Desde os tempos remotos tem–se notícias de acidentes que levaram o homem ao afogamento e ainda hoje, a cada ano mais de 500.000 pessoas ainda falecem em todo mundo vítimas desse trauma.

Atualmente sabemos que a prevenção é a estratégia mais efetiva para evitá-lo.

O presente artigo tem como objetivo fundamentar a comunidade de mergulho a esse respeito.

DEFINIÇÃO DE AFOGAMENTO

Segundo Szpilman (2001) com a edição dos novos "Guidelines" da "American Heart Association" aprovados pelo ILCOR associados às definições do Congresso Mundial de Afogamento em 2002 realizado na Holanda, afogamento passa a ser entendido como aspiração de líquido não corporal por submersão ou imersão.

Resgate por sua vez passa a ser definido como pessoa resgatada da água sem sinais de aspiração líquida e por fim, já cadáver, passa a definir morte por afogamento sem chances de iniciar ressuscitação, comprovada por tempo de submersão maior que 1 hora ou sinais evidentes de morte a mais de 1 hora: rigidez cadavérica, livores, ou decomposição corporal.

Quanto as causas podemos classificar o afogamento como:

a) AFOGAMENTO PRIMÁRIO - Considerado o tipo mais comum, não apresenta em seu mecanismo nenhum fator incidental ou patológico que possa ter desencadeado o acidente.

b) AFOGAMENTO SECUNDÁRIO é a denominação utilizada para o afogamento causado por patologia ou incidente associado que o desencadeia.

O afogamento secundário ocorre em 13% dos casos de afogamento. Temos como exemplo de causas para este tipo de afogamento:

1. Uso de Drogas (36.2%) (quase sempre por álcool)
2. Crise convulsiva (18.1%)
3. Traumas (16.3%)
4. Doenças cárdio-pulmonares (14.1%)
5. Mergulho livre ou autônomo (3.7%)
6. e outros (homicídio, suicídio, lipotimias, cãibras, hidrocussão) (11.6%).

FASES DO AFOGAMENTO

Segundo a United States Lifesaving Association em seu Manual of Open Water Lifesaving, o processo de afogamento pode ser classificado didaticamente e envolve três estágios distintos, que podem ser interrompidos através da intervenção em sua ocorrência.

São eles:

1. angústia
2. pânico
3. submersão

Este processo é normalmente progressivo, e qualquer um dos dois estágios iniciais podem ser suprimidos completamente, dependendo de uma série de fatores.

A palavra ANGÚSTIA talvez não seja a que melhor defina esta fase, mas é a que em nossa língua, melhor se adapta à palavra original da teoria do Stress de Hans Selye, o distress.

"Distress" é o stress negativo e pode aqui ser entendido como submeter à vítima a grande esforço ou dificuldades, causar receios ou ainda, gerar perturbação.

Há algumas vezes um longo período de aumento da angústia antes do começo real da emergência de afogamento. Estas situações podem envolver mergulhadores mal condicionados ou cansados, arrastados por uma corrente ou que apresentem cãibras ou trauma.

Durante a ocorrência da angústia, mergulhadores podem ser capazes de se manterem na água com técnicas de natação ou equipamentos de flutuação, mas têm dificuldades em alcançar o grau de segurança e/ou conforto necessário. Eles podem ser capazes de gritar, acenar por socorro, ou mover-se em direção à ajuda de outros.

Alguns mergulhadores angustiados nem sequer sabem que estão em perigo e podem nadar contra uma corrente sem, num primeiro momento, perceber que não estão obtendo sucesso. A ocorrência da angústia pode durar alguns segundos ou pode prolongar-se por minutos ou até mesmo horas. À medida que a força do mergulhador esgota-se, a ocorrência da angústia progredirá ao pânico se a vítima não for resgatada ou não conseguir ficar em segurança.

Mergulhadores de Resgate e profissionais de mergulho devem ser treinados continuamente para intervir durante a fase da angústia do processo de afogamento.

Angústia dentro d'água é um evento bastante sério, e a rápida e correta intervenção neste estágio pode assegurar que a vítima não sofra nenhum efeito do afogamento e possa assim continuar suas atividades durante o resto do dia.

Definição - 1. Relativo ao deus Pã. 2. Que assusta sem motivo. 3. Que suscita medo por vezes infundado e foge a um controle racional. 4. Susto ou pavor repentino, às vezes sem fundamento, que provoca uma reação desordenada, individual ou coletiva, de propagação rápida.

(Fonte: Novo Dicionário Aurélio da Língua Portuguesa – 2ª edição – pág. 1257)

Conta a lenda que o deus mitológico Hermes teve um filho com Penélope. A criança ao nascer era tão feia que sua mãe saiu correndo !   Essa criança recebeu o nome de Pã, e tinha o estranho hábito de aparecer subitamente para os viajantes, que em geral tinham uma reação de grande medo, de pânico.

Vem dessa lenda o nome pânico. Hoje em dia, essa síndrome (conjunto de sinais e sintomas) é o nome médico para uma reação de grande medo, em geral com sintomas extremamente desagradáveis, que aparecem sem nenhuma razão aparente.

O estágio do pânico no processo de afogamento pode se desenvolver a partir do estágio da angústia, à medida em que a vítima perca suas forças, ou pode começar imediatamente em seguida à imersão da vítima na água.

No estágio do pânico, a vítima é incapaz de manter adequadamente sua flutuabilidade devido à fadiga, completa falta de habilidade natatória, descontrole emocional ou por algum problema físico.

Observa-se nesta fase que há pouca evidência de qualquer braçada de sustentação efetiva. A cabeça e o rosto normalmente estão voltados para a água, máscara e regulador foram removidos, o queixo está geralmente estendido. A vítima concentra toda sua energia em respirar, de forma que não há grito de socorro.

Mergulhadores autônomos em pânico, quando na superfície, frequentemente não inflam o colete, nem liberam o sistema de lastreamento e lutam instintivamente para manter flutuabilidade positiva. É característico nas vítimas em pânico apresentar o uso de braçada de sustentação ineficiente, parecida com o nado cachorrinho.

A intervenção deve ser imediata, garantindo a flutuabilidade positiva do mergulhador. Lembre-se porém que a regra número um em procedimento de resgate é a sua própria segurança. Não corra riscos desnecessários nem torne-se segunda vítima. Busque o treinamento adequado e mantenha proficiência em suas habilidades de resgate.

Quando são submetidos a situações de pânico submersos, mergulhadores podem eventualmente remover a máscara e iniciar uma subida descontrolada. O risco de aspirar água pelo nariz passa a estar presente.

O risco de uma lesão séria aumenta se ele perde o regulador. Sem o regulador o mergulhador corre o risco de afogar-se. O melhor cenário aqui será o de receber o octopus do dupla ou do resgatador e conseguir respirar. Respirando é possível que ele se acalme.

Porém se ele sobe com a respiração bloqueada correrá o risco de uma Síndrome de Hiperdistensão Pulmonar. E dentro desse grave quadro, há presente o risco de uma embolia arterial gasosa. Lembrem-se também que mesmo durante uma subida de emergência correta a concentração de oxigênio nos pulmões do mergulhador diminui, a medida que o gás expande, podendo gerar uma hipoxia de subida ou apagamento, provocando inconsciência ainda dentro da água.

Além de problemas com equipamentos e descontrole emocional, diversas outras podem ser as razões para levar um mergulhador a entrar em pânico submerrso. Problemas médicos como infarte agudo do miocárdio ou vertigem tem sido relatados.

O estágio do pânico raramente dura muito por causa das ações da vítima serem ineficientes. Alguns estudos sugerem que dura tipicamente entre 10 e 60 segundos, para deste estágio progredir quase que imediatamente à submersão ou inconsciência, a menos que a vítima seja resgatada. Portanto, o profissional de mergulho, o mergulhador de resgate ou o dupla do mergulhador em pânico deve reagir muito rapidamente.

Mergulhadores que entraram em pânico durante a prática do mergulho devem ser avaliados adequadamente por profissional especializado.

Para os estudos da Psicologia, o pânico é classificado entre os "transtornos de ansiedade".

O pânico é classicamente caracterizado por um medo repentino, terror, desconforto, acompanhado de taquicardia ou palpitações, muito suor, tremores, falta de ar, dor ou sensação de constricção no peito, náusea, descontrole intestinal, fraqueza, ondas de calor, sentimentos de despersonalização, medo de enlouquecer e o medo de morrer.

É, na maioria das vezes, devastador. Relatos de pessoas que já tiveram o ataque, vêm acompanhados do sentimento intenso da necessidade de escapar da situação (Agorafobia).

Em algumas pessoas o ataque do pânico surge inesperadamente, em outras, quando são expostas a situações que provoquem ansiedade (multidões, ambientes confinados como túneis, elevadores, interior de naufrágios ou grutas e cavernas, lugares altos ), ou ainda, em ambas as situações.

Os ataques são sintomas que podem ser causados por vários fatores. Cerca de 10% da população têm ataques isolados ou esporádicos.

Ataques recorrentes e inesperados podem caracterizar a Sindrome do Pânico. Quando os ataques ocorrem numa determinada situação, os pacientes passam a associar tal situação aos ataques, tornando-se assim, fóbicos, evitando se expor a mesma situação.

Indivíduos portadores da patologia devem ser cuidadosamente avaliados antes de receber apto para mergulho.

Os ataques podem estar associados a outras patologias como a Fobia Social, o Transtorno Obssessivo-Compulsivo, o Transtorno de Estresse Pós-Traumático, a Depressão, as Fobias Específicas, e a Intoxicação ou abstinência de substância.

As pessoas com Doença do Pânico têm ataques recorrentes e inesperados; às vezes mais de um por semana.

É essencial investigar especificamente a presença de sintomas depressivos em pacientes com doença do Pânico.

Se presentes, os sintomas depressivos devem ser tratados agressivamente por um especialista.

Os tratamentos observados com resultados na doença do Pânico são a terapia cognitivo-comportamental e a terapia farmacológica, combinadas.

Ao contrário da crença popular, a maioria dos afogamentos não resulta em uma pessoa flutuando em decúbito ventral.

Apesar do aumento da flutuabilidade proporcionado pela água salgada, pessoas sem um equipamento de flutuação que perdem sua habilidade para manter a flutuabilidade, rapidamente submergem e afundam até o fundo.

Em água doce, que porporciona muito menos flutuabilidade que a água salgada, a submersão pode ocorrer extremamente rápido.

A submersão pode não ser fatal se a vítima é resgatada a tempo, mas isto pode ser uma tarefa extremamente difícil.

Diferentemente da água cristalina das piscinas, o mar aberto é frequentemente escuro e a visibilidade na água pode ser muito baixa ou até zero. As correntes e a ação da arrebentação podem deslocar o corpo para uma distância significativa do ponto da submersão inicial.

Uma vez ocorrida a submersão, a chance do resgate ser bem sucedido declina rapidamente. Isto faz com que a intervenção na fase da angústia ou do pânico seja crucial. Após isto, as chances de resgate com êxito declina muito rapidamente.

Estudos recentes concordam que órgão alvo de maior comprometimento é o pulmão. A aspiração de água promove insuficiência respiratória e consequente alteração na troca gasosa alvéolo-capilar, e distúrbios no equilíbrio àcido-básico.

Atualmente os pesquisadores afirmam que não existe diferenças entre água doce ou mar quanto ao tratamento a ser empregado.

Sabe-se também que afogamento em água salgada não causa hipovolemia, e em água doce não causa hipervolemia, hemólise ou hipercalemia.

Uma outra novidade segundo Szpilman (2003) é que "Afogamento tipo seco provavelmente não existe" – Se a necrópsia não evidenciar água no pulmão, a vítima provavelmente não estava viva quando entrou na água.

Nem todas as pessoas que se afogam aspiram água em quantidade. Aproximadamente menos de 2% dos óbitos parecem ocorrer por asfixia secundária, portanto sem aspiração de líquido importante.

O termo "afogado seco" muito utilizado no passado foi recentemente extinto da nomenclatura, já que todos os afogados aspiram alguma quantidade de liquido.

• Resgate        - SEM TOSSE ou ESPUMA NA BOCA OU NARIZ
• Mortalidade  - 0%
• Conduta       - Libere para casa do próprio local, sem atendimento médico
• Grau 1         - TOSSE, SEM ESPUMA na BOCA ou NARIZ
• Mortalidade - 0%
• Conduta       - Repouso, aquecimento, e tranquilização.
• Usualmente não há necessidade de oxigênio ou atendimento médico.

Grau 2 – POUCA ESPUMA na BOCA/NARIZ

• Mortalidade - 0.6%
• Conduta       - 1. Oxigênio - 5 litros/min via cânula nasal.
• Repouso, aquecimento, e tranquilização.
• Posição lateral de segurança sob o lado direito.
• Observação hospitalar por 6 a 48 h.

Grau 3 – GRANDE QUANTIDADE de ESPUMA na BOCA / NARIZ COM PULSO RADIAL PALPÁVEL

• Mortalidade - 5.2%
• Conduta        - 1. Oxigênio via máscara facial a 15 litros/min.
• Posição lateral de segurança sob o lado direito
• com a cabeça elevada acima do tronco.
• Acione a ambulância para levar ao hospital (CTI).

Grau 4 – GRANDE QUANTIDADE de ESPUMA na BOCA / NARIZ SEM PULSO RADIAL PALPÁVEL

• Mortalidade - 19.4%
• Conduta        - 1. Oxigênio via máscara facial a 15 litros/min.
• Observe a respiração com atenção, pois pode ocorrer parada.
• Posição lateral de segurança sob o lado direito.
• Ambulância urgente para melhor ventilação e infusão venosa de líquidos.
• Internação em hospital - CTI com urgência.

Grau 5 – PARADA RESPIRATÓRIA ISOLADA

• Mortalidade - 44%
• Conduta        - 1. Inicie imediatamente a ventilação artificial de emergência
• Mantenha a ventilação artificial de 12 a 20/min com 15 L /O2até retorno expontâneo da respiração e cheque o pulso regularmente.
• Após retorno da ventilação trate como Grau 4

Grau 6 - PARADA CÁRDIO-RESPIRATÓRIA

• MORTALIDADE - 93%
• Conduta - 1. Ressuscitação Cárdio-Pulmonar - 2 ventilações + 15 compressões, até retornar a função cárdio-pulmonar, ou a chegada da ambulância ou a exaustão do socorrista.
• Use o desfibrilador automático se houver.
• Não dar soco no precórdio - retarda o início das manobras.
• Não comprimir o abdome - 86% tem vômitos
• Mantenha a RCP até a temperatura Corporal > 34⁰C.
• Inicie a RCP sempre quando: submersão menor que 1 hora ou desconhecido e em PCR sem rigidez cadavérica; decomposição corporal ou livores.
• Após o sucesso da RCP, a vítima deve ser acompanhada com cuidado pois pode haver outra parada dentro dos primeiros 30 minutos, trate como Grau 4.

O fato da aspiração de água ter predileção pelo segmento superior do lobo inferior direito, em razão da

maior verticalização do brônquio fonte direito, levou a indicação de colocar a vítima de afogamento viva em decúbito lateral direito melhorando provavelmente a oxigenação.

Os vômitos nos afogados submetidos à RCP permanecem como principal fator de complicação durante e após a reanimação e pode ser reduzido com o uso da posição do afogado com a cabeça a mesma altura que o tronco, evitando-se comprimir o abdome ou a realização da manobra de Heimlich e realizando a ventilação de forma correta evitando a distensão gástrica.

A manobra de Sellick realizada corretamente nestes casos parece contribuir para uma redução na aspiração de vômitos.

A administração de oxigênio é essencial para os casos a partir do Grau 2 de afogamento durante atendimento pré-hospitalar.

A ocorrência da fibrilação ventricular nos casos de afogamento não esta bem documentada, entretanto como apresenta melhor prognóstico que a assistolia, a desfibrilação é obrigatória - quando disponível.

Alguns serviços de salvamento nos E.U.A, Austrália e Brasil iniciaram a utilização de desfibriladores semi-automáticos nas praias pelos guarda-vidas e instrutores de mergulho.

Existem casos descritos de sucesso na reanimação de afogados após 2 horas de manobras de RCP.

Fatores como temperatura da água, tempo da imersão, sinais de morte neurológica, e o uso de

drogas são por demais controversos na literatura, não havendo até o momento nenhum fator confiável que possa indicar seguramente o prognóstico antes de iniciar a RCP.

Muito se relata na literatura sobre o melhor prognóstico dos afogamentos em água gelada (< 15C), pela ocorrência de hipotermia.

Existem registros de vários casos de recuperação completa após prolongada submersão em água gelada.

O maior tempo registrado até hoje, de submersão em água fria com recuperação completa, foi de 66 minutos.

No Brasil, país de clima tropical, Szpilman (2003) assim como outros autores, afirma que tem se observado a presença de hipotermia em todos os casos de afogamento em água quente (> 15C e a surpreendente resposta a RCP que estes pacientes apresentam).

Allman et al reportou resultados similares em águas quentes. O reflexo de mergulho ou submersão ("Diving reflex") junto com a hipotermia são ainda hoje em dia aceitos como explicações para tais fenômenos diferente de outras causas de parada cardíaca onde o prognóstico é inteiramente diferente.

Devemos dar atenção à temperatura corporal do paciente, uma vez que o sucesso da desfibrilação é difícil mas não impossível em presença de hipotermia abaixo de 32C. Se houver assistolia, a RCP deve continuar até que a temperatura corporal da vítima alcance no mínimo 34 C.

Segundo Southwick e Dalglish "ninguém está morto antes de estar quente".

Através da observação de diversos casos de afogamento, Szpilman (2003) conclui que " os pacientes grau 1, 2, 3, 4, e 5 quando sobrevivem, raramente apresentam sequelas, evoluindo para a cura em quase 95% dos casos".

"A determinação do prognóstico nos casos de afogamento grau 6 é dependente principalmente da existência ou não de lesão neurológica relacionada diretamente ao tempo e ao grau de hipóxia, embora diversos autores tenham tentado estabelecer parâmetros radiológicos e respiratórios para sua avaliação inicial."

1. Orlowski JP, Szpilman D, "Drowning - Rescue, Resuscitation, and Reanimation" Pediatric Critical Care: A New Millennium, W. B. Saunders Company Pediatric Clinics Of North America - V48, N3, June 2001. Review.

2. Cummins RO, Szpilman D. Submersion. In: Cummins RO, Field JM, Hazinski MF, Editors. ACLS - The Reference Textbook. Volume II: ACLS for Experienced Providers. Dallas, Tx: American Heart Association; 2003:97-107.

3. Szpilman D. Near-drowning and drowning classification: a proposal to stratify mortality based on the analysis of 1831 cases. Chest. 1997 Sep;112(3):660-5.

4. Adult Basic Life Support. Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiac care (ECC). Circulation 2000;102:I22–59.