987.

É médico hiperbarista formado pela UFSP e pelo Centro de Instrução e Adestratamento Almirante Átilla Monteiro Aché (CIAMA). Também é membro da Sociedade Gaúcha de Nefrologia, das Sociedades Brasileiras de Nefrologia e de Medicina Hiperbárica, da South Pacific Underwater Medicine Society (SPUMS) e da European Dialysis and Transplant Association (EDTA).

Endereço eletrônico para correspondência: augustomar@cpovo.net















 
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