Primeiro atendimento com oxigênio normobárico em acidentes de mergulho recreativo

A assistência ao acidentado de mergulho pode ser dividida em várias partes, que devem ser percebidas como um atendimento contínuo. Esse atendimento começa no instante em que se identifica qualquer evidência de que algo não vai bem, colocando risco a vida do mergulhador.

Entretanto, a identificação do problema e o transporte até um local de atendimento avançado com recursos de maior complexidade muitas são as condutas e treinamentos que se fazem necessárias para que o primeiro atendimento ocorra e o evento tenha o melhor desfecho. A administração de oxigênio à pressão ambiente (normobárico) é uma das primeiras e mais importantes condutas.

A necessidade do uso de oxigênio parece clara à medida que a maioria dos acidentes de mergulho, inclusive s formas graves de mal descompressivo, geralmente ocorre com insuficiência ventilatória. Até pouco tempo atrás, não havia evidências consistentes sobre os benefícios da administração de oxigênio como primeira medida de atendimento ao mergulhador recreativo acidentado. Somente havia evidências experimentais sobre o uso de oxigênio normobárico no tratamento de doença descompressiva em animais.

Recentemente foram publicadas, no Undersea & Hyperbaric Medicine (UHM), as conclusões obtidas através da revisão retrospectiva do banco de dados da Diver’s Alert Network (DAN) sobre o uso de oxigênio durante o primeiro atendimento dos males descompressivos. Nesse estudo, foi avaliada a influência do uso de oxigênio no primeiro atendimento do acidentado, o alívio dos sintomas antes e após uma ou mais recompressões e outros desfechos.

O estudo recentemente publicado

Longphre e colegas analisaram 2.231 relatos de acidentes armazenados no banco de dados da DAN de 1998 a 2003. O estudo revelou que oxigênio foi usado no primeiro atendimento em praticamente metade dos casos (47%). Indivíduos com sintomas mais graves de mal descompressivo como achados neurológicos, cardiopulmonares e de pele receberam essa forma de tratamento de maneira precoce. Apesar de uma análise inicial revelar que nem todos receberam oxigênio, observou-se que, em situações nas quais não havia dúvidas diagnósticas, o tratamento foi oferecido. Isso pode significar que, apesar de o tratamento estar disponível, outros fatores relacionados a uma demora diagnóstica poderiam postergar o seu uso.

Do grupo de acidentados que recebeu oxigênio logo após o acidente, 67% apresentaram alívio completo dos sintomas após o primeiro tratamento de recompressão, enquanto aqueles que não receberam, somente 58% apresentaram melhora. Em relação à necessidade de mais do que um tratamento recompressivo, se observou que, no grupo que recebeu oxigênio, 45% necessitaram de mais que um tratamento de recompressão. No grupo que não recebeu oxigênio, 50% tiveram de realizar mais que um tratamento.

Cabe salientar que, avaliando o subgrupo formado por aqueles que receberam oxigênio nas primeiras quatro horas após emergir, foi observado que 33% necessitaram de mais que um tratamento recompressivo, ou seja, 12% acabaram fazendo somente um tratamento recompressivo. Dessa forma, pode-se concluir que oxigênio oferecido nas primeiras quatro horas após emersão como primeiro atendimento no tratamento do mal descompressivo reduz a necessidade de múltiplos tratamentos recompressivos.

Como o trabalho foi retrospectivo e baseado em registros, somente se obteve o dado “sim” ou “não” em relação à administração de oxigênio e não se pode saber o modo de oferecimento de oxigênio ou o tempo de tratamento. De qualquer maneira, se houve forma inadequada de administração, esta gerou um viés contra o efeito benéfico e não invalidou a análise. Desse modo, considerando os fatores administração por pouco tempo e em baixa concentração inspirada, o achado estatisticamente significativo de um efeito benéfico poderia sugerir um efeito mais intenso quando a administração é realizada da maneira mais adequada.

Outro dado importante que o estudo revela, é que, apesar de estar disponível, somente a metade dos acidentados recebeu oxigênio sem demora. Apesar de o oxigênio estar disponível, somente os casos mais graves foram tratados. A não utilização pode decorrer da insuficiência de diagnóstico. O mergulhador afetado ou mesmo o time de operação da saída de mergulho podem ter dificuldades em relatar e avaliar os sintomas. Outra hipótese é a necessidade de não valorização dos sintomas como forma de negação das eventuais complicações do mergulho.

Pelo fato de o estudo ser retrospectivo, ele acabou fornecendo respostas parciais a algumas dúvidas que os mergulhadores recreativos sempre têm. Novos estudos prospectivos e controlados são necessários para responder às seguintes questões: Quando oferecer oxigênio ?   Melhoras parciais decorrentes do uso precoce do oxigênio prejudicam o atendimento global, pois podem levar a cancelar procura médica e tratamentos sabidamente mais eficientes ?   Qual a eficácia da administração de oxigênio sem recompressão ?   Qual a melhor forma de administração associada ao melhor desfecho em relação às alterações disbáricas ?

A revisão mostrou que havia várias formas de oferecer oxigênio normobárico. Sabe-se que elas diferem entre si em relação à concentração de oxigênio oferecido. Métodos menos eficientes de oferecer uma concentração maior de oxigênio teoricamente puxaram os resultados para baixo. Mesmo assim, em termos de prognóstico e necessidade de recompressão, houve uma significativa diferença entre os grupos que receberam e aqueles que não receberam oxigênio.

O estudo, apesar das limitações metodológicas, forneceu evidências epidemiológicas a favor do uso de oxigênio no primeiro atendimento de acidentes no mergulho recreativo. No entanto, metade dos mergulhadores que receberam oxigênio, o recebeu de maneira inadequada. A fração de oxigênio inspirado e o tempo de exposição ao oxigênio normobárico em vias respiratórias parecem ter sido menores que o necessário. Dessa maneira, equipamentos mais adequados, assim como programas educativos, parecem necessários para se otimizar o atendimento nas primeiras horas do acidente.

Por que o uso de oxigênio normobárico ?

Oxigênio respirado a elevadas pressões, ou seja, recompressão é o tratamento definitivo para o mal descompressivo. Entretanto, enquanto se espera por esse tratamento, o primeiro atendimento é realizado com oxigênio respirado a pressão ambiente.

O uso do oxigênio como primeiro atendimento ao mal descompressivo sempre se baseou em princípios racionais nos quais ele melhora a pressão parcial desse gás no tecido e aumenta a remoção de gás inerte. Mesmo em administração normobárica, o objetivo da terapia com oxigênio é facilitar a entrada de oxigênio no sangue para, chegando aos tecidos, suprir a demanda metabólica e acelerar a saída de gás inerte.

Ventilando os pulmões com maiores concentrações de oxigênio, é gerado um aumento da sua pressão parcial com diminuição do gás inerte intra-alveolar, o que aumenta o gradiente entre o gás inerte dissolvido nos tecidos e o que está nos pulmões, tornando mais eficiente sua remoção. Por sua vez, a diminuição da tensão de gás inerte no tecido aumenta o gradiente de difusão da bolha de volta ao tecido, do tecido para a circulação e daí para os pulmões. Essas mudanças de gradiente provocadas pelo oxigênio aumentam a eliminação de gás inerte de bolhas e tecidos, melhorando o mal descompressivo. Essas observações são as mesmas que justificam o uso de maiores concentrações de oxigênio em misturas para uso em descompressão.

Em última análise, o oxigênio normobárico reduz o tamanho das bolhas, aumenta a oxigenação do fluxo sanguíneo tecidual e reduz a obstrução microvascular provocada pelas bolhas de gás inerte. Além disso, o oxigênio reduz a inflamação tecidual e reduz a sensação de falta de ar.

Formas de administrar oxigênio nomobárico

A seguir, será feita uma revisão das várias formas de se ofertar oxigênio. Habitualmente oxigênio normobárico é oferecido através de um circuito aberto com grandes fluxos do gás, o que limita a duração do seu recebimento. Formas mais avançadas, como as máscaras de pressão positiva e até mesmo as de dois níveis de pressão positiva de vias aéreas, requerem tecnologias mais complexas e fogem dos objetivos deste texto.

1. Cateteres nasais

Com o uso de cateteres nasais, a exata concentração de oxigênio inspirada que se está oferecendo, não é possível saber. Via de regra, o fluxo de oxigênio a 1L/minuto por cateter nasal equivale a uma fração de oxigênio inspirado de 24%. Cada litro por minuto adicional aumenta em 4% a fração de oxigênio inspirado. O fluxo de oxigênio oferecido fica limitado a 5L/minuto.

Essa forma de administrar é comumente mais usada devido à simplicidade de materiais. Além de suprir a necessidade em determinados casos de insuficiência ventilatória, permite que o acidentado se alimente e se comunique melhor durante o tratamento.

2. Máscara de Venturi

A fração inspiratória, durante o uso de máscara de Venturi, com fluxos de 10 a 15 litros por minuto, pode ser de 24 a 50% de acordo com o fluxo de oxigênio oferecido. Ela permite uma administração mais precisa e a dose pode ser regulada para minimizar a retenção de dióxido de carbono.

3. Máscaras com controle de fluxo ou sem recirculação (non-reabreathing)

São máscaras através das quais se obtém a maior fração de oxigênio inspirado. Durante o seu uso, pode-se obter concentrações de até 80 a 90% com fluxos de 15 litros por minuto. Uma válvula unidirecional é colocada no sistema de modo a não haver retorno de gases exalados oriundos do saco reservatório.

4. Sistema de fornecimento de oxigênio em circuito reciclável

O fato de os acidentes de mergulho recreativo ocorrerem em áreas remotas e distantes dos centros de atendimento clínico avançado, em que há uma distância considerável a ser percorrida até o atendimento médico avançado, motivou a DAN a criar um equipamento e um treinamento específico para esse fim.

O sistema REMO2Ò (Remote Emergency Medical Oxygen) torna ótima a oferta, aumentando o tempo de utilização de um cilindro de oxigênio. O oxigênio é inalado através de uma máscara e o ar expirado recircula por um canister onde o dióxido de carbono é removido. No retorno para a máscara, pequena quantidade do gás é adicionada ao sistema, repondo o oxigênio utilizado. O sistema permite que o mergulhador reutilize o oxigênio exalado. Em última análise, o sistema aumenta a duração do oxigênio disponível para tratamento de modo que não acabe antes de chegar ao atendimento avançado de maior complexidade.

Esse sistema já está em sua segunda geração. Estudos controlados evidenciaram que ele oferece uma fração inspirada de oxigênio de 0,95, com um fluxo médio de 1 L/min, com uma média de saturação do compartimento de retenção de dióxido de carbono de 7,8 horas, com menos resistência ao fluxo que a primeira geração. Os testes realizados confirmam a sua utilidade para o propósito de atender vítimas distantes de centros avançados de atendimento ao acidentado, possibilitando a melhor oferta de oxigênio durante o trajeto.

Aspectos éticos legais para o uso de oxigênio

A demora em iniciar o uso do oxigênio merece ser pesquisada com mais detalhes à medida que o estudo mostrou que, apesar da disponibilidade de oxigênio no local do acidente, este nem sempre foi usado. Isso leva a pensar se, entre vários fatores de demora, não haveria motivações éticas ou legais associadas.

Parece consenso que o aprendizado da técnica de oferecer oxigênio é mais complexo do que o atendimento básico de suporte à vida. Essa impressão decorre da necessidade do conhecimento técnico relacionado ao uso e manejo de máscaras, cateteres, fluxômetros, torneiras, cilindros, entre outros. Entretanto, algumas instituições de salva-vidas, internacionalmente reconhecidas, têm boa experiência com o uso de oxigênio desde que o salva-vidas tenha recebido treinamento teórico e prático adequado com supervisão de qualidade.

O valor em oferecer oxigênio imediatamente em vez de esperar pessoal treinado com medidas de suporte avançado de manutenção da vida, também, vai depender do intervalo de tempo estimado entre o momento do acidente e o do recebimento do tipo de atendimento. Outro fator que pode fazer a diferença entre tratar ou não, é o nível de conhecimento e treinamento do provedor, bem como qualidade, adequação e manutenção do equipamento necessário para oferecer oxigênio normobárico. Atualmente já foi removida a barreira relacionada ao argumento de que oferecer oxigênio em altas concentrações poderia ser prejudicial. O que se pôde ver, é que outros fatores, como a hipóxica ou retenção de gás carbônico, são piores para o acidentado do que o risco de toxicidade pulmonar por oxigênio.

Muitos países têm legislação própria relacionada ao uso do oxigênio normobárico por quem não é médico. As normas dizem respeito ao desempenho prático daqueles que podem usar oxigênio no atendimento básico de manutenção da vida e à guarda e manutenção dos equipamentos necessários. O Brasil segue as orientações internacionais envolvidas em resgates pré-hospitalares. As instituições e certificadoras de mergulho que treinam pessoal para esse tipo de atendimento, devem ter consciência dessas normas. Por questão de coerência, elas deveriam incluir os gestores da saúde pública na discussão dos seus programas de treinamento quanto às barreiras legais para que os resgatadores possam exercer suas atividades com tranquilidade.

A Associação Cardiológica Americana estabeleceu uma categorização em relação à medicina baseada em evidências para o uso de oxigênio por profissionais não médicos. A medicina, baseada em evidências, coloca que o oferecimento de oxigênio, através de máscara sem recirculação, para vítimas que respiram espontaneamente, é considerado como uma opção terapêutica na qual o peso das evidências está a favor da utilidade e eficácia (Classe 2A da American Heart Association). Já a sua utilização durante a ressuscitação cardiorrespiratória básica do adulto com máscaras faciais por pessoal não médico é considerada uma opção terapêutica que, apesar de não ser bem estabelecida através de evidências, pode ser útil e sem maiores riscos (Classe 2B da American Heart Association).

Os benefícios de prover oxigênio de maneira imediata para vítimas de afogamento que respiram espontaneamente ou que estão em parada cardiorespiratória, são tão claros que se defende que todas as vítimas se beneficiarão do seu uso. Salva-vidas podem ser liberados para o uso de oxigênio em acidentados de mergulho desde que tenham recebido um treinamento mínimo conforme protocolos de treinamento pré-estabelecidos. Um programa de treinamento mínimo, bem elaborado e que já está consagrado é o da National Guidelines for first Aid Training in Occupational Settings (NGFATOS), disponível através da Food and Drugs Administration dos Estados Unidos.

Talvez o dilema ético mais importante seja se o benefício reconhecido do uso do oxigênio não contribuiria para a demora em procurar assistência especializada. Um percentual significativo de acidentados acaba ficando assintomático antes de receber terapia recompressiva quando recebe oxigênio normobárico, o que pode implicar demora em soluções seguras e definitivas para os casos. O alívio dos sintomas pode fazer com que mergulhadores não procurem avaliação e tratamento médico e isso pode ser um risco de desfechos piores no caso de certas apresentações de doença descompressiva. Por outro lado, também cabe salientar que, em torno de 3% dos casos de doença descompressiva sem qualquer tratamento, há melhora espontânea antes da recompressão.

Conclusão

O resultado do estudo da DAN evidencia que o uso de oxigênio aumenta a eficácia e diminui a necessidade de tratamentos de recompressão necessários desde que ofertado precocemente e idealmente dentro das quatro horas após a imersão. A melhor maneira de oferecer oxigênio é através de máscaras com fluxo unidirecional. O uso de um sistema que recircula a mistura gasosa e que retira o dióxido de carbono exalado, é a melhor maneira de otimizar a oferta de oxigênio enquanto se transporta o acidentado que se encontra longe de possibilidades terapêuticas complexas.

Programas de ensino de resgate de acidentados devem contemplar o uso seguro do oxigênio, bem como as formas de administrá-lo, o que proporciona maior autonomia. Programas bem estruturados são fundamentais para remover barreiras ético-legais relacionadas ao uso de oxigênio normobárico e oferecer tranquilidade aos salva-vidas envolvidos com acidentes de mergulho recreativo.

Fontes

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Augusto Marques
Augusto Marques Ramos é formado pela UFRGS, Mestre em Medicina pela mesma Universidade e Preceptor do Programa de Residência Médica do Hospital Nossa Senhora da Conceição, atuando também como médico nefrologista do Instituto da Criança com Diabetes. Mergulhador desde 1984 e membro associado do Dive Alert Network (DAN) desde 1997. Ele também é instrutor de mergulho pela Association of Diving School, International (ADS, International). Realiza avaliação médica para a prática do mergulho autônomo amador em várias escolas de mergulho desde 1987. É médico hiperbarista formado pela UFSP e pelo Centro de Instrução e Adestratamento Almirante Átilla Monteiro Aché (CIAMA). Também é membro da Sociedade Gaúcha de Nefrologia, das Sociedades Brasileiras de Nefrologia e de Medicina Hiperbárica, da South Pacific Underwater Medicine Society (SPUMS) e da European Dialysis and Transplant Association (EDTA).