Diabete e Mergulho (Continuação)

Hiperglicemia e o Mergulho 

A hiperglicemia representa uma complicação aguda que pode acabar noutra que é a cetoacidose diabética . A cetoacidose, por sua vez, pode afetar gravemente o desempenho embaixo da água. 

Há algumas descrições de casos de mergulhadores que não tinham um diagnóstico preestabelecido de diabete e que, a partir de um determinado momento durante um de seus mergulhos, passaram a apresentar falta de ar acompanhada de hiperventilação com excesso de consumo de ar, confusão mental e comportamento atípico, que, em alguns casos, evoluíram ao pânico. Avaliações posteriores revelaram que esses mergulhadores tinham apresentado uma síndrome diabética associada a um estado de cetoacidose. 

Manifestações de quase pânico ou episódio de ansiedade aguda em mergulhadores experientes que nunca apresentaram esses sintomas, indicam a necessidade de excluir a possibilidade diagnóstica de diabete melito. Isso foi visto, antes de um diagnóstico definitivo, naqueles mergulhadores que apresentavam um equilíbrio metabólico limítrofe, que não sabiam ser diabéticos, bem como naqueles que não tinham um distúrbio psicológico prévio do pânico. 

A hiperglicemia é mais provável ocorrer nos diabéticos que apresentam um controle inadequado da doença e naqueles que evitam episódios hipoglicêmicos. Alguns mergulhadores diabéticos optam por iniciar o mergulho em hiperglicemia intensa, acreditando que assim estarão protegidos da hipoglicemia durante o mergulho. Glicemias maiores que 240 mg/dl antes do mergulho são potencialmente perigosas. 

Hiperglicemia significativa e uma cetose moderada no início do mergulho, associada ao exercício vigoroso subsequente, leva a um risco aumentado de desenvolver uma cetoacidose. Após o início do exercício, há um estímulo à produção de glicose pelo fígado desencadeada pela ação do glucagon. Essa produção não é inibida e ácidos graxos são disponibilizados para suprir a demanda aumentada de energia. Isso resulta em hiperglicemia, cetose e acidose. 

Existem algumas outras condições associadas ao mergulho que potencializam e complicam a hiperglicemia e a cetose. No mergulho, hiperglicemias em níveis não cetóticos podem acarretar um aumento da diurese em função da perda de glicose pela urina, que, por sua vez, leva a um aumento da diurese com perda de água e sais. Não está bem definido se glicose plasmática elevada aumentando a diurese de modo significativo, provocando desidratação pode aumentar a susceptibilidade à ocorrência de doença descompressiva. Parece que hiperglicemia piora o prognóstico em caso de doença descompressiva neurológica. 

Além disso, as náuseas e os vômitos que podem acompanhar o quadro de hiperglicemia em nível não cetótico, por sua vez, podem levar à desidratação e a uma piora da depleção de volume previamente estabelecida. A acidose lática que se acresce à acidose metabólica, causa prejuízo às atividades que requerem atenção e clareza de pensamento. A acidose metabólica e a lática, associada à depleção de volume, levam a um comprometimento do débito cardíaco, podendo até mesmo provocar insuficiência circulatória. A estratégia de elevar os níveis de glicemia antes do mergulho para evitar a hipoglicemia não parece ser boa. 

No mergulho, a cetoacidose pode desencadear ansiedade, falta de ar e mesmo evoluir ao afogamento. Além disso, as alterações provocadas pela cetoacidose no sistema nervoso central podem provocar confusão mental, que, por sua vez, induz a erros de julgamento e interferência negativa em processos de decisão. A própria hiperglicemia pode levar a um prejuízo no funcionamento cerebral. 

No diabético tipo 1, exercício intenso, pouca alimentação e pouca administração de insulina podem acarretar um estado de cetose e acidose capazes de interferir na dinâmica ventilatória do mergulho. O aumento da resistência ventilatória nessa situação pode provocar falta de ar e desencadear um estado de pânico. 

Devem também ser considerados alguns fatores relacionados à hiperglicemia e à possibilidade de ocorrer cetoacidose em mergulhos realizados em locais distantes e com limitadas condições de suporte ao mergulhador. Dificuldades de dispor de locais com refrigeração adequada para guardar a insulina podem acarretar dificuldades na sua preservação. Insulina que é guardada inadequadamente, acaba se degradando. O diabético mergulhador acaba usando uma medicação inativa com menos ou nenhum efeito terapêutico. 

O mergulhador diabético pode evitar essa situação, realizando a automedida da glicemia antes e depois do mergulho e também o teste de cetona no sangue e urina. A partir dessas medidas, poderá decidir se realizará ou não o mergulho.

Estado Hiperosmolar Não Cetótico e o Mergulho 

Esta situação é mais comum no mergulhador de meia idade ou idoso portador de um diabete melito tipo 2. O estado hiperosmolar não cetótico ocorre quando há ainda alguma atividade insulínica. 

A ocorrência de um estado hiperosmolar não cetótico num mergulhador com co-morbidades está associada a um pior prognóstico. A exposição a esse risco pode ser evitada, se o mergulhador realiza uma avaliação clínica minuciosa que exclua doença cardiovascular e renal. Como veremos, nenhum protocolo aceita mergulhadores diabéticos com complicações crônico-degenerativas. Além do risco de apresentar complicações crônicas que provocam disfunções orgânicas e afetam o desempenho embaixo da água, o próprio uso de medicações para o tratamento dessas doenças pode ser incompatível com o mergulho.

Relação entre o Metabolismo e a Ventilação 

Alterações metabólicas relacionadas ao metabolismo da insulina acarretam outras alterações capazes de desencadear mudanças no padrão ventilatório pela estreita ligação que há entre a produção de energia e a utilização do oxigênio da mistura gasosa que ventilamos. 

Aqueles com capacidade secretora de insulina gravemente comprometida ou mesmo ausente apresentam uma mobilização de grandes quantidades de corpos cetônicos para o fígado. O metabolismo do fígado, nessa situação, poderá resultar numa grande geração de corpos cetônicos. Há uma grande produção de cetoácidos como o beta hidroxibutirato. A produção de cetoácidos leva a uma acidose metabólica, que, por sua vez, acarreta hiperventilação. No mergulho, a necessidade de uma hiperventilação pode aumentar o esforço ventilatório, podendo levar à fadiga e à retenção de gás carbônico.

Comprometimento Multissistêmico e Mergulho 

O comprometimento neurológico periférico da doença pode acarretar uma série de sintomas que podem ser confundidos com doença descompressiva. Alterações da sensibilidade nas extremidades são frequentemente confundidas com doença descompressiva. 

Neuropatia diabética com comprometimento autonômico também pode afetar a baro-regulação do sistema circulatório durante a imersão com efeitos cardiovasculares imprevisíveis. Neuropatia autonômica pode resultar em disfunção da bexiga com retenção urinária e mesmo alteração da regulação da temperatura corporal. Hipoglicemia assintomática, arritmias cardíacas e hipotensão postural decorrente de comprometimento do sistema nervoso autônomo são fontes potenciais de problemas para o diabético e para o seu dupla, podendo ser motivo de resgate na água. 

Doença cardiovascular pode limitar o desempenho físico do mergulhador diabético embaixo da água, reduzindo a tolerância ao exercício. Infarto agudo ocorre mais precocemente em diabéticos e pode ser mais severo, acompanhado de arritmias ou de choque cardiogênico. A neuropatia pode prejudicar a percepção da doença cardíaca isquêmica. Falta de ar pode ser o único sinal de uma angina enquanto o mergulhador diabético está mergulhando. Os infartos agudos do miocárdio tendem a ser assintomáticos principalmente quando a vítima está submersa, pois isso elimina a hipotensão postural associada à falência cardíaca. A hipotensão ortostática pioraria a isquemia, gerando mais dor, fazendo com que se perceba o problema. 

De acordo com os dados estatísticos relacionados à mortalidade no mergulho, parece que os problemas maiores que os mergulhadores diabéticos tipo 2 enfrentam, são o fato de eles apresentarem doença coronariana concomitante. Entretanto, cabe salientar que o mergulho não aumenta o risco de o mergulhador apresentar complicações crônicas do diabete. A severidade das alterações também parece não aumentar em decorrência do mergulho. 

O QUE SABEMOS SOBRE DIABETE E MERGULHO OU COMO OS MERGULHADORES DIABÉTICOS MERGULHAM 

Até a metade da década de 70, o comitê médico do Sub Acqua Club Britânico proibia a prática do mergulho autônomo recreativo para diabéticos tipo 1. No entanto, no início da década de 90, no Reino Unido, houve uma maior liberalidade a partir da constatação de que muitos diabéticos estavam mergulhando sem maiores problemas. Desde 1991, no Reino Unido, diabéticos têm mergulhado sob a supervisão do British Sub-Aqua Club, da Sub-Aqua Association e do Scottish Sub-Aqua Club. 

Por outro lado, as orientações atuais do Recreational Scuba Training Council (RSTC, revisão 7/90), na sessão dos protocolos de exame médico, são contra-indicar a prática do mergulho autônomo recreativo aos diabéticos em tratamento com insulina ou hipoglicemiantes orais. Cabe salientar que o RSTC é parâmetro usado pela maioria das entidades certificadoras da prática do mergulho autônomo recreativo. Entretanto, há outras entidades que treinam mergulhadores diabéticos que apresentam certos pré-requisitos seletivos para serem incluídos em seus programas.

Um Fato Histórico Peculiar 

Em 1975, um mergulhador diabético mergulhou, a 28 metros de profundidade, num naufrágio acontecido em águas frias do sudoeste da Inglaterra. O mergulho foi realizado, sem dificuldades, dentro de um plano de mergulho recreativo, portanto sem a necessidade de parada descompressiva. Já tendo voltado à superfície, nadando de volta à embarcação, começou a apresentar alguma dificuldade. Foi resgatado e, após ter sido levado ao barco, perdeu a consciência. 

Inicialmente o caso foi interpretado como sendo decorrente de uma hipoglicemia relacionada ao diabete e não decorrente de doença descompressiva. Muitas horas após, os sintomas acabaram sendo reconhecidos como relacionados à doença descompressiva e acabou recebendo tratamento específico. No entanto, mesmo sendo reconhecida a doença e recebendo o tratamento, ele acabou ficando com uma paraplegia permanente. Mais tarde, esse mergulhador acabou cometendo suicídio. Por muito tempo, esse caso foi exemplo para justificar a proibição da prática do mergulho autônomo recreativo para o diabético ou para qualquer mergulhador que passasse a se apresentar com a doença. 

Algum tempo depois, em 1987, o Dr. Claire Eno, médico mergulhador e também diabético, realizou um levantamento dos dados médicos disponíveis relacionados à população de mergulhadores no Reino Unido. Nesse levantamento, ele pôde constatar que muitos mergulhadores diabéticos estavam mergulhando independentemente da proibição médica e que não apresentavam uma incidência aumentada de doença descompressiva, nem sofriam hipoglicemias importantes durante o mergulho. O levantamento inicial apresentava uma série de vícios de origem, mas, mesmo assim, havia um conjunto de evidências de que o problema deveria ser reavaliado. Na prática, muitos mergulhadores diabéticos estavam mergulhando sem assistência. 

Em 1989, começaram a ser publicados os primeiros casos relacionando o diagnóstico de forâmen oval patente em mergulhadores com a ocorrência de doença descompressiva. Essa evidência acabou se consolidando e, em 1992, o caso do mergulhador diabético que tinha apresentado doença descompressiva, foi reexaminado. O fato de os sintomas de doença descompressiva terem surgido imediatamente após o final do mergulho fortemente sugeria a possibilidade de um forâmen oval patente estar relacionado com o caso. Por sorte ainda havia material para ser reexaminado de maneira que se acabou constatando um grande forâmen oval no coração daquele mergulhador. 

A análise final do caso constatou que o mergulhador na realidade apresentara um quadro de doença descompressiva provavelmente relacionada ao forâmen oval patente, não havendo qualquer evidência de que a condição de ser diabético poderia ter causado aquele quadro. Apesar de ainda ser somente um caso, devemos salientar que ele desencadeou uma reflexão profunda sobre posições médicas rígidas. 

Três pesquisadores do Diving Diseases Research Centre (DDRC) do Reino Unido, Edge, Lindsay e Wilmshurst, acabaram concluindo que, numa prática de medicina baseada em evidência, ainda não havia um conhecimento médico definitivo para sustentar a proibição irrestrita do mergulho para diabéticos. Essa conclusão gerou um posicionamento que mudou a abordagem do assunto e gerou uma nova linha de pesquisas.

A Busca de Evidências 

Dessa forma, a partir de então, a Sub-Aqua Association (SAA) e o British Sub Acqua Club (BS-AC), seguindo certos critérios médicos restritivos, começaram a liberar o mergulho recreativo para alguns mergulhadores diabéticos. Aqueles diabéticos que não apresentavam complicações secundárias à doença, como, por exemplo, a doença cardiovascular aterosclerótica e que fizessem adequado controle da doença, poderiam mergulhar. Essa posição acabou lançando, na comunidade médica relacionada com o mergulho recreativo, a necessidade de reavaliar o problema de maneira mais objetiva, criando-se procedimentos de mergulho para serem seguidos nessa condição. 

Em 1993, o Divers Alert Network (DAN) fez um levantamento de todos os seus membros para identificar o tamanho do problema. Essa pesquisa, através de um questionário dirigido, identificou 164 membros diabéticos, sendo que 129 eram diabéticos tipo 1, que estavam mergulhando ativamente e sem maiores complicações. Além disso, a análise dos registros de acidentes de mergulho de 1989 a 1994 evidenciou que, das 550 fatalidades, sete ocorreram em mergulhadores que eram diabéticos e, dos mais de 2.400 episódios de doença descompressiva, somente oito ocorreram em diabéticos. Esses números não apresentaram diferenças estatísticas significativas em relação ao esperado para a população de mergulhadores em geral. 

Em 1994, a Undersea and Hyperbaric Medical Society (UHMS) e a American Diabetes Association (ADA) se reuniram e revisaram a questão. Foi instituído um comitê de diabete e mergulho para revisar e propor um protocolo que permitisse definir quem poderia mergulhar e para que também definisse uma rotina a ser seguida durante o mergulho. 

As conclusões e recomendações do comitê foram: 

1. Um número significativo de diabéticos tratados com insulina ou hipoglicemiantes orais está mergulhando. 

2. Os dados até agora registrados não justificam a proscrição do mergulho recreativo para todos os diabéticos. Pesquisas adicionais devem ser realizadas para esclarecer todos os aspectos relacionados que se fizerem necessários. 

3. Pessoas tratadas com insulina ou hipoglicemiantes orais apresentam maior risco no mergulho, principalmente os decorrentes de hipoglicemia. Os riscos incluem perda súbita de consciência embaixo da água e, consequentemente, de afogamento. 

4. Diabéticos tratados com insulina que optam por mergulhar, devem considerar que outras pessoas também estão envolvidas com os seus riscos durante uma operação convencional de mergulho. 

5. Um mergulhador, sendo diabético, não pode ser considerado apto a mergulhar a menos que se coloquem critérios restritivos de seleção. Até que novos dados estejam disponíveis, é prudente excluir aqueles (1) que tiveram, nos últimos 12 meses, hipoglicemia com perda de consciência, convulsões ou que necessitaram do auxílio de outros para tratá-la; (2) com complicações secundárias à doença em órgãos alvo como retinopatia, neuropatia, doença vascular principalmente coronariana; (3) que apresentam hipoglicemia sem sinais premonitórios; (4) com diabete mal controlado determinado pelo seu médico e finalmente (5) que não têm um bom entendimento da doença principalmente na relação do controle metabólico com o exercício. 

6. O restante dos diabéticos, ou seja, que têm controle adequado da doença, que são tratados com insulina ou hipoglicemiante oral, que têm um adequado entendimento da doença, podem ser considerados para a prática do mergulho autônomo, desde que tenham um treinamento adequado e sigam um protocolo de manejo adequadamente delineado. 

7. Mergulhadores diabéticos selecionados para mergulhar devem ser avaliados periodicamente. Nessa ocasião, deve ser procuradas complicações de sua doença que sejam capazes de desqualificá-los por produzirem riscos adicionais. 

O comitê orientou que as propostas de protocolos deveriam incluir um plano geral de cuidados ao diabético, um protocolo geral de segurança durante o mergulho, medidas para evitar e para tratar eventuais episódios de hipoglicemia. Também foi registrado, nesse encontro, que hipoglicemia em mergulhos profundos pode ser mal percebida num mergulhador diabético por causa da narcose pelo nitrogênio. 

O comitê reconheceu que faltavam dados consistentes sobre a questão e que isso comprometeria uma posição definitiva. O maior risco definido para o mergulho nessa condição seria o de o mergulhador apresentar uma hipoglicemia. No entanto, os debatedores acreditavam que diabéticos com bom condicionamento físico e com a doença bem controlada poderiam mergulhar. 

Dois anos após o comitê da UHMS/ADA, foi realizado um novo encontro com a seguinte questão: "Alguns diabéticos apresentam condições clínicas para mergulhar. Quem ?" 

As conclusões resumidas do encontro são as seguintes: 

1. Mergulhadores diabéticos têm risco de perda da consciência embaixo da água. Esses mergulhadores apresentam o risco adicional de se afogarem e de imporem riscos adicionais aos seu duplas.
    
2. Mergulhadores diabéticos, mesmo com sua doença bem controlada, não podem ser considerados aptos a mergulhar sem restrições.
    
   
3. Indivíduos com diabete que cumprem algumas exigências clínicas, podem mergulhar de acordo com alguns procedimentos detalhados.
   
4. Mergulhadores com diabete devem ser avaliados periodicamente para a identificação de complicações da doença que possam desqualificá-los pelo acréscimo de riscos.
   
5. Hipoglicemia em grandes profundidades pode ser mal percebida pela ocorrência simultânea de narcose.
   
6. Muitas questões não estão respondidas e estudos adicionais devem ser realizados.

Estudos Realizados a partir do Comitê da UHMS/ADA 

Após 1994, uma série de pesquisadores criou vários protocolos de acordo com os dados do comitê obtidos pela UHMS/ADA. 

Episódios de hipoglicemia não foram evidenciados num estudo controlado por pesquisadores alemães, na Nova Guiné, em 1996, conduzido por um grupo relacionado com a International Association of Handicapped Divers (IAHD). Eles monitorizaram 7 mergulhadores com diabete melito tipo 1, com uma média de idade de 32 anos e com valores de hemoglobinas glicosadas variando entre 5,5 e 9%. Usando uma série de medidas de controle, eles concluíram que mergulhadores diabéticos que apresentassem preparo físico adequado e seguissem um plano de cuidados apropriado, poderiam mergulhar com segurança. Nenhum caso de hipoglicemia foi relatado. No estudo, foi incluída uma medida noturna tardia para acessar os efeitos da repleção das reservas musculares sobre a glicemia, ou seja, a hipoglicemia tardia noturna. 

Esse estudo também forneceu outros achados importantes. Um deles é que a dose diária de insulina deve ser diminuída em função do alto consumo energético e da necessidade de se manterem níveis mais elevados de glicemia antes e depois do mergulho para se evitar uma hipoglicemia durante ou após o exercício. Outro achado observado é que há um aumento diário da necessidade de ingestão de carboidratos durante a temporada de mergulho relacionado com o aumento de exercícios realizados. 

Outro estudo foi divulgado em 1997, conduzido em câmara hiperbárica, realizando um mergulho simulado de 23 minutos a 4 atmosferas absolutas de pressão (ATA). O estudo simulava as condições prévias de nutrição e o exercício intenso num mergulho convencional. As observações se estenderam por 5 horas após o início do mergulho e não foi registrado nenhum episódio de hipoglicemia, apesar do exercício e do jejum após o mergulho. Alguns autores concluíram que o maior valor do estudo foi revelar que nenhuma diferença estatística foi identificada nos controles em relação à medida dos níveis de glicemia na pressão ambiente e a 4 ATA, ou seja, dentro dos limites de pressão ambiente do mergulho recreativo, a pressão sobre o mergulhador não altera o nível de glicose sanguínea. 

A pesquisadora Donna Uguccioni, em 1997, iniciou pelo DAN um estudo para avaliar as alterações sanguíneas dos níveis de glicose em mergulhadores diabéticos tipo 1. Os resultados do estudo foram divulgados no encontro anual da UHMS de 1998, relatando uma experiência positiva, sem maiores complicações. O estudo tentava reproduzir as condições em que os mergulhadores habitualmente mergulhavam, sendo que eles mesmos controlavam a dieta, a dose de insulina e a atividade de mergulho. Nele, 16 mergulhadores insulinodependentes com moderado controle do diabete realizaram 131 mergulhos. Concluiu-se que os níveis de glicose em diabéticos tipo 1 podiam ser manejados para evitar hipoglicemia sob moderadas condições de mergulho. Além disso, se evidenciou que as alterações na glicemia antes e depois do mergulho são semelhantes, comparando-se mergulhos únicos e sucessivos. 

No encontro anual da UHMS de 1998, também foi relatada a experiência de mergulhos realizados por mergulhadores diabéticos do Reino Unido. Foram analisados os questionários da base de dados iniciada em 1991, que continha informações gerais sobre a atividade de mergulho e que incluía as avaliações de saúde geral e os dados específicos sobre mergulhadores diabéticos. A análise de mais de 2.400 mergulhos realizados por mergulhadores diabéticos com boas condições físicas não evidenciou qualquer complicação. Um dado importante do relato é que anualmente a população de mergulhadores diabéticos crescia em 38%. 

No final de 2004, o grupo do DAN acabou publicando um artigo com uma série significativa de 555 mergulhos realizados por 40 mergulhadores diabéticos tipo 1. Os mergulhadores selecionados para o estudo estavam mergulhando já fazia quase uma década e o tempo médio de doença era de 15 anos. A condição básica pré-mergulho era de apresentar uma glicemia maior do que 80 mg/dl. Nos mergulhos realizados, não ocorreu nenhum sintoma ou complicação relacionados à hipoglicemia. Em 7% dos casos, a glicemia observada após o mergulho foi menor que 70 mg/dl, enquanto 1% dos mergulhadores controles apresentou níveis semelhantes. Outros eventos hipoglicêmicos aconteceram durante o período do estudo e não foram relacionados com o mergulho. Houve o registro de sintomas de hipoglicemia em períodos noturnos. Níveis moderados de hiperglicemia foram observados em 23 mergulhadores em 84 eventos. Foi observada, também, uma grande variabilidade de níveis de glicose pré e pós-mergulho entre esses mergulhadores. As conclusões dos pesquisadores do DAN foram que os níveis de glicemia, através de cuidados especiais, poderiam ser manejados no sentido de se evitar hipoglicemia, durante mergulhos conduzidos, dentro dos limites de segurança do recreativo, por mergulhadores diabéticos tipo 1 com controle moderado da doença. 

No início de 2005, foram publicados os resultados definitivos da observação de 11 anos de mergulhos realizados por mergulhadores com diabete no Reino Unido. Os resultados das observações da amostra de 8.760 mergulhos realizados por 323 mergulhadores diabéticos oriundas do Centro de Pesquisa de Doenças do Mergulho do Reino Unido evidenciaram que mergulhadores diabéticos bem controlados, quando mergulhavam, não apresentaram maiores problemas relacionados à hipoglicemia, apesar de eles ocorrerem inclusive embaixo da água. Apesar de tudo, não houve evidências de que esses mergulhadores apresentassem mais acidentes de mergulho que os não diabéticos. Nesse período, houve duas fatalidades, sendo que elas ocorreram em mergulhadores diabéticos tipo 2. Um dos eventos foi relacionado a um infarto agudo do miocárdio embaixo da água, enquanto o outro não teve a causa identificada. Entretanto, a taxa de mortalidade do grupo observado não foi maior que a da população de mergulhadores não diabéticos. 

Os estudos atuais sob condições controladas e mesmo em ambientes normais de mergulho apresentaram evidências de que diabéticos bem instruídos, sem contra-indicações por complicações, com controle adequado da doença e que seguem protocolos, podem mergulhar com um baixo risco. Além disso, concluiu-se que não há como proibir todos os diabéticos de realizarem mergulho recreativo.

Críticas aos Estudos 

Existem algumas críticas aos estudos realizados. Uma delas é que o número de mergulhadores em que as observações foram realizadas, foi insuficiente para estabelecer uma conclusão firme de que pode se mergulhar com segurança nessa condição. 

Podemos também dizer que alguns estudos não foram meramente de observação. Eles foram controlados, com os mergulhadores apresentando glicemias estáveis ou em elevação e nenhum respondeu à questão de como se mergulha em condições habituais longe de um controle médico. Seria necessária a realização de estudos com medidas da glicose e de outros hormônios em condições típicas de comportamento dos mergulhadores nos seus períodos de mergulho. 

As situações reais de mergulho incluem locais distantes de recursos para realizar tratamentos especializados, regiões que podem apresentar extremos de temperatura ambiental que vai do calor ao frio extremo, o efeito do mareio, condições limitadas de alimentação, higiene e armazenamento adequado, locais de mergulho com condições de mar muitas vezes imprevisíveis com demandas variáveis de esforço físico. 

Mesmo assim, em estudos controlados, alguns participantes apresentaram hipoglicemias após o mergulho e ao longo do dia. Alguns níveis de hipoglicemia foram baixos, porém sem sintomas. Entretanto, essas quedas poderiam ter manifestações, se exercícios mais intensos fossem realizados. Não podemos esquecer que hipoglicemia no último ano pode ser uma causa de exclusão de participação da atividade. 

Outras análises revelaram que, nos estudos controlados, a população de mergulhadores diabéticos que participaram, era constituída de indivíduos amadurecidos, bem motivados, com seu diabete, pelo menos, moderadamente controlado e com boa experiência tanto em relação ao mergulho quanto ao controle do diabete, ou seja, os grupos que participaram dos estudos, eram grupos selecionados, não havendo dados sobre as características gerais dos diabéticos que mergulham. Dessa maneira, os achados não poderiam ser estendidos a mergulhadores mais jovens, distraídos e com menos experiência em controlar suas glicemias. 

Cabe também registrar que o próprio estudo influenciou o nível individual de controle das glicemias. Uma grande variabilidade da glicemia pôde ser observada pelos participantes do estudo. Sabe-se que controle intenso e diabete menos estável estão associados a mais eventos hipoglicêmicos em populações gerais de diabéticos. Por outro lado, esse fato poderia ser usado como argumento de que o estudo teria influenciado resultados no sentido de uma maior frequência de hipoglicemias do que a esperada para diabéticos mais estáveis. 

É relevante o fato de que valores muito baixos de glicemia foram registrados em mergulhadores que não se queixaram de hipoglicemia. No entanto, para os mesmos valores de glicemia noutro momento do dia houve a percepção dos sintomas. Isso sugere que, muitas vezes, pode ocorrer falha em reconhecer sintomas imediatamente antes, durante e após o mergulho. Parece que distrações em relação ao mergulho interferem na sensibilidade de reconhecer os sintomas de hipoglicemia. 

Já em relação aos estudos não controlados, pôde-se evidenciar uma frequência bem menor de hipoglicemias que a observada na população de diabéticos com características semelhantes. A partir disso, conclui-se que, ou os mergulhadores diabéticos desses estudos representam uma subpopulação muito bem controlada, ou a coleta de dados foi inadequada. 

Deve também ser considerada a possibilidade de um problema de metodologia relacionado ao fato de serem retrospectivos e de que foram utilizados questionários por telefone ou carta. As dificuldades dos estudos de campo retrospectivos realizados por questionários incluem a possibilidade de falha em registros, falta de confiança nas respostas, persistência na aplicação dos questionários e desistências por motivos sociais variados. Nesses casos, há a possibilidade de sub-registros da série coletada. Por fim, cabe ressaltar que um estudo retrospectivo de sobreviventes que continuam a mergulhar, representa a melhor população para demonstrar resultados favoráveis.

Protocolos de Manejo para o Mergulhador Diabético 

O objetivo de qualquer protocolo de mergulho para diabéticos é, em última análise, a prevenção da hipo e hiperglicemia embaixo da água. Até o momento, não há evidência que defina qual é o nível de glicose ideal antes do mergulho. O que se sabe, é que é difícil estabelecer esse nível ideal, pois cada mergulhador diabético apresenta o seu próprio metabolismo, preparo físico e esquema de tratamento. Os tipos de tratamentos podem ser individualizados e variar, podendo incluir desde a utilização de bombas de infusão até mesmo doses fracionadas de insulina subcutânea. 

As estratégias para evitar hipoglicemias no mergulho incluem a automedida da glicemia pré e pós-mergulho, diminuição ou adequação da dose de insulina, aumento da ingestão de calorias e a rigorosa programação das refeições. 

O risco de hipoglicemia diminui, se o mergulhador é capaz de medir a glicemia antes e depois do mergulho com glicosímetro portátil. O risco de perda de consciência embaixo da água pode ser diminuído, se o mergulhador é capaz de perceber a hipoglicemia e tratá-la, utilizando uma pasta de glicose ou mesmo interrompendo o mergulho, buscando auxílio na superfície. 

Observações relacionadas ao manejo do diabete e exercício intenso no mergulho indicam que há uma diminuição da necessidade insulínica ao longo do dia enquanto se está mergulhando. Estudos sugerem que há uma grande variação na dose de insulina, necessitando de uma redução que pode variar de 30 a 70% da dose de insulina de ação rápida e de até 50% da de ação longa. A redução será maior, se o mergulhador realizar mais mergulhos ao longo do dia. Além disso, a necessidade calórica pode aumentar em até 200%. 

O mergulhador deve manter uma atenção plena para a percepção de episódios de hipoglicemia. Ele também deve desenvolver uma estratégia de tratamento de urgência da hipoglicemia. Por questões de segurança, o seu dupla deve estar treinado para atender a um evento hipoglicêmico. Ele também não pode ser diabético. Ele deve ser educado sobre o diabete e entender a doença tanto quanto um diabético. 

O controle do diabete também pode ser realizado através da medida do nível de hemoglobina glicosilada no sangue. A hemoglobina glicosilada correlaciona-se com o controle glicêmico dos últimos 2 a 3 meses. Ela é um teste com uma sensibilidade e especificidade de aproximadamente 85% e pode ser utilizada no controle metabólico daqueles mergulhadores com diabete. O objetivo do tratamento é mantê-la entre 6,5 e 7,5%.

Protocolo de Burghen e o Campo DAVI 

Em 1992, antes mesmo de o comitê da UHMS ter-se reunido em 1994, Burghen e Winsett já possuíam uma proposta de protocolo para mergulhadores diabéticos que havia sido apresentada num encontro internacional da National Association of Underwater Instructors (NAUI). Em 1996, a experiência acumulada do uso desse protocolo foi divulgada. 

George Burghen, da Universidade do Tennessee, liderou o desenvolvimento de um protocolo para uso por diabéticos no chamado Camp DAVI. DAVI é a abreviatura de Diabetic Association of the Virgin Islands. O campo é um local dedicado à inclusão de diabéticos em atividades esportivas, que, por sua vez, está associado à Universidade das ilhas Virgens. No campo, são recebidos diabéticos que já mergulham ou que querem desenvolver esse tipo de atividade. Nele, diabéticos realizam treinamentos específicos para o exercício, incluindo atividade de mergulho, considerada uma atividade com grande carga de esforço físico. 

As atividades foram supervisionadas por Steve Prostermann, pesquisador de campo pela Universidade das Ilhas Virgens e também mergulhador diabético que aplica o protocolo nesse campo há vários anos consecutivos. Os participantes do campo de treinamento são treinados para manejar sua doença antes, durante e depois do mergulho. A experiência no campo DAVI é positiva e Steve Prostermann é o maior estimulador desse tipo de atividade. O protocolo de Burghen foi utilizado em alguns estudos sobre mergulho e diabete. Os níveis aceitáveis antes do mergulho são empíricos, porém são baseados em níveis estabelecidos para outras atividades esportivas de intenso esforço físico. 

Nesse protocolo, Burghen recomenda uma dieta balanceada 1 a 2 horas antes do mergulho e são realizadas 4 medidas de glicemia. A primeira medida de glicemia é realizada uma hora antes e deve estar entre 80 e 250 mg/dl. A segunda é realizada 30 minutos antes e deve estar entre 120 e 250 mg/dl e a terceira, imediatamente antes do mergulho, deve estar entre 150 e 250 mg/dl. A quarta é realizada após o mergulho. 

O mergulho será cancelado, se a glicemia estiver acima de 250 mg/dl ou houver a presença de cetonas no sangue. Entre cada teste sucessivo, as medidas devem estar aumentando ou, pelo menos, não devem estar diminuindo. 

Se a glicemia diminui em 20 mg/dl na hora que antecede o mergulho, é recomendado que se faça um lanche e se realize uma nova série de testes até a glicose se estabilizar e elevar-se para níveis aceitáveis. 

Após as experiências iniciais, o DAN passou a observar as atividades do campo. A experiência no campo DAVI ajudou a delinear o projeto de pesquisa dessa instituição sobre diabete e mergulho.

Protocolo de Duke Scott e a YMCA SCUBA 

Outro pesquisador, o Dr. Duke Scott, pela Young Men’s Christian Association (YMCA), também propôs um protocolo de treinamento específico para este grupo de mergulhadores. Ele propôs protocolos diferentes para mergulho em piscina e no mar em águas abertas. O propósito é simular os mergulhos planejados para serem realizados no mar em atividades iniciais de piscina na tentativa de gerar um ambiente controlado. Na simulação, é realizada a automedida da glicemia, o controle dietético pré e pós- mergulho, ajustes de dosagens de insulina, treinamento de duplas, identificação e tratamento de hipoglicemias. Durante seis anos de trabalhos e treinamentos, nenhum episódio hipoglicêmico durante o mergulho foi observado. A experiência gerou o protocolo definitivo para mergulhadores diabéticos da YMCA SCUBA, amplamente divulgado. 

O protocolo inclui somente mergulhadores diabéticos com bom controle, fisicamente bem preparados e que realizam exercícios regularmente. O mergulhador deve saber como ajustar a glicemia antes do exercício e do mergulho. O protocolo geral diferencia mergulhadores com diabete leve daqueles com alterações frequentes da glicemia. 

No protocolo, é realizada uma abordagem antes da primeira refeição do dia. Se a glicemia de jejum antes da refeição estiver entre 80 e 240 mg/dl, o mergulhador somente deverá realizar novas medidas antes do mergulho. Se a glicemia de jejum estiver abaixo de 80 ou acima de 240 mg/dl e se o teste para cetonas for positivo, o mergulho será suspenso e atendimento médico especializado deverá ser procurado. 

A seguir, o Dr. Duke Scott recomenda três medidas da glicemia e de cetonas: uma hora, 30 minutos e imediatamente antes do mergulho. Se o teste de cetona for negativo uma hora antes, os outros dois testes de cetona poderão ser suspensos, a menos que uma hiperglicemia extrema seja identificada (maior que 240 mg/dl). Os valores das glicemias devem estar estáveis ou aumentando em cada teste sucessivo. Os valores recomendados de glicemia são de 80 a 240 mg/dl uma hora antes do mergulho e maior ou igual ao valor prévio medido e entre 120 e 240 mg/dl nos 30 minutos que antecedem e imediatamente antes do mergulho. 

Nas três medidas, são permitidas variações de glicemia entre 120 e 240 mg/dl, dependendo do grau do exercício planejado e da experiência prévia do mergulhador. Se os valores das medidas de glicemia forem acima de 240 mg/dl e/ou o teste para cetonas for positivo, o mergulho será suspenso e atendimento médico especializado deverá ser procurado posteriormente. Se os valores estiverem diminuindo durante as medidas sucessivas da glicemia, deverão ser feitos lanches adequados e realizadas as medidas continuadas até se estabilizarem em níveis aceitáveis. Havendo dúvidas, a atividade deverá ser suspensa e o plano de manejo deverá ser reajustado. 

O tempo de mergulho não deve ultrapassar 30 minutos e a profundidade máxima é de 100 pés. Uma nova medida imediatamente após o primeiro mergulho deve ser feita no caso de se realizarem mergulhos sucessivos. Deve sempre ser realizada simulação do mergulho em piscina sob condições controladas. 

Acredita-se que a maioria dos mergulhadores diabéticos mergulha com segurança quando apresenta glicemias entre 120 e 180 mg/dl. Um dos objetivos do protocolo é evitar a hiperglicemia através do controle metabólico prévio adequado. 

Em mergulhos sob condições adversas como forte correnteza, água fria e sobrecarga de trabalho físico, o tempo de fundo é reduzido para 20 minutos. Se essas condições são percebidas antes de o mergulho iniciar, então se devem apresentar níveis de glicemia pré-mergulho entre 150 e 200 mg/dl. 

Em termos de treinamento, deve ser simulado o esforço e o tempo de fundo, os quais devem ser iguais aos do mergulho proposto. Nesses mergulhos sucessivos simulados, durante o intervalo de superfície é preconizado o controle adequado do diabete a partir das medidas de glicemia e de cetona no sangue. Cabe acrescentar que novas medidas são imprescindíveis imediatamente após o primeiro mergulho. O protocolo recomenda, no máximo, dois mergulhos ao dia. 

Sempre que houver mudança no tratamento, o mergulhador deverá simular novamente o mergulho na piscina. Os mergulhos em piscina devem ser delineados de modo a simular, ao máximo, o próprio mergulho e os intervalos de superfície. Mergulhador diabético e seu dupla devem treinar sistematicamente em piscina o tratamento de hipoglicemia. 

Se no treinamento ou no mergulho em águas abertas o mergulhador apresentar sintomas de hipoglicemia, o mergulho será interrompido imediatamente e iniciada manobra de subida de segurança à superfície. Na superfície, será estabelecida flutuabilidade positiva e o procedimento de saída da água. Fora da água, o dupla deverá medir a glicemia do mergulhador diabético. 

Sendo constatada hipoglicemia, essa deverá ser corrigida. A necessidade do uso de glicose durante o mergulho configura uma situação de emergência e uma indicação de que o mergulho deve ser interrompido imediatamente. A partir daí, a glicemia deve ser reavaliada, controlada e exercício excessivo ou desnecessário deve ser evitado. 

Estando o nível de glicemia normal, deve-se considerar a possibilidade de outras alterações como barotraumas, doença descompressiva ou outras lesões relacionadas com o mergulho. 

Na íntegra, o protocolo apresenta toda uma rotina geral de planejamento que começa na noite que antecede o dia do mergulho e segue até após o mergulho propriamente. Ele inclui as medidas da glicemia e seu tratamento, os cuidados com o primeiro mergulho do dia, o intervalo de superfície, o segundo mergulho do dia, o diagnóstico e manejo da glicemia, bem como a produção de um kit de assistência ao mergulhador diabético.

Críticas aos Protocolos já Consagrados 

As maiores críticas aos protocolos são a incapacidade de inseri-los numa operação habitual de mergulho. Alguns autores consideram impraticável a condição de que um mergulhador diabético consiga ter um dupla que aceite mergulhar com ele com um consentimento informado formalizado. Mesmo o mergulhador diabético conseguindo um dupla, os efeitos práticos seriam questionáveis, pois se acredita que poucos mergulhadores sabem algo sobre o diabete melito, medidas de teste de glicose, diagnósticos diferenciais ou tratamentos básicos de problemas relacionados com a doença e o mergulho. O seguimento de um protocolo acaba exigindo um profissional da saúde ou instrutor de mergulho, ambos bem treinados e especializados no assunto. 

Nos relatos da experiência desses grupos, pode-se constatar que os mergulhadores foram submetidos a um mínimo de exercício, a condição de mar era de águas calmas e mornas, não houve variações de maré ou de correnteza e os mergulhos não apresentavam perfil descompressivo. 

Outro ponto a considerar seria como tornar práticas as limitações de tempo de fundo e mergulhos sucessivos num dia de mergulho juntamente com outros mergulhadores. Numa operação com um grupo de mergulho, isso pode ser também impraticável, principalmente quando se realizam mergulhos em correnteza (drift dive). Além disso, a frequência de dois mergulhos acaba sendo impraticável. 

O mergulho autônomo é diferente de outros esportes, pois o esforço físico realizado é maior e os riscos são maiores. A situação de estar mergulhando, muitas vezes, não permite que se pare e se espere um pouco, permitindo um tempo para uma recuperação ou melhora de algum estado. 

Os protocolos de mergulho parecem ser adequados nas condições de mergulho em que foram validados. Nessas condições, eles somente diminuem os riscos e não os eliminam. Não está definido um nível ótimo de glicemia pré-mergulho. Procedimentos definitivos pelos quais mergulhadores com diabete podem mergulhar com segurança, ainda não foram claramente definidos. 

AS ORIENTAÇÕES DO Britsh Sub Acqua Club (BSAC) e do Diving Diseases Research Centre (DDRC) 

Mergulhadores com diabete que desejam mergulhar ou aprender mergulho com o Britsh Sub Acqua Club (BSAC), Sub Acqua Association (SAA) ou Scottish Sub Acqua Club (SSAC), devem realizar uma avaliação médica e completar um questionário anual para serem considerados aptos clinicamente para poderem mergulhar. Os pesquisadores ingleses do Diving Diseases Research Centre (DDRC) acabaram elaborando um conjunto de orientações para mergulhadores com diabete, que são seguidas pelos clubes e associações do Reino Unido. 

Na avaliação médica inicial, o diabético deve apresentar os seguintes critérios para ser considerado apto: 

1. Não pode ter apresentado no último ano qualquer evento hipoglicêmico requerendo internação hospitalar, tratamento com glucagon ou ajuda de outra pessoa.
   
2. O regime de medicação do mergulhador diabético não deve ter sido alterado muito durante o último ano.
   
3. Não pode ter sido hospitalizado, no último ano, por qualquer razão decorrente do diabete.
   
4. Deve apresentar, no último ano, um controle adequado da doença com níveis de hemoglobina glicosilada (HbA1c) ou frutosamina satisfatórios. Níveis de HbA1c menores do que 9% são considerados adequados.
   
5. O avaliador deve considerar o candidato física e mentalmente capaz de realizar a atividade de mergulho.
   
6. Não pode apresentar microalbumina ou mesmo proteinúria na urina.
   
7. Não pode apresentar sinais de retinopatia diabética além da de base.
   
8. Não pode apresentar evidência de neuropatia sensitiva, motora ou autonômica.
   
9. Não pode apresentar evidências de doença vascular ou microvascular além da retinopatia diabética de base.
   

Em termos práticos, o mergulhador responde a um questionário, enquanto o médico que faz o controle da sua doença, preenche outro. Se o mergulhador apresentar qualquer uma das condições acima, ele não poderá mergulhar ou se formar por aquelas instituições. 

A avaliação final é realizada por médico referenciado por uma das três agências do Reino Unido, que apresenta especial interesse na medicina subaquática. Sendo o candidato considerado apto a mergulhar, o médico especializado da instituição finaliza um registro chamado UK Sport Diver Medical Form. Sendo considerado apto para o mergulho, o candidato deve realizar um exame clínico anual descartando novamente as condições anteriormente colocadas. As instituições se preocupam com a manutenção do processo educacional desses mergulhadores após a certificação inicial, desenvolvendo e fornecendo material e treinamento específico. 

Antes de mergulhar, o candidato é preparado física e psicologicamente. O mergulhador deve estar hidratado, já que isso pode ser importante na prevenção da doença descompressiva. 

O dupla não pode ser diabético e deve estar familiarizado com o mergulhador diabético e com os problemas que ele possa apresentar. Esse dupla deve ser um médico ou paramédico treinado e que esteja familiarizado com os problemas do diabete. 

O mergulhador diabético deve ter seu conjunto de material preparado para essa atividade e que deve conter: 

1. Tabletes ou pasta com glicose para uso oral.
   
2. Injeção intramuscular de glucagon.
   
3. Glicosímetro com as instruções necessárias para o seu uso que estejam expressas de forma clara para uso.
   
4. Equipamento normal de segurança no mergulho que inclui bóia de marcação de superfície, bandeira e sinalizadores.

 
Na operação de mergulho, o mergulhador e seu dupla são devidamente identificados. O plano de mergulho é checado pelo responsável pela operação de mergulho. Deve haver uma proposta de plano de mergulho com condutas pré e pós-mergulho para se minimizarem os riscos. Deve haver alguém na operação de mergulho capaz de dar a glicose oral e realizar injeção intramuscular de glucagon. 

Antes do mergulho, deve ser medida a glicemia, que deve estar maior que o normal. O mergulhador não deve ultrapassar os 30 metros de profundidade e deve mergulhar dentro dos limites indicados pelas tabelas. Além disso, deve terminar o mergulho, pelo menos, 2 minutos antes do limite sem paradas. O mergulhador diabético pode realizar somente dois mergulhos por dia e não pode mergulhar mais do que três dias consecutivos. 

Havendo qualquer incidente, o mergulhador deverá ser primeiro embarcado, se estiver na água, e, assim que possível, deverá ser levado para terra. A glicemia deve ser medida, utilizando-se para isso o material do kit de emergência do mergulhador. Glicose oral deverá ser administrada ao mergulhador, se ele estiver consciente. Em caso de perda de consciência, deverá ser realizada uma injeção intramuscular de glucagon. Atendimento médico e serviço de terapia recompressiva deverão ser procurados o mais rápido possível. 

Após o mergulho, chegando à embarcação, deverá checar a glicemia e, se for necessário, deverá corrigi-la da maneira mais adequada. Qualquer sinal ou sintoma deverá ser relatado prontamente para o seu dupla ou o responsável pela operação de mergulho. O mergulhador e a equipe deverão saber da possibilidade de haver problemas não somente relacionados com o diabete, mas também com mal descompressivo. A abordagem inicial será corrigir o problema relacionado com a glicemia através do uso de glicose ou injeção de glucagon e também usar oxigênio como primeira conduta frente à possibilidade de doença descompressiva. Chegando a terra, o mergulhador que tiver tido algum problema, deverá ser avaliado por médico especializado. 

AS ORIENTAÇÕES DO The Diabetes and Diving Committee of the Council on Exercise of the American Diabetes Association (DDC-CEADA) 

Esta instituição aceita que atualmente existe um número substancial de diabéticos nos Estados Unidos que mergulham e seus critérios para aceitar diabéticos em atividades de mergulho autônomo incluem: 

1. Bom controle da glicemia.
   
2. Não apresentar complicações secundárias graves da doença (olhos, rins, vasos sanguíneos).
   
3. Entendimento adequado da relação entre a doença e o exercício físico.
   

Os diabéticos que não podem mergulhar são aqueles que: 

1. Tiveram um episódio prévio de hipoglicemia grave nos últimos 12 meses.
   
2. Apresentam complicações avançadas da doença.
   
3. Têm difícil controle da glicemia.
   
4. Não apresentam sinais indicativos de hipoglicemia.
   

Não apresentam entendimento entre o controle da doença e o exercício.