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Forame Oval Patente e Mergulho Autônomo

A segurança do mergulho é diretamente afetada pelas condições de saúde do mergulhador e seu preparo físico. A análise de acidentes fatais revela que, em 25% dos casos, havia condição clínica preexistente relacionada com a fatalidade e, em 9% dos casos, a vítima havia sido informada que não apresentava condições clínicas para mergulhar. Além disso, a exposição ao mergulho pode ser o fator desencadeante da manifestação de doenças. O grupo principalmente relacionado a condições clínicas desfavoráveis é o de doenças cardiovasculares e seus tratamentos, bem como o de doenças crônico-degenerativas já instaladas com ou sem manifestações clínicas.

No mergulho, é necessário preparo físico, psicológico e condições clínicas compatíveis. Muitos mergulhadores que se acidentaram, tinham preparo físico adequado, apesar de apresentarem condições clínicas que incapacitavam a prática do mergulho autônomo recreativo. Existem algumas condições que não estão definitivamente esclarecidas. O forame oval, por estar relacionado à forma grave de doença descompressiva, é uma delas. Nas avaliações médicas de mergulhadores que praticam o mergulho de forma habitual e continuada, como é o caso daqueles mergulhadores recreativos que estão em nível avançado ou mesmo são mergulhadores técnicos, as questões relativas ao forame oval patente e mal descompressivo lideram a lista de questionamentos.

 

Definição

É uma comunicação ou abertura permanente na parede do coração entre o átrio direito e o átrio esquerdo, que é uma variante anatômica do normal que se mantém após o nascimento.

 

Forame oval e a circulação sangüínea

Num indivíduo normal, o sangue chega ao coração, no átrio direito, pela circulação sistêmica através do sistema venoso. Do átrio direito ele passa ao ventrículo direito e vai, através da circulação pulmonar, até os pulmões. Depois de o sangue passar pelos pulmões, retorna ao coração, chegando ao átrio esquerdo pelas veias pulmonares. Do átrio esquerdo passa para o ventrículo esquerdo e daí, pela aorta torácica, ganha a circulação sistêmica.

Durante o desenvolvimento fetal, os pulmões não estão funcionando. Normalmente, nessa fase da vida e do nosso desenvolvimento, o sangue que vem da placenta e do cordão umbilical, desvia da circulação pulmonar através do forame oval. Antes do nascimento, o forame oval é necessário para transferir sangue oxigenado para toda a circulação sistêmica. Após o nascimento, na maioria das pessoas, há o fechamento do forame oval e o sangue passa pelos pulmões para ser oxigenado.

Intra-útero, um forame oval patente é necessário para que sangue oxigenado passe do átrio direito para o esquerdo e ganhe a circulação sistêmica. Durante o desenvolvimento embriológico, na formação das cavidades cardíacas, mais especificamente na formação das cavidades atriais, dois septos se formam para dividi-las. Cada um dos septos apresenta um orifício e permite a passagem de sangue de uma cavidade à outra de acordo com o gradiente de pressão. No feto, sangue oxigenado proveniente do cordão umbilical vindo pela veia cava inferior cruza o forame oval e ganha a circulação sistêmica, fornecendo oxigênio para todo o corpo. Em contraste, sangue proveniente da veia cava superior cruza a válvula tricúspide e ganha o ventrículo direito e a circulação pulmonar. Os dois septos não se formam ao mesmo tempo. O segundo a se formar é o que contém o forame oval. O orifício persistente do segundo septo é o forame oval patente.

No nascimento, o oxigênio chega ao alvéolo pulmonar e faz com que as arteríolas pulmonares se abram, resultando em diminuição da pressão do ventrículo direito e da resistência da circulação pulmonar. Por outro lado, com o nascimento, com a abertura do sistema arterial pulmonar, um volume maior de sangue na circulação pulmonar faz com que haja um aumento do volume de sangue no átrio esquerdo. Dessa forma, o gradiente de pressão muda e a abertura fica fechada. Em 70 a 75% das crianças, pela idade de dois anos, há a fusão completa do folheto e o fechamento do forame oval. Parece haver fatores familiais e genéticos envolvidos com o não-fechamento do forame oval. O forame oval patente está associado a outras anormalidades cardíacas.

Antes do fechamento completo, da fusão dos dois folhetos originais, o forame oval pode estar fechado por uma valva de aba. A valva permanece fechada pela leve diferença das pressões entre as câmaras cardíacas direita e esquerda. Com o desenvolvimento corporal, na maioria das pessoas, ocorre o fechamento completo da valva e o forame desaparece. Numa minoria de pessoas, o fechamento é incompleto, permitindo a passagem de sangue de um lado para o outro das cavidades atriais. O fechamento incompleto é chamado de forame oval patente. O forame oval completamente aberto é raro, sendo um defeito septal atrial grave.

Os defeitos do septo atrial constituem o segundo grupo de lesões congênitas cardíacas mais freqüentes. O forame oval patente é encontrado em 25 a 30% da população adulta após o nascimento. A prevalência diminui com a idade. Dados de necropsia revelam que a prevalência é similar entre homens e mulheres, assim como as dimensões da lesão. Há uma prevalência maior naqueles indivíduos com acidente encefálico sem identificação causal aparente da fonte de êmbolos. É o chamado acidente vascular encefálico criptogênico.

A comunicação varia em tamanho. Os grandes defeitos septais não são a maioria, sendo que preponderam os pequenos defeitos. O tamanho da lesão aumenta com a idade. Isso leva a crer que lesões grandes persistem e as pequenas tendem a desaparecer espontaneamente. Em torno de 60% das comunicações estabelecidas por forame oval patente são pequenas. O restante é grande e pode permitir a passagem de sangue entre as cavidades. Características como tamanho e presença de fluxo da direita para a esquerda em repouso podem determinar o risco associado de embolia paradoxal.

No ciclo cardíaco normal, a pressão sangüínea do lado esquerdo do coração é maior do que a do lado direito. Na permanência do forame oval depois do nascimento, há transferência de sangue da cavidade esquerda para a direita, pela diferença de pressões entre as duas câmaras, sem haver prejuízo ao portador. Entretanto, nas comunicações intra-atriais, o sangue pode fluir tanto da cavidade esquerda como da direita nas várias fases do ciclo cardíaco e de acordo com mudanças de pressão entre as duas cavidades.

O gradiente da direita para a esquerda ocorre em indivíduos normais no início da sístole ventricular. Ele também é observado durante a manobra de Valsalva realizando esforços, como o da evacuação intestinal, levantando ou empurrando objetos pesados e na tosse forte e repetitiva. Fluxo de sangue da direita para a esquerda foi observado em 18,5% dos indivíduos não mergulhadores durante a manobra de Valsalva. Se houver uma comunicação significativa em termos de dimensões, grande o suficiente para haver fluxo da direita para a esquerda, poderá haver sintomatologia decorrente dessa situação.

Inicialmente, durante uma manobra de Valsalva ou quando se tosse, ocorre uma diminuição da pressão intratorácica, seguida de um súbito aumento do retorno sangüíneo venoso ao coração. O aumento do retorno venoso provoca enchimento das veias pulmonares e do átrio direito. Isso resulta em diminuição do fluxo sangüíneo ao átrio esquerdo. Logo após a diminuição da pressão intratorácica, segue-se um súbito e intenso aumento da pressão intratorácica. O gradiente de pressão anteriormente estabelecido entre os lados esquerdo e direito, na presença de forame oval patente, deixa de existir e um novo se estabelece e acaba permitindo o fluxo momentâneo de sangue da direita para a esquerda.

A persistência do forame oval nas pessoas que não mergulham, na maioria das vezes, passa despercebida durante a vida, ou seja, sem sintomatologia significativa que motive o atendimento médico.

 

Manifestações

As manifestações clínicas dependem da magnitude da lesão e suas potenciais complicações. Elas podem decorrer de insuficiência ventricular direita, arritmias atriais, embolização paradoxal cerebral e mesmo hipertensão pulmonar. Atualmente existe o registro da associação entre embolia cerebral, cefaléia vascular ou enxaqueca com áurea e forame oval patente.

As manifestações habituais na comunicação significativa com repercussão clínica hemodinâmica são as decorrentes da hipoxemia, que são as limitações de capacidade física ao exercício. Esse achado pode ser potencializado ou mesmo ser mais intenso durante o mergulho. O mergulho predispõe à retenção de líquidos nos pulmões por redistribuição do volume circulante das extremidades para o tórax, acarretando sobrecarga cardíaca e mesmo dispnéia. Isso tudo pode ser desencadeado pela mistura de exercício, imersão na água e insuficiência cardíaca incipiente.

No mergulho, os forames ovais patentes estão associados à doença descompressiva predominantemente cerebral, medular e possivelmente na orelha interna. Eles também estão relacionados a manifestações cutâneas da doença descompressiva.

 

Diagnóstico

O diagnóstico pode ser realizado através da ecocardiografia transesofágica. Deve ser realizado o procedimento com o chamado contraste de bolha, que é o mais sensível. O teste tem alto valor preditivo tanto para resultados positivos como negativos, ou seja, o teste mostra correlação com a probabilidade de o mergulhador ter doença descompressiva grave, se foi diagnosticado forame oval patente através da ecocardiografia transesofágica com contraste, ou de não ter essa forma da doença, se o teste foi negativo.

O fluxo de sangue pode ser demonstrado, injetando-se uma pequena quantidade de bolhas microscópicas suspensas em solução salina no sistema venoso. As bolhas são levadas ao coração e visualizadas pelo ecocardiograma bidimensional. A ecocardiografia transtorácica por ecodoppler a cores apresenta sensibilidade comprometida nesses casos. Os exames ecográficos realizados a pressão atmosférica podem subestimar a prevalência de fluxo da direita para a esquerda.

O exame não é indicado para todos os mergulhadores. É proposto para os casos de doença descompressiva sem identificação de fator causal que se possa correlacionar.

 

No mergulho

Deve-se sempre considerar a máxima que diz que todo mergulho é descompressivo. Em alguns mergulhadores, dependendo da profundidade, do tempo e principalmente da velocidade de subida, o mergulho produz bolhas na circulação sangüínea durante e depois da subida de um mergulho. Na imensa maioria das vezes, a quantidade e o volume das bolhas são pequenos. Elas não levam a manifestações, pois, freqüentemente, acabam ficando presas à microcirculação pulmonar e são eliminadas. São literalmente filtradas da circulação.

Portanto, bolhas ocorrem em todos os mergulhadores na circulação venosa durante a descompressão. A maioria é sem manifestação clínica. A comunicação intra-atrial decorrente do forame oval patente possibilitaria que o sangue contendo bolhas fosse desviado da circulação que levaria ao filtro pulmonar. O forame oval patente está relacionado com episódios embólicos paradoxais por gás,isto é, se relaciona com a passagem de gás para a circulação arterial sistêmica, gerando embolias gasosas e suas manifestações clínicas específicas.

Como foi dito anteriormente, a manobra de Valsalva pode aumentar a pressão venosa intra-atrial de modo a fazer com que o sangue contendo bolhas passe para a cavidade atrial esquerda e daí ganhe a circulação arterial sistêmica. Entretanto, durante o mergulho, não se realiza uma manobra de Valsalva de forma tão intensa. Geralmente se orienta, na realização da manobra de equalização da pressão da orelha, uma manobra mais suave. O mergulhador fecha as narinas com a mão e simplesmente força o ar para dentro da cabeça, não usando ou usando muito pouco a prensa abdominal. Além disso, na maioria das vezes, a manobra é utilizada no início do mergulho. Num estudo comparativo, se observou que a manobra é mais suave do que aquela observada em outras situações em que se acrescenta a prensa diafragmática, produzindo pressões maiores.

No entanto, cabe ressaltar que, durante o mergulho, pode acabar se realizando ações que provocam aumento da pressão torácica não via manobra de Valsava "suave". É o caso das manobras de saída equipada de dentro da água, tendo de escalar uma escada ou carregar cilindros de misturas gasosas dentro e fora da embarcação após um mergulho. Aqueles sabedores de serem portadores de forame oval patente não devem realizar essas ações. O mesmo pode ocorrer durante uma natação mais intensa dentro da água, variando subitamente a pressão externa, como quando se sobe ou se desce rápida e subitamente durante o mergulho. Esse tipo de exercício pode fazer com que bolhas passem de um lado para o outro do coração mesmo durante o mergulho.

Considerando a relativa alta freqüência de forame oval patente na população em geral e a potencialidade de ocorrência de doença descompressiva associada a ele, não está indicado, após o mergulho, se realizarem exercícios físicos intensos. Exercícios intensos podem propiciar alterações de pressão entre as câmaras atriais durante o ciclo cardíaco, permitindo a passagem de bolhas da circulação venosa para a circulação arterial sistêmica.

Um estresse descompressivo leve não altera o fluxo interatrial nos portadores de forame oval patente. Entretanto, uma carga mais intensa de gás na circulação venosa pode exceder a capacidade pulmonar de filtrá-lo. A presença de êmbolos de gás no sistema venoso da circulação pulmonar produz obstrução mecânica e vasoconstrição. Esses dois fatores provocam aumento da resistência vascular e hipertensão pulmonar. A hipertensão pulmonar acarreta aumento de pressão no átrio direito, que acaba sendo maior que a do esquerdo. Se houver um forame oval patente, essa diferença de pressão gerará fluxo do átrio direito para o esquerdo.

No caso do mergulhador, parece que não é necessário somente manobra de Valsalva, esforço embaixo da água e êmbolos de gás no sistema venoso por descompressão para alterar o fluxo da direita para a esquerda. A imersão na água provoca fluxo da direita para a esquerda como resultado do aumento da pressão atrial e da dilatação das câmaras cardíacas.

Dessa forma, para o mergulhador a persistência de uma comunicação interatrial com débito não só teoricamente pode ser importante. As comunicações inter-atriais grandes podem estar relacionadas à forma grave de doença descompressiva em mergulhadores. A presença de forame oval parece ser um fator de risco para o desenvolvimento de doença descompressiva grave. Um fato que torna confusa a busca de evidências definitivas, é que procedimentos de descompressão não garantem que um indivíduo com um forame oval patente não tenha doença descompressiva grave, pois muitas tabelas descompressivas permitem a formação de bolhas venosas.

A incidência de doença descompressiva decorrente de forame oval patente não está bem definida. Os dados são fortemente sugestivos. O número de casos estudados ainda é pequeno para uma conclusão definitiva. Sabidamente há o risco e ele já foi correlacionado diretamente com casos descritos. Entretanto, dada a freqüência relativamente alta do achado na população e a incidência baixa de doença descompressiva, não há evidência conclusiva sobre o risco aumentado da doença descompressiva relacionada ao forame oval patente. Aparentemente, o risco de doença descompressiva na presença de comunicação intra-atrial por forame oval patente é pequeno.

Considerando as séries que evidenciam as menores freqüências de forame oval na população em geral, que é de 10 a 20%, e que menos de 0,1% dos mergulhadores tem doença descompressiva, para se obter uma conclusão definitiva, deve-se examinar uma população expressivamente maior. Além disso, ainda não há estudos com grupos controles, ou seja, os delineamentos de pesquisa até o momento não são homogêneos, controlados e com um número significativo de participantes no grupo afetado e no controle sem alteração anatômica.

Aqueles mergulhadores que apresentarem rash cutâneo após emergir ou apresentarem sintomas de doença descompressiva grave, deverão ser investigados quanto à presença de forame oval patente. Ocorrência de doença descompressiva em mergulho com perfil de baixo risco ou mesmo formas graves de doença descompressiva em mergulhos realizados dentro dos limites das tabelas ou sem qualquer necessidade de descompressão indicada pelo computador também requerem investigação.

O conjunto de achados atuais permite dizer que forame oval patente num mergulhador com doença descompressiva grave não é necessariamente uma contra-indicação para continuar mergulhando. Além disso, pelo conjunto de evidências atuais, não está indicado triagem para esse tipo de lesão em mergulhadores autônomos.

 

Trabalhos na medicina do mergulho

Em 1986, Wilmurshurst e colegas relataram a ocorrência de doença descompressiva com manifestações neurológicas num mergulhador que praticou um mergulho dentro dos padrões indicados pelo uso de tabela descompressiva no qual foi diagnosticado um defeito septal atrial. No final da década de oitenta, Moon e colegas relataram o resultado de uma avaliação relacionada à presença de forame oval patente e doença descompressiva numa população de mergulhadores. Esses pesquisadores concluíram que portadores de formas graves não previstas de doença descompressiva apresentavam uma incidência aumentada de forame oval patente. Por outro lado, também concluíram o inverso, ou seja, que o risco de doença descompressiva na presença de forame oval patente não poderia ser deduzido daqueles dados. O número de pacientes era muito pequeno para gerar uma estimativa de risco. O mesmo pesquisador aumentou a série analisada e seguiu com a mesma conclusão.

Ainda no início da divulgação dos achados relacionados ao tema, no fim da década de oitenta, Wilmurshurst e colegas publicaram um estudo controlado no qual não puderam observar diferença significativa na incidência de forame oval patente entre os que apresentaram doença descompressiva e aqueles que não tiveram a doença. A presença de forame oval patente seria somente um fator contribuinte para a ocorrência de doença descompressiva. Verificando o tempo de início da manifestação de doença descompressiva e a incidência de forame oval patente, concluíram que, nos mergulhadores que apresentaram sintomas neurológicos durante os trinta minutos após emergir, a incidência da alteração foi maior. Assim, doença descompressiva após um mergulho aparentemente seguro realizado, seguindo as indicações de tabelas de mergulho, seria a única situação indicando triagem para a presença de forame oval patente.

Logo depois, na Alert Diver de março/abril de 1995, o mesmo autor cita um trabalho original realizado por ele mesmo alguns anos antes, avaliando o mergulho e a comunicação inter-atrial, cujo objetivo era verificar os efeitos de exercício físico e imersão na água e a passagem de sangue do lado direito para o esquerdo do coração através de forame oval patente. A conclusão foi que imersão provoca o alargamento do coração, entretanto exercício e imersão não provocariam passagem de sangue de uma cavidade à outra. Ainda persistia a necessidade de aumentar a base de dados para a conclusão definitiva.

No mesmo texto, ele menciona outro estudo epidemiológico mais amplo em termos de participantes do estudo em relação aos anteriores. Nesse estudo, em torno de 40% dos participantes com doença descompressiva tinham forame oval patente. 70% do total de portadores de doença descompressiva tiveram a forma grave de apresentação, sendo que a metade tinha forame oval patente. O estudo somente permitiu perceber que a freqüência de forame oval naquele grupo foi maior do que o esperado para a população em geral. Cabe registrar que, nesse texto, foi referido que a freqüência de forame oval patente considerada na população em geral era entre 10 e 20%.

Como, do ponto de vista etiológico, o assunto era muito interessante, pois diagnóstico e tratamento preventivo eram possíveis, muitos outros estudos foram realizados e, algum tempo depois, metanálises foram possíveis. Uma metanálise realizada pelo Dr. Fred Bove indica que há correlação de doença descompressiva grave no mergulho dos portadores de forame oval patente. A taxa de risco para doença descompressiva está aumentada por um fator equivalente a 2,6 para os que têm forame oval patente. Já a taxa de risco para os que não têm forame oval patente e mergulham, está reduzida por um fator de dois. Considerando a incidência de doença descompressiva no mergulho ser de 0,05% e de doença descompressiva com sintomas neurológicos estar estimada em 2,28 para 10.000 mergullhos, ele concluiu, a partir desses achados, que o risco ainda assim é baixo nessa situação.

De outra maneira, também se pode chegar à mesma conclusão. Se aproximadamente um terço da população tem forame oval, então um terço de todos mergulhadores tem forame oval patente e ainda um terço dos mergulhadores não tem doença descompressiva. Considerando que a incidência de doença descompressiva grave foi estimada de 1/20.000 a 1/1.200 mergulhos, a probabilidade estimada de um incidente de doença descompressiva com características das relacionadas à presença de forame oval patente é de 1/60.000 a 1/3.600 mergulhos. Dessa forma, o número ainda permaneceria pequeno.

Por outro lado, uma prevalência alta de forame oval patente foi encontrada, de maneira inexplicável, em mergulhadores que tiveram formas graves de doença descompressiva, tendo cumprido perfis seguros de descompressão. As manifestações clínicas em doença descompressiva de mergulhadores com fluxo atrial direito-esquerdo que cumpriram perfis descompressivos seguros, eram muito semelhantes às dos que realizaram mergulhos provocativos com paradas omitidas. Além disso, doença descompressiva cerebral ocorreu em mergulhos provocativos principalmente quando os mergulhadores subiam rapidamente de mergulhos relativamente rasos. Nesses casos, caracterizavam-se como acidentes decorrentes de embolia paradoxal por ar. As hipóteses diagnósticas nos casos em que os mergulhadores apresentavam o início das manifestações de doença descompressiva grave nos primeiros cinco minutos após terem emergido de um mergulho dentro de um perfil seguro, eram comunicação interatrial com fluxo de direita-esquerda, no caso um grande forame oval patente, ou doença de pequenas vias aéreas.

O assunto exige relevância na interpretação dos achados e na utilização da linguagem para esclarecer os achados do ponto de vista da associação de forame oval patente com necessidade diagnóstica e de intervenção preventiva. Como foi colocado, a prevalência de forame oval patente na população é de 20 a 34% e alguns estudos revelaram que, entre mergulhadores que nunca tiveram doença descompressiva, 31% tinham forame oval patente. Isso pode ser explicado pela dificuldade das bolhas que atravessaram o forame, de produzirem sintomas de doença descompressiva por serem poucas ou porque o forame era pequeno.

A investigação sobre forame oval patente e dano encefálico foi muito reveladora no que diz respeito aos encaminhamentos relacionados à pesquisa médica. Estudos iniciais demonstraram que mergulhadores portadores de forame oval patente submetidos à ressonância nuclear magnética do encéfalo apresentaram uma prevalência duas vezes maior de acidente cerebrovascular cardioembólico do que os não-portadores de forame oval patente. Além disso, os mergulhadores portadores de forame oval patente teriam 4,5 vezes mais ocorrências de todos os tipos de sintomas de doença descompressiva. Desse modo, forame oval patente com fluxos de direita-esquerda grandes pareciam ser um importante fator de risco para o desenvolvimento de múltiplas lesões cerebrais em mergulhadores recreativos. No entanto, a falta de grupos controles limitou as conclusões dos achados.

Não se deve analisar o problema de lesões cerebrais e, em última análise, as manifestações de doença descompressiva exclusivamente do ponto de vista da presença de forame oval patente. Os achados anteriormente descritos também sugerem episódios subclínicos de embolia paradoxal por ar durante ou após descompressão de outras etiologias e, mesmo relacionados ao perfil do estresse descompressivo do mergulho, podem ocorrer. Cabe salientar que a presença de acidente cerebrovascular cardioembólico na ressonância nuclear magnética do encéfalo não se correlaciona exclusivamente com doença descompressiva neurológica. Independentemente de o mergulhador apresentar forame oval patente, o mergulho está associado a achados de acidente cerebrovascular cardioembólico na ressonância nuclear magnética do encéfalo. Mais recentemente, Koch e colegas reavaliaram os resultados através de um estudo com um grupo de 50 mergulhadores saudáveis, que não revelou correlação entre a presença de forame oval patente e hiperintensidades cerebrais anormais na ressonância nuclear magnética. Isso sugere que, em estudos anteriores, poderia haver lesões cerebrais não correlacionáveis exclusivamente à presença de forame oval patente.

O forame oval patente representa um marcador para a suscetibilidade para a manifestação da doença descompressiva grave, mas não é fator exclusivo envolvido na fisiopatologia da doença. Alguns estudos focaram a correlação de forame oval patente com lesões neurológicas, mas essas representam a minoria dos incidentes descompressivos. A maioria dos casos de doença descompressiva se manifesta por dor ou alterações sensitivas. Ninguém demonstrou ainda que o forame oval patente está correlacionado com esses casos. Um terço das doenças descompressivas é considerado grave e, se 60% têm forame oval patente e 25% do restante que não teve as formas graves, também o têm, então também se pode concluir que a maioria dos casos de doença descompressiva ocorre nos que não têm forame oval patente. É o problema de associar um fator comum a uma doença incomum.

 

Fechamento de forame oval patente

O fechamento por método percutâneo com a colocação de dispositivo intra-atrial pode ser realizado sem cirurgia transtorácica naqueles para os quais está indicado o procedimento.

Na Europa, esse método está aprovado para o fechamento de defeitos atriais do septo que são hemodinamicamente significativos ou que apresentem episódios recorrentes de tromboembolismos. Nos Estados Unidos, está liberado para pacientes que apresentam acidente vascular encefálico recorrente criptogênico por episódios embólicos paradoxais ou que falham ao tratamento medicamentoso. Esses conceitos relacionados a êmbolos sólidos foram estendidos ao mergulho.

Os trabalhos que relatam o uso do procedimento para o tratamento de mergulhadores que apresentam forame oval patente e que tiveram doença descompressiva grave, mostram que não houve recorrência de doença descompressiva neurológica após o procedimento. Entretanto, a maior crítica aos achados é o fato de não se conhecerem os perfis de mergulho de antes e depois do procedimento. Não foi excluído o viés comportamental do mergulhador e suas implicações sobre os resultados dos procedimentos. A dúvida é se o mergulhador não teria mudado o seu comportamento após o procedimento e se isso não teria interferido nos resultados do seguimento. Nem para o megulho nem para o tromboembolismo foi demonstrada a efetividade definitiva do método. Também não foi estabelecida a relação risco/benefício do método.

A colocação de um dispositivo oclusor transvenoso não é sem risco. Há o relato de 1,6% de efeitos adversos maiores durante a colocação do oclusor. Eles incluem arritmia cardíaca necessitando intervenção, embolizaçao do dispositivo requerendo intervenções cirúrgicas, falhas em colocar o dispositivo, derrame pericárdio e dissecção de veia ilíaca. Complicações tardias incluem embolizaçao periférica e morte súbita.

O controle ecográfico pode ser realizado em quatro semanas para avaliar o posicionamento do dispositivo. De seis a oito semanas, o dispositivo poderá ser incorporado à estrutura e terminar por não mais poder ser visualizado. O retorno ao mergulho dependerá do resultado de novo estudo ecocardiográfico e da opinião do cirurgião ou cardiologista.

Uma pequena série de pacientes com doença descompressiva submetida a fechamento percutâneo com cateter foi relatada e seguida. O estudo não foi conclusivo, pois não foi avaliado a longo prazo. Os achados iniciais falam a favor de que, nesses mergulhadores, o fechamento pode reduzir a incidência de doença descompressiva naqueles predispostos a tê-la. Entretanto, os dados desse mesmo tratamento, quando oferecido a portadores de embolia paradoxal de outras causas, evidenciaram redução do número de eventos, porém os eventos continuaram a ocorrer. Isso sugere cautela na indicação do fechamento percutâneo para mergulhadores que tiveram formas graves de doença descompressiva.

 

Conduta conservadora no mergulho

Sendo verdadeiro que forame oval patente em mergulhadores com êmbolos venosos por gás predispõe à doença descompressiva por fornecer uma rota que transponha o filtro pulmonar, a estratégia mais segura deve focar a redução da carga de bolhas venosas naqueles mergulhadores susceptíveis. Para que isso ocorra, devem desenvolver vários procedimentos descompressivos, limitar o tempo de fundo e mesmo usar apropriadamente o oxigênio na descompressão.

A conduta conservadora consiste em restringir o perfil do mergulho para aqueles com risco aumentado de apresentar doença descompressiva. Para que a doença descompressiva ocorra na presença de forame oval patente, deve haver outros fatores, como a quantidade de bolhas ou as condições teciduais. Como não há ainda uma conclusão definitiva nessa questão, o que se recomenda é a prática do mergulho seguro com planejamentos de mergulhos extremamente conservadores em relação à doença descompressiva e com perfis de baixo risco. O princípio é simples: Não haverá risco aumentado de doença descompressiva por forame oval patente, se não houver bolhas indo para o coração.

 

Conclusão

Existem muitas incertezas em relação às hipóteses sobre o forame oval patente e doença descompressiva. O papel do forame oval patente como fator causal da doença descompressiva está bem estabelecido. No entanto, a magnitude do risco associado é matéria de controvérsia. Grandes forames ovais patentes aumentam o risco de doença descompressiva grave. O risco absoluto para forames ovais pequenos parece ser menor. Considerando que a incidência de doença descompressiva com dano neurológico é de 2,28 por 10.000 mergulhos recreativos e que a taxa de risco calculada para um mergulhador recreativo portador de forame oval patente, proposta pelo Dr. Alfred Bove, é aumentada por um fator de 2,6, o risco não justifica a realização de ecocardigrafia com contraste de bolha como método de triagem para todos os mergulhadores.

A investigação de forame oval patente está justificada nos casos de doença descompressiva após um mergulho aparentemente seguro realizado, seguindo as indicações das tabelas de mergulho. Um candidato a mergulho recreativo com forame oval conhecido deverá ser aconselhado a não mergulhar, se não desejar correr qualquer risco. O mesmo é válido se o forame for identificado após um episódio prévio de doença descompressiva, salvo se houver a opção de realizar correção percutânea da lesão.

Na doença descompressiva, o problema fundamental está na formação de bolhas de gás inerte na circulação. A evidência do forame oval é um problema secundário. A doença descompressiva é um assunto muito mais extenso que a questão do forame oval patente.

 

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Renúncia

Nenhuma representação neste texto é feita no sentido de oferecer um diagnóstico, tratamento ou cura para qualquer condição ou doença relatada. O caráter do texto é somente informativo e deve ser usado em conjunto com o aconselhamento específico do médico de medicina do mergulho. O autor não é responsável por qualquer conseqüência concebível relacionada à leitura deste texto.

Ilustração: Divers Alert Network

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Foto: Vagner Marretti


 

Augusto Marques Ramos é formado pela UFRGS, Mestre em Medicina pela mesma Universidade e Preceptor do Programa de Residência Médica do Hospital Nossa Senhora da Conceição, atuando também como médico nefrologista do Instituto da Criança com Diabetes. Mergulhador desde 1984 e membro associado do Dive Alert Network (DAN) desde 1997. Ele também é instrutor de mergulho pela Association of Diving School, International (ADS, International). Realiza avaliação médica para a prática do mergulho autônomo amador em várias escolas de mergulho desde 1987.

É médico hiperbarista formado pela UFSP e pelo Centro de Instrução e Adestratamento Almirante Átilla Monteiro Aché (CIAMA). Também é membro da Sociedade Gaúcha de Nefrologia, das Sociedades Brasileiras de Nefrologia e de Medicina Hiperbárica, da South Pacific Underwater Medicine Society (SPUMS) e da European Dialysis and Transplant Association (EDTA).

Endereço eletrônico para correspondência: augustomar@cpovo.net















 
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