Diabete e Mergulho – Parte 1/3

Quando se realiza uma avaliação médica visando à prática do mergulho recreativo, o médico examinador se depara com várias situações em que pode ainda não haver um consenso quanto à possibilidade de se mergulhar em segurança ou não. Avaliar candidatos a mergulhadores autônomos recreativos que apresentam diabete melito, ou mergulhadores recreativos que descobrem ser diabéticos, é uma delas.

No mergulho comercial e militar, a questão está bem definida. As exigências relacionadas à capacidade física no mergulho profissional não permitem que mergulhadores com diabete melito exerçam a atividade. Entretanto, no mergulho recreativo, a abordagem do problema pode ser diferente.

Muitos diabéticos, mesmo insulinodependentes, têm participado de atividades esportivas apesar dos riscos de apresentarem complicações. Alguns, inclusive, participam do mergulho autônomo recreativo e, ao que parece, sem apresentar complicações. Como muitos mergulhadores diabéticos também querem continuar a mergulhar, muitos protocolos foram propostos para que eles possam manter esse tipo de atividade.

A recomendação atual da maioria dos médicos de mergulho é que mergulhadores diabéticos insulinodependentes não pratiquem o mergulho autônomo recreativo. Observamos que essa recomendação acabou se estendendo também aos diabéticos que não usam insulina.

Diabéticos em tratamento apresentam riscos de apresentar complicações da própria doença ou do seu tratamento. O mergulho é uma atividade que pode não ser compatível com algumas dessas complicações. Pelo menos teoricamente, alguns riscos desse tipo de exposição superariam a intenção da proposta saudável desse tipo de atividade de lazer. Além das complicações agudas como as alterações do nível de glicose no sangue, existem as complicações crônicas da doença que podem comprometer outros sistemas e produzir danos que alterariam o desempenho embaixo da água e impossibilitariam a prática do mergulho autônomo seguro.

Atualmente podemos observar, no mergulho recreativo, diferentes posicionamentos no tratamento desta questão. Alguns países que inicialmente excluíam mergulhadores diabéticos da prática do mergulho recreativo, com o passar do tempo revisaram suas posições e acabaram adotando orientações condicionais que acabaram sendo mais liberais. Outros, por outro lado, apesar de adotarem uma posição geral proibitiva, acabam orientando a necessidade de se avaliar caso a caso e dar um tratamento específico. Finalmente existem aquelas culturas de segurança no mergulho que mantêm firme a proibição.

Ao que tudo indica, parece que a proibição aos diabéticos de mergulhar é mais conservadora do que o necessário. Indivíduos com diabetes previamente selecionados podem mergulhar sob condições específicas, desde que treinados e monitorados.

Em primeiro lugar, devemos definir se os mergulhadores diabéticos podem mergulhar com segurança e em que condições. Para poder mergulhar devemos também analisar a forma de apresentação e o estágio da evolução natural da doença em que o mergulhador se encontra. Além disso, o tipo de tratamento que vem recebendo para compensar a doença, é fundamental. As condições em que ele poderá mergulhar também estarão relacionadas à forma de certificação que receberá, se normal ou do tipo mergulho adaptado. O tipo de certificação estará relacionado ao tipo de operação de mergulho necessária, assim como os termos do seu tempo de validade.

O problema também deve ser encarado em relação a sua dimensão. Devemos ter consciência que a população de diabéticos está aumentando. Estima-se que na Terra, em 2025 haverá em torno de oito bilhões de habitantes, destes, com uma prevalência do diabete de 6,3%, 333 milhões serão diabéticos. Em 2003 para uma população mundial de 6,3 bilhões, com uma prevalência da doença de 5,1%, já havia em torno de 194 milhões de diabéticos. Certamente, nesta grande população mundial de diabéticos haverá um número expressivo de mergulhadores cujas demandas devem ser avaliadas em relação às suas capacidades clínicas para poderem iniciar a mergulhar ou continuar mergulhando.

Vejamos como o tratamento do tema evoluiu e o que a revisão sobre a experiência prévia tem para nos oferecer para podermos construir nossa própria opinião. Antes, porém, falemos sobre o metabolismo da glicose, da doença e os aspectos relevantes ao mergulho.

Metabolismo Normal

A célula necessita de processos metabólicos para se manter viva. Esses processos metabólicos no nível intracelular são basicamente processos de transformação de energia. Neles a energia da oxidação de combustíveis se converte em energia biologicamente útil.

Os combustíveis utilizados no metabolismo são provenientes da dieta e também de reservas do nosso corpo. Os combustíveis do metabolismo são a glicose, os ácidos graxos e os até mesmo aminoácidos. Nossas reservas decorrem de excedentes alimentares e são armazenadas no fígado e no tecido adiposo.

O equilíbrio metabólico é obtido através do acesso contínuo aos combustíveis. Isso deve ocorrer independentemente das variações do suprimento da dieta ou mesmo da sua utilização de modo que sempre há uma reserva disponível.

A regulação do metabolismo e o acesso aos estoques de combustíveis dependem de regulação hormonal. O principal hormônio do equilíbrio metabólico energético é a insulina. Atuam contra a ação da insulina outros hormônios que são chamados de contra-regulatórios. Eles são o glucagon, o cortisol e a epinefrina.

Energia Celular

Energia biologicamente útil é encontrada de maneira fixa nas ligações altamente energéticas de ATP com fosfatos. Desfazer as ligações de ATP e fosfatos através de reações químicas, utilizando o oxigênio, significa liberar energia vital ao trabalho celular especializado.

As funções celulares consomem energia e essa energia é fornecida pela respiração celular, que ocorre na mitocôndria. Na mitocôndria, o oxigênio interage com outras substâncias através da ação de várias enzimas para produzir energia química. Na respiração celular, o que ocorre, em última análise, é a fosforilação oxidativa. Nesse processo, o oxigênio é utilizado para formar compostos de fosfato altamente energéticos.

Nas mitocôndrias, proteínas, carboidratos e lipídeos são utilizados em ciclos bioquímicos que liberam elétrons e geram gás carbônico e água a partir de compostos intermediários. Os combustíveis metabólicos são necessários para fornecer a energia à geração de ATP. No final do processo, a energia química contida nas várias substâncias fica disponível para a rápida utilização na forma de ATP.

Na primeira fase da respiração, ou oxidação dos combustíveis, a glicose, os ácidos graxos, os aminoácidos e os corpos cetônicos são oxidados. Essa oxidação se direciona à geração final da acetil coenzima A ativada através da ativação do grupo 2 acetil-carbono dessa molécula. A acetil coenzima A, quando completamente oxidada no ciclo do ácido tricarboxílico, permite o armazenamento da energia do processo em compostos mais reduzidos capazes de aceitar elétrons. Esses compostos são as coenzimas dinucleotídio adenina-nicotinamida ou NAD (abreviado de nicotinamide-adenine dinucleotide) e dinucleotídio adenina-flavina ou FAD (abreviado de flavin adenine dinucleotide). Os elétrons, em última análise, são transferidos às coenzimas dinucleotídio adenina-nicotinamida ou dinucleotídio adenina-flavina nas formas FADH e NAD(2H).

Na segunda fase da respiração, ocorre a geração de ATP a partir da fosforilação oxidativa. Observando a sequência de reações químicas, a energia das coenzimas acaba sendo transferida para compostos de fosfato de alta energia. No ciclo bioquímico final, se transforma adenosina difosfato (ADP) em adenosina trifosfato (ATP). Para tal, é utilizado um fosfato inorgânico e oxigênio no processo, que é a fosforilação oxidativa final.

O átomo de oxigênio, para ser utilizado, deve ser separado da molécula de oxigênio. Para quebrar a molécula de oxigênio é necessário que um elétron seja fisgado dessa molécula. Na célula, os elétrons disponíveis dos compostos FAD H e NAD (2H) são liberados ao oxigênio pela cadeia química transportadora de elétrons. Os elétrons viajam por cadeias químicas transportadoras de elétrons no chamado sistema citocromo.

Então, resumidamente, o oxigênio, ao ser utilizado, gerando gás carbônico e água, produz um composto de alta energia, que é a adenosina trifosfato (ATP). O ATP posteriormente será utilizado como fonte de energia para qualquer trabalho bioquímico realizado pela célula. A sua transformação em ADP libera uma quantidade significativa de energia.

As células continuamente utilizam energia e se servem das ligações de ATP por serem compostos simples que armazenam grandes quantidades de energia, sendo prontamente úteis. Isso faz com que elas necessitem de um suprimento continuado de combustíveis.

Glicose, Insulina e Equilíbrio Metabólico

Como vimos, a glicose é uma das substâncias necessárias à produção e armazenamento de energia e muitos tecidos necessitam especificamente dela para suas necessidades energéticas.

Os níveis de glicose no sangue ou glicemia são mantidos dentro de determinados valores. Os valores normais definidos, a partir da observação de populações de indivíduos considerados normais, na cultura ocidental moderna, estão entre 60 e 100 mg/dl. Estudos oriundos da paleobiologia sugerem que o limite superior, na verdade, ainda seja um valor mais baixo que esses.

Nosso metabolismo procura manter os níveis de glicemia entre esses dois extremos considerados normais. Para isso nosso organismo utiliza hormônios como a insulina e seus contra-reguladores como o glucagon, a epinefrina e o cortisol.

A insulina é um hormônio natural que é produzido pelo pâncreas em resposta ao aumento da glicose no sangue que segue a uma alimentação. Ela é responsável pela entrada de glicose nas nossas células para que possa ser metabolizadas para produzir energia. Sua falta, absoluta ou relativa, acarreta uma diminuição da capacidade de transporte de glicose do sangue para o interior da célula.

No metabolismo normal da glicose, após a ingestão de alimentos, o indivíduo apresenta liberação de insulina do pâncreas. Essa liberação no período pós- alimentar ocorre em duas fases. A primeira fase da liberação da insulina ocorre nos 10 minutos após uma refeição. Após esse período, os níveis de insulina rapidamente voltam ao normal. A segunda fase é mais gradual e ocorre de 30 a 60 minutos após uma refeição e persiste por horas. Essa fase de liberação sustentada de insulina provoca o transporte de glicose para o interior das células dos tecidos sensíveis à insulina.

A falta de insulina acarreta problemas para a manutenção do metabolismo celular. Na falta de insulina, glicose não chega ao o interior das células e vias metabólicas alternativas deverão ser acionadas. Essa condição também acaba afetando o controle térmico celular, o transporte ativo de outras moléculas e íons através da membrana celular, a síntese de enzimas e proteínas e finalmente o trabalho mecânico.

Desequilíbrios decorrentes da falta de insulina

Alterações Metabólicas Decorrentes da Falta de Insulina

A falta de insulina acarreta a necessidade de alternativas energéticas para a manutenção do metabolismo celular. Combustíveis alternativos se fazem necessários para manter a vida da célula. Uma opção de energia alternativa para que haja oxidação intracelular é a liberação de ácidos graxos das reservas de tecidos adiposos para aquelas células capazes de oxidá-los.

Indivíduos sem diagnóstico de anormalidades no metabolismo da glicose ou aqueles com mau controle da doença podem apresentar aumento da quantidade de ácidos graxos livres no sangue e emagrecimento decorrente da utilização das reservas dos ácidos graxos de tecidos adiposos. As consequências mais graves da condição de hiperglicemia são a cetoacidose e o estado hiperosmolar não cetótico.

Metabolismo da Glicose e o Exercício

No exercício, há um aumento de até 20 vezes o consumo global de oxigênio, sendo que um consumo ainda maior ocorre no músculo. Durante o exercício, o músculo utiliza, além do oxigênio, suas próprias reservas de glicogênio e de triglicerídeos. Para produzir mais energia, outras fontes que também podem ser utilizadas, são os ácidos graxos livres oriundos da quebra de triglicerídeos do tecido adiposo e a glicose proveniente do fígado.

A glicose, durante o exercício, é mantida em níveis normais para preservar a função do sistema nervoso central. O aumento da utilização da glicose desencadeia uma série de respostas fisiológicas para aumentar a sua concentração no sangue que são mediadas por hormônios. A concentração de insulina no sangue diminui, enquanto a dos outros hormônios contra-regulatórios como o glucagon, o hormônio do crescimento, as catecolaminas e o cortisol aumentam, ativando a gliconeogênese hepática. Durante exercícios prolongados, o aumento plasmático do glucagon e de catecolaminas parece ter um efeito fundamental. O efeito do exercício sobre a glicemia segue até 24 horas após o exercício ter acabado.

No entanto, a insulina também será necessária para que a glicose entre nas células do músculo esquelético. Durante o exercício, as células musculares ficam mais sensíveis à insulina. O aumento da demanda energética durante o exercício acaba depletando as reservas de glicogênio no músculo e no fígado. Na resposta fisiológica, a síntese de glicogênio acaba aumentando globalmente. O glicogênio do fígado será reposto de modo mais lento que o do músculo.

Diabete Melito

O diabete melito é um grupo de doenças metabólicas caracterizado por níveis aumentados de glicose no sangue ou hiperglicemia. A hiperglicemia pode ser resultante de deficiências na secreção de insulina, na ação da insulina ou mesmo de ambas as alterações. Os valores normais de glicemia encontram-se entre 60 e 100 mg/dl.

Diagnóstico

O diabete melito é diagnosticado quando se coleta uma glicemia de jejum de um indivíduo e ela se encontra igual ou maior que 126 mg/dl após um jejum noturno de 8 horas. Para um diagnóstico definitivo, a medida deve ser confirmada.

Ele também é diagnosticado quando o indivíduo apresenta os sintomas da doença e uma medida de glicemia ao acaso igual ou maior que 200 mg/dl.

Uma terceira maneira de diagnosticar é a realização de um teste de tolerância à glicose. Nesse teste, encontramos uma glicemia plasmática de 200 mg/dl ou mais, 2 horas após uma carga de 75 g de glicose.

Classificações

O diabete é classificado em dois grandes grupos.

O primeiro grupo é o diabete melito tipo 1. Este tipo agrupa menos de 10% dos diabéticos. Em países desenvolvidos, o diabete melito tipo 1 está entre as doenças mais comuns da infância. Entretanto, ele pode ocorrer em qualquer idade e apresentação clínica pode variar com a idade. Ele resulta da destruição das células β do pâncreas provocada pela própria imunidade celular do indivíduo.

Em alguns indivíduos, essa destruição ocorre rapidamente, como é o caso do diabete melito tipo 1 diagnosticado em crianças. No diabete melito tipo 1 diagnosticado na idade adulta, acredita-se que essa destruição ocorra de forma mais lenta. Nesta segunda forma de aparecimento ou apresentação cujo mecanismo auto-imune foi de início tardio, teríamos um diabete tipo 1 tardio. Ambas as alterações são caracterizadas por uma deficiência insulínica grave. Nesses casos, a reposição de insulina é necessária para se controlar a glicemia e preservar a vida. Antigamente eram designados como diabete melito insulinodependente.

O segundo grupo é o diabete melito tipo 2, que abrange mais de 90 % dos diabéticos. É uma doença de adultos e os achados característicos associados são a obesidade, a resistência à ação da insulina e a deficiência insulínica relativa. Nessa situação, a secreção de insulina pelas células β do pâncreas pode ser insuficiente para as necessidades metabólicas do indivíduo. Por outro lado, também pode ocorrer uma resistência à ação da insulina em vários tipos de células. Em outros casos, até mesmo ambas as alterações podem ocorrer. A adiposidade reduz a sensibilidade à insulina não somente no tecido adiposo, mas também no músculo e no fígado

No diabete melito tipo 2, em última análise, a secreção de insulina seria insuficiente para evitar a ocorrência das complicações da hiperglicemia. Há uma diminuição da capacidade de transportar glicose do sangue para o interior das células responsivas à ação da insulina. Durante situações de estresse metabólico, pelo aumento da glicose, poderão ocorrer manifestações clínicas decorrentes da alteração da osmolaridade do sangue (hiperosmolaridade) ou mesmo a evolução do quadro a uma cetoacidose metabólica. As razões específicas para o desenvolvimento do diabete tipo 2 ainda não são conhecidas. No entanto, os determinantes genéticos à sua ocorrência são exuberantes.

Nas fases iniciais, o diabete melito tipo 2 responde bem a terapia dietética e ao uso de medicações hipoglicemiantes de uso oral. Em fases mais avançadas, com o esgotamento da secreção de insulina no pâncreas, muitos pacientes passam a necessitar de insulinoterapia e acabam se comportando como diabéticos do tipo 1 com os mesmos riscos de desenvolver hipoglicemias.

Em relação ao mergulho, devemos considerar dois grupos habituais de indivíduos: os diabéticos que ainda não mergulham e querem mergulhar e os que já mergulham, não sabiam e passam a ter o problema. O primeiro grupo geralmente é o constituído de diabéticos tipo 1, que comumente são jovens e em fases iniciais da doença. O maior problema que vivenciam, é o controle glicêmico rigoroso necessário para não ter as complicações agudas nem os danos crônicos relacionados à doença.

O segundo grupo de mergulhadores que se apresenta, é aquele constituído por portadores de diabete melito tipo 2. A doença acaba se apresentando mais tarde na sua vida quando ele já é um mergulhador. Muitos desses indivíduos são capazes de controlar a sua doença somente com dieta ou mesmo medicações. Este segundo grupo tem menos risco de apresentar hipoglicemias, entretanto tem mais possibilidade de apresentar doenças crônico-degenerativas envolvendo órgãos e sistemas importantes para o mergulho.

Outros estados capazes de elevar a glicemia

Existem outros estados que acarretam glicemia anormal elevada, que devem ser citados. Essas alterações são agrupadas num heterogêneo terceiro grupo de causas de alterações da glicemia. Nele incluímos as alterações decorrentes de defeitos genéticos que acarretam prejuízo na secreção ou ação da insulina, de doenças do pâncreas exógeno, de retirada cirúrgica do pâncreas, de outras doenças endócrinas como a síndrome de Cushing e a acromegalia, do uso de certas medicações ou mesmo de outras síndromes. O médico envolvido com medicina do mergulho deve saber da sua existência e da necessidade de encaminhamentos específicos nessas situações.

Outras alterações da glicemia

Existem outras alterações na medida da glicose em jejum e após sobrecarga de glicose que representam uma anormalidade. Não são diabete, mas, epidemiologicamente falando, têm consequências importantes na saúde do indivíduo. Seriam estados considerados como pré-diabete. São estados intermediários entre a tolerância normal de glicose e o diabete melito. Portanto, são considerados fatores de risco ao surgimento de diabete melito.

Uma delas é a tolerância à glicose comprometida. Essa alteração se caracteriza pela observação de uma glicemia, 2 horas após uma carga de 75 g de glicose, com valores entre 140 e 199 mg/dl.

A outra é a glicemia de jejum alterada ou pré diabete em que valores de glicemia de jejum estão entre 100 e 125 mg/dl.

O diagnóstico dessas alterações é importante para desencadear as medidas de tratamento necessárias para a prevenção da hiperglicemia sustentada e suas complicações.

Acredita-se que mudanças no estilo de vida dos indivíduos portadores dessas alterações associadas ao uso de alguns medicamentos do grupo das biguanidas (metformina) reduziriam a incidência de diabete. Cabe reforçar que mudança no estilo de vida é a mais efetiva conduta a ser orientada.

São estados geralmente associados à resistência à ação da insulina e também considerados como fator de risco à ocorrência de complicações micro ou macrovasculares. Essas alterações acabam possibilitando complicações cardiovasculares e, por isso, seu conhecimento e diagnóstico são importantes em termos de medicina do mergulho.

Cabe também citar o diabete gestacional que se comporta como um diabete melito tipo 2. Classificado como uma situação específica, ele complica 4% das gestações e habitualmente se resolve após o parto. As mulheres que apresentam diabete gestacional, têm risco aumentado de desenvolver diabete melito tipo 2 mais tardiamente na vida. Sua apresentação durante a gestação não é motivo de dúvida para o médico avaliador quanto à liberação para o mergulho. No entanto, a história da sua ocorrência em gestações prévias deve servir de alerta ao avaliador para a necessidade de triagem de diabete mélito, pois principalmente há concomitantemente obesidade e sedentarismo.

Como acontece a doença

No diabete melito, em termos de alterações metabólicas, o que ocorre é um defeito na secreção da insulina e/ou na sua ação. A hiperglicemia observada no diabete melito decorre de alterações metabólicas secundárias a efeitos decorrentes dessas alterações. Com a ingestão de carboidratos, as alterações relacionadas à diminuição de secreção de insulina ou da sua utilização periférica acabam acarretando diminuição da entrada de glicose no músculo e no tecido adiposo, aumento da saída e diminuição de entrada de glicose no fígado.

Uma forma de apresentação de evolução rápida

No diabete melito tipo 1, há quase total deficiência de insulina. Nesse tipo de diabete, essas alterações são mais intensas e se instalam mais precocemente na vida do doente. Elas se instalam rapidamente em função de uma predisposição genética associada a fatores ambientais desencadeantes. Nesses casos, as manifestações ocorrem cedo na vida e com sinais e sintomas exuberantes.

Uma doença com uma forma de apresentação lenta

No diabete melito tipo 2, a progressão do aumento da glicemia com a concomitante diminuição da produção e/ou da ação da insulina se instala de forma gradativa. Isso acarreta alterações clínicas e laboratoriais de manifestação lenta e progressiva que variam desde a intolerância à glicose até o diabete melito estabelecido.

No diabete melito tipo 2, o aumento da glicemia pode ocorrer por vários fatores. Esses fatores se instalam de maneira gradual e estão associados à insuficiente secreção de insulina pelas células β do pâncreas, a uma resistência à ação da insulina, ou até mesmo a ambas as alterações.

Em alguns casos, ocorre, principalmente, uma resistência à ação da insulina secretada, podendo se observar até mesmo um aumento da insulina no sangue, obesidade, hipertensão e dislipidemia. Isso tudo caracteriza uma síndrome plurimetabólica. Esse tipo de diabete em função dos seus fatores causais costuma ocorrer mais tardiamente na vida do doente.

No início da evolução de intolerância a carboidratos, o nível de glicemia de jejum se mantém normal. A evolução das alterações ocorre de modo compensado até que, num determinado momento, os níveis séricos de glicose demonstram-se alterados. Havendo resistência à ação da insulina, a hiperglicemia pode ainda não ocorrer enquanto as células pancreáticas são capazes de produzir insulina para compensar completamente a resistência.

Na fase de intolerância à glicose, podemos observar um aumento da produção de insulina endógena, aumento da glicemia pós-prandial, um lento aumento dos valores de glicemia de jejum e já se pode constatar uma resistência à ação da insulina. Um aumento dos níveis de insulina endógena é observado até que o diagnóstico de diabetes seja estabelecido. Após o diagnóstico, os níveis de insulina endógena caem progressivamente assim como também se observa um aumento da produção de glicose pelo fígado. Com o diabete definitivamente estabelecido, há um aumento progressivo da resistência à insulina e dos níveis de glicemia de jejum e pós-prandiais.

No diabete melito tipo 2 estabelecido, a primeira fase da liberação da insulina está intensamente comprometida. No início da doença, a segunda fase pode estar exagerada e até resultar numa hipoglicemia reativa pós-prandial. Com a progressão da doença, a segunda fase acaba ficando mais lenta e a secreção de insulina diminuída e os níveis glicêmicos ficam persistentemente aumentados.

No mergulho é importante conhecer a diferença desses dois grupos, pois requerem avaliações diferentes. Os diabéticos tipo 1, quando se motivam a mergulhar, geralmente são jovens, com poucas complicações secundárias à doença em outros órgãos. No entanto, eles têm maior tendência a apresentar hipo ou hiperglicemia. Já os diabéticos tipo 2 têm a doença manifesta mais tardiamente e podem apresentar mais complicações em órgãos que são alvo da doença, principalmente complicações vasculares macroscópicas. Ambos os tipos podem ser diagnosticados algum tempo após um mergulhador já estar mergulhando.

Tratamento

Existem princípios básicos de tratamento para o diabete. Dependendo do tipo de diabete, se insulinodependente ou não, tipo1 ou 2, condutas específicas serão instituídas.

A maioria dos diabéticos tipo 2 controla a doença com dieta, alcance e manutenção do peso ideal e exercícios físicos. A abordagem inicial comum é a orientação dietética objetivando uma adequação à necessidade metabólica e a manutenção do peso ideal. Entre 50 e 55 % das calorias da dieta devem ser provenientes de carboidratos, 15% de proteínas e o restante da necessidade calórica deverá ser de lipídios. Aqueles que se apresentam acima do peso, deverão reduzi-lo até o peso ideal.

Muitos diabéticos tipo 2 estão obesos no momento do diagnóstico. Obesidade pode levar a vários graus de resistência à insulina. A obtenção do peso ideal poderá significar controle da glicemia sem necessariamente ter de usar medicação.

O exercício físico é importante para melhorar o condicionamento físico e para alcançar o peso ideal. O Diabetes Prevention Study concluiu que dieta saudável e exercícios físicos aeróbicos podem prevenir o surgimento do diabete de forma significativa naqueles com predisposição. Havendo falha de resposta às medidas de tratamento não farmacológicas, então deve ser usada a medicação mais adequada.

No diabete melito tipo 2, quando o controle metabólico é obtido somente com dieta, não se evidenciam episódios de hipoglicemia nem de cetoacidose metabólica. Diabéticos nessa condição podem mergulhar. Se o controle do peso associado à prática de exercício não controla a glicemia, deve-se iniciar hipoglicemiante oral. Insulina é indicada quando há falha de controle da glicemia com essas drogas.

O diabete melito tipo 1 requer insulina e está associado à cetoacidose. O tratamento com insulina está associado à hipoglicemia.

Complicações do diabete e do seu tratamento

Hipoglicemia

A hipoglicemia é a diminuição da glicemia para valores abaixo de 60 mg/dl e está associada a sintomas característicos. A maioria dos episódios de hipoglicemia é tratada pelo próprio paciente ou com a ajuda dos amigos, parentes ou colegas de trabalho. Ela é considerada grave quando requer ajuda externa, evolui ao coma ou necessita de correção com glicose hipertônica.

Ela ocorre mais no diabético tipo 1 do que no tipo 2. Hipoglicemia acomete 30% dos pacientes com diabete melito tipo 1, havendo uma média de 2 episódios de hipoglicemia sintomática e, pelo menos, um episódio de hipoglicemia severa ao ano nesses pacientes. O Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) relata uma incidência de 0,62 episódio por paciente por ano quando se excluem os pacientes que apresentam alto risco para a hipoglicemia. Há registro de que episódios de hipoglicemia sintomática podem ocorrer até mesmo uma ou duas vezes por semana em diabéticos tipo 1 que não mergulham. Índices tão altos quanto 7% de hipoglicemia já foram relatados. A hipoglicemia é responsável por 2 a 4 % das causas de morte dos diabéticos.

No diabético tipo 2, a hipoglicemia tem uma frequência menor e fica em torno de 10% dos valores observados no tipo 1. Ela é menos frequente nos que usam hipoglicemiante oral e ocorre mais naqueles que apresentam complicações crônicas como a insuficiência renal secundária à doença renal do diabete (nefropatia diabética).

Diabéticos em tratamento apresentam o risco de a glicose no sangue cair rapidamente num período de poucos minutos. O cérebro é sensível às baixas concentrações de glicose. A hipoglicemia provoca uma diminuição dos níveis de glicose no cérebro, o que acarreta prejuízo ao raciocínio, ao julgamento e à concentração, podendo evoluir a um estado de confusão mental. São os chamados sintomas neuroglicopênicos. Eles também incluem a visão dupla e o tremor em volta dos lábios. A hipoglicemia pode culminar com a perda de consciência. Sua ocorrência embaixo da água pode produzir consequências desastrosas.

Alguns diabéticos que já apresentaram hipoglicemia, podem desenvolver uma percepção mais refinada e perceber que ela está se instalando. Conhecedores da situação, acabam realizando medidas para revertê-la, como, por exemplo, a utilização de pastas de carboidratos de metabolismo rápido. Os sintomas decorrentes da hiperatividade do sistema nervoso autônomo e que provocam o alarme de sua ocorrência, são a taquicardia, as palpitações, a sudorese, os tremores, a náusea e os vômitos.

Um terço dos que apresentam hipoglicemia, não apresenta sintomas de alerta e 27% dos episódios de hipoglicemia foram associados a coma ou convulsões. À medida que o tempo passa, os sintomas de alerta de hipoglicemia ficam menos pronunciados.

A hipoglicemia ocorre mais em pacientes intensamente tratados do que nos moderadamente tratados. A frequência de, pelo menos, um episódio de hipoglicemia ao ano pode chegar a 65% dos pacientes intensamente tratados. Nos moderadamente tratados esse índice pode ser de 35%.

Aqueles que querem manter um controle glicêmico adequado, acabam ficando em 10% do tempo com uma glicemia entre 50 e 60 mg/dl. Controle adequado de glicemia também é demonstrado através de valores menores que 7% de hemoglobina glicosada (referida como HbA1c). Valores de HbA1c dentro da variação aceita para os valores adequados para o bom controle do diabete acabam sendo um dos melhores fatores preditivos da ocorrência de hipoglicemia para determinado paciente.

A hipoglicemia, tanto do ponto de vista fisiológico como psicológico, é uma barreira para o controle glicêmico adequado.

Tratamento da Hipoglicemia

A maioria dos episódios de hipoglicemia sintomática pode ser tratada através da ingestão de glicose ou carboidratos na forma de sucos, bebidas calóricas, leite ou outros alimentos que tenham essa fonte de nutriente. O mesmo pode ser feito quando se identificam hipoglicemias naqueles diabéticos que controlam a glicemia através de glicosímetros. Uma quantidade de 20 gramas de glicose parece ser suficiente para reverter o quadro. Caso não haja melhora do quadro, novas medidas da glicemia devem ser realizadas em 15-20 minutos. Se a medida de controle permanecer baixa, novamente glicose deverá ser administrada.

Tratamentos parenterais serão necessários quando o diabético que apresentar hipoglicemia, não conseguir se tratar com glicose oral devido a um comprometimento neurológico grave com alteração do nível de consciência. Glucagon parenteral geralmente pode ser administrado por pessoas familiarizadas com a situação de tratar episódios de hipoglicemia de diabéticos tipo 1.

Glucagon é menos útil no tratamento de hipoglicemia de diabéticos tipo 2, pois ele estimula a secreção de insulina e também a promoção de glicogenólise. Nesses pacientes, a glicose parenteral é preferível para tratar hipoglicemias graves. Diabéticos tipo 2 que usam hipoglicemiantes orais, principalmente os do grupo das sulfoniluréias, tendem a apresentar episódios de hipoglicemia mais prolongados. Nesses casos, pode ser necessária a infusão de glicose parenteral demorada ou a alimentação mais frequente.

Hiperglicemia

Complicações Agudas e a Cetoacidose

A hiperglicemia representa uma complicação aguda, de rápida instalação, que pode desencadear outra, mais grave, que é a cetoacidose diabética. A cetoacidose é uma complicação potencialmente fatal que ocorre mais frequentemente nos diabéticos tipo 1.

A cetoacidose está acompanhada de sintomas como dor abdominal, vômitos, hiperventilação, poliúria com desidratação, hipotensão e alterações da consciência que podem evoluir ao coma. Geralmente decorre de uma intensa insuficiência de insulina comumente associada à resposta ao estresse ou da ativação dos hormônios contra-regulatórios. Sua ocorrência está relacionada a certos fatores precipitantes como a interrupção do uso da insulina, infecções graves, trauma, infarto agudo do miocárdio e até mesmo gravidez.

A combinação de falta de insulina com excesso de glucagon produz um aumento dos ácidos graxos e outras cetonas na circulação, causando redução do pH sanguíneo e, portanto, acidose acompanhada de outras alterações associadas do metabolismo do potássio, do sódio, do magnésio e do bicarbonato. Na acidose metabólica, a ventilação é intensamente estimulada para compensar o quadro de modo a eliminar ácidos voláteis pelos pulmões. Um episódio cetoacidótico pode evoluir ao coma.

Um episódio de cetoacidose pode presumir uma falha na relação com o sistema de saúde ou mesmo a identificação de um processo educativo insatisfatório sobre a doença. O diabético deve conscientizar-se do processo educacional principalmente das medidas do autocuidado durante períodos que antecedem uma doença, como, por exemplo, uma infecção respiratória ou de qualquer outro foco. O diabético deve ser educado para entender que, em situações de estresse, seu organismo vai exigir mais e não menos insulina. Também deve estar treinado para testar o sangue e a urina, bem como planejar e organizar procedimentos de autocuidados na prevenção e controle dos episódios de hiperglicemia.

Estado Hiperosmolar não Cetótico

É uma situação de instalação gradual. Sintomas como fraqueza, sede com grande ingestão de líquidos e aumento do volume urinário e das micções podem estar ocorrendo dias antes de o quadro ficar grave e evidente. O aumento da osmolaridade do sangue decorrente da hiperglicemia sustentada produz manifestações sobre o sistema nervoso central, que podem acarretar quadros de confusão mental. Sua progressão leva ao coma. Como não há cetose, pela instalação insidiosa, temos então o coma hiperosmolar não cetótico.

A situação pode ser desencadeada pelo uso de determinadas medicações como diuréticos (tiazídicos), fenitoína e mesmo corticosteróides. Diabéticos com propensão a essa alteração geralmente apresentam outras doenças crônico-degenerativas associadas, como a doença renal (nefropatia diabética avançada) e vascular (macroangiopatia aterosclerótica). A hiperglicemia crônica leva a níveis elevados de ácidos graxos livres, que poderão contribuir com danos em outras estruturas.

Complicações crônicas afetando órgãos e sistemas

Longos períodos de hiperglicemia acarretam problemas microvasculares específicos, que produzem lesões em vários órgãos e estruturas. Como a microcirculação se encontra em todo o corpo, as alterações são difusas. Complicações crônicas da doença que caracterizam o comprometimento multissistêmico são a oftalmopatia diabética, a doença renal ou nefropatia diabética, a neuropatia autonômica e periférica e a macroangiopatia. Entretanto, um número expressivo de diabéticos tipo 1 sobrevivem por mais de 40 anos, sendo que metade deles não apresenta complicações microvasculares importantes. As alterações crônicas são prevenidas através do rigoroso controle metabólico da doença e de outras anormalidades associadas, como a dislipidemia e a hipertensão.

As vasculopatias microscópicas são as piores complicações e acarretam repercussões mais graves geralmente associadas a sua mortalidade. A isquemia miocárdica é uma das consequências do comprometimento vascular do coração. A doença coronariana em diabéticos pode ser assintomática. Diabéticos tipo 1 com mais de 30 anos de idade devem realizar avaliação cardiológica para excluir doença vascular cardíaca e precisam ser orientados para um programa de exercício físico individualizado.

Indivíduos com diabete melito tipo 2 geralmente apresentam a doença numa fase mais adiantada da vida. Eles podem sofrer mais de complicações macrovasculares ateroscleróticas de outras causas e relacionadas ao próprio envelhecimento do que das alterações decorrentes da doença microvascular avançada.

Nos diabéticos, a doença cardiovascular causa um aumento da mortalidade. Esse achado pode ser estendido aos portadores de intolerância à glicose. Diabéticos com perda de proteína na urina, significando comprometimento da doença nos rins, apresentam maiores índices de mortalidade cardiovascular.

Alterações do sistema nervoso autônomo são incomuns em diabéticos jovens. Elas ocorrem mais frequentemente em diabéticos com mais de 20 anos de doença. As alterações autonômicas comumente observadas são a alteração do ritmo cardíaco, a sudorese anormal e a hipotensão postural. Alterações autonômicas potencializam a ocorrência de hipoglicemia assintomática e também podem provocar morte súbita.

Riscos relacionados ao diabete, seu tratamento e o mergulho

Metabolismo da glicose, diabete e mergulho

As alterações do metabolismo da glicose no diabete são mais intensas e evidentes no diabete tipo 1. Nesse tipo de diabete, as adaptações hormonais são perdidas de maneira mais intensa. Os mecanismos contra-regulatórios para manter a glicemia também não funcionam e o equilíbrio metabólico normal não se realiza. Quando esses indivíduos têm pouca insulina na circulação, como consequência de inadequado tratamento, ocorre, durante o exercício, uma liberação excessiva de hormônios contra-regulatórios, que podem acarretar uma elevação da glicose e de corpos cetônicos na circulação. Isso pode acabar precipitando uma cetoacidose diabética.

Por outro lado, quando há uma grande quantidade de insulina na circulação, decorrente da administração de insulina, pode haver uma atenuação do aumento da mobilização de glicose e outros substratos energéticos induzidos pelo exercício. Nessa situação pode ocorrer hipoglicemia. O mesmo pode acontecer com diabéticos que usam hipoglicemiantes orais.

No diabete melito tipo 1 deve haver uma regulação otimizada entre a insulina administrada e a ingestão de carboidratos para se manter o equilíbrio energético e metabólico.

Já no diabete melito tipo 2, dependendo da fase de evolução da doença, há um comprometimento menor da resposta ao exercício. Neste segundo grupo de diabéticos, o exercício pode melhorar a sensibilidade à insulina e diminuir os níveis elevados de glicose no sangue.

Hipoglicemia e mergulho

A hipoglicemia é considerada a complicação mais importante por aqueles que se posicionam contra diabéticos poderem mergulhar. Ela é a complicação mais comum que um mergulhador diabético que usa insulina ou hipoglicemiante oral, pode apresentar. O argumento mais forte dos que são contrários à idéia de diabéticos mergulharem é que a hipoglicemia pode ser imprevisível, pode progredir até a perda de consciência e mesmo até a convulsão, portanto, junto com ela, há o risco de afogamento.

Diabéticos de longa data que apresentam hipoglicemias frequentes, podem acabar desenvolvendo uma resistência da sensibilidade à descarga adrenérgica que ocorre durante esses episódios. A consequência prática disso é que não há uma percepção, através de sintomas, de que os níveis de glicose no sangue estão baixando rapidamente. Aquele comprometido pelo problema acaba ficando sem condições de reverter o quadro. Devemos lembrar também que pode haver a possibilidade da superposição de uma narcose a uma hipoglicemia, criando uma situação perigosa de perceber e manejar adequadamente.

Aqueles que defendem a necessidade de analisar caso a caso para definir se a proibição do mergulho é adequada ou não, consideram que os mergulhadores diabéticos constituem um grupo diferente de indivíduos em relação aos diabéticos em geral. Para eles, a hipoglicemia tanto em cima quanto em baixo da água é menos comum do que se acreditava antes. Esses indivíduos teriam uma postura diferente, mais engajada em relação a sua doença e ao seu tratamento.

Sabe-se também, através de dados gerais, que episódios de hipoglicemia são incomuns nos diabéticos tipo 2. Apesar disso, ela não deve ser minimizada. Parece que diabéticos tipo 2 podem exercitar-se sem receio de apresentar uma resposta metabólica ruim. Qualquer mergulhador potencial com diabete melito tipo 2 que necessite usar uma droga hipoglicemiante oral, deverá ser bem avaliado e, caso se conclua que ele pode mergulhar, deverá usar uma medicação de curta duração de ação.

O controle do diabete no mergulho não é simples e muitos outros fatores relacionados ao mau controle são adicionados. Muitas operações de mergulho são precedidas por um período de navegação e alguns diabéticos que usam insulina antes de sair, em função dos horários a serem cumpridos, podem acabar tendo dificuldades de se alimentarem. Além disso, aqueles que mareiam, podem apresentar vômitos e também ficar sem conseguir se alimentar, portanto mais predispostos à hipoglicemia. O próprio estresse relacionado com o mergulho se pode acrescentar a esse estado instável que ocorre antes de mergulhar e pode colaborar com a ocorrência de uma crise hipoglicêmica. Além da própria viagem, mudanças nos horários das refeições podem facilitar a sua ocorrência.

No mergulhador diabético, a hipoglicemia ocorre quando, após uma dose habitual de insulina, há demora em se alimentar ou quando realiza um exercício físico mais intenso. Demora em se alimentar pode ocorrer quando o mergulhador vai para pontos remotos. O diabético tipo 1 bem controlado que não está realizando exercício físico, acaba ficando num estado de hiperisulinemia.

Hipoglicemia pode ocorrer durante o mergulho porque ele exige um esforço físico variável. Um esforço máximo requer muito não só da circulação e ventilação, mas também do metabolismo dos carboidratos, do glicogênio e da insulina. Mergulho pode envolver muita atividade muscular. O aumento da entrada de glicose na célula necessário em decorrência do exercício não é compensado pela liberação de glicose do fígado, podendo haver hipoglicemia e cetonemia. Essa situação torna-se pior quando o diabético não realiza exercícios de modo regular.

A energia total gasta num mergulho recreativo não está completamente definida. Acredita-se que ela pode ser muito alta em função da produção de calor embaixo da água. Também pode ser gasta uma quantidade de energia inesperada para se realizar uma tarefa não planejada.

Não devemos esquecer que o mergulho é considerado uma atividade que exige muito desempenho do sistema cardiovascular e que alguns mergulhadores já estão mergulhando no seu limite. Mergulhadores diabéticos podem estar mergulhando no seu limite por já apresentarem complicações crônicas decorrentes da história natural da sua doença ou por falta de preparo físico adequado.

Exercício vigoroso pode ocorrer em mergulhos onde há exposição à correnteza ou quando o mergulhador se distancia do ponto de saída do mergulho. Esse esforço geralmente é requerido pela necessidade de o mergulhador ter de buscar a segurança da embarcação ou da costa. Como, muitas vezes, não há como prever as condições de mergulho nas várias profundidades e a dose de insulina é fixa e já foi dada previamente, sempre há o risco de hipoglicemia.

Além disso, tecidos periféricos metabolizam grandes quantidades de glicose não só durante o exercício, mas também pelo tremor de frio. Em águas frias, a possibilidade de apresentar tremor de frio é alta, mesmo estando o mergulhador adequadamente protegido. Tremor de frio ocorre mais naqueles mergulhadores que ficam muito tempo na água. Longa exposição à água fria, além de expor ao frio de modo prolongado, posterga o acesso a uma nova refeição e é propícia à hipoglicemia.

O comprometimento da resposta ao exercício no diabético tipo 2 que apresenta bom controle com dieta, que não usa hipoglicemiante ou insulina, é menor que no tipo 1. Isso se deve ao fato de haver ainda alguma insulina circulante. Usualmente a insulina plasmática não acaba completamente, a produção de glicose está diminuída, mas não interrompida. A diminuição resultante dos valores da glicemia raramente chega a uma hipoglicemia sintomática.

A hipoglicemia pode ser evitada com treino, incluindo exercício, bom controle dietético e tratamento medicamentoso. A hipoglicemia embaixo da água pode ser tratada, utilizando-se pasta de glicose. Pode ser utilizado um tubo deformável de glicose. Esse tubo deve ter um bico que possa ser inserido na boca do mergulhador entre a comissura labial e o regulador. Com isso, o mergulhador ou seu dupla não precisa retirar o segundo estágio do regulador da boca do mergulhador. O tratamento da hipoglicemia embaixo da água não é uma estratégia aceita por todos.

Hipoglicemia Tardia e o Mergulho

Hipoglicemia tardia após o mergulho pode ocorrer em diabéticos com excelente controle metabólico. Ela torna-se possível quando o mergulhador realiza múltiplos mergulhos durante vários dias e é potencializada quando o mergulhador diabético realiza exercícios mais intensos nesse período.

O mergulhador diabético tipo 1 utiliza uma dose fixa de insulina antes do mergulho. Essa dose supõe-se que seja adequada à demanda metabólica que ocorre durante o mergulho. Ela é a dose necessária para manter o equilíbrio da glicemia em função do que o mergulhador ingere de carboidratos e o que ele consome em termos de trabalho muscular durante o mergulho.

Como foi visto anteriormente, a síntese de glicogênio hepático é mais lenta que a síntese de glicogênio no músculo esquelético. É a síntese de glicogênio hepático que mais tarde vai compensar a diminuição da glicemia em função do intervalo entre as refeições. A demora da produção de glicogênio hepático deixa o mergulhador diabético mais vulnerável à hipoglicemia tardia pós-mergulho, a qual pode acabar ocorrendo de 6 a 15 horas após o último mergulho do dia. Isso faz com que esses eventos acabem ocorrendo mais tardiamente após o mergulho e muito provavelmente à noite. Devemos lembrar que isso pode ser muito relevante quando mergulhadores diabéticos praticam mergulho noturno.

A hipoglicemia tardia pode ser prevenida, (1) aumentando a ingesta de alimentos de acordo com a nova necessidade metabólica; (2) consumindo carboidratos complexos antes e depois do mergulho; (3) aumentando a ingestão de líquidos; (4) não usando álcool; (5) diminuindo a carga de exercícios não relacionados ao mergulho; (6) realizando controle rigoroso da glicemia antes e depois do mergulho; (7) adequando a dose de insulina; (8) evitando o mergulho noturno.

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Augusto Marques

Augusto Marques Ramos é formado pela UFRGS, Mestre em Medicina pela mesma Universidade e Preceptor do Programa de Residência Médica do Hospital Nossa Senhora da Conceição, atuando também como médico nefrologista do Instituto da Criança com Diabetes.

Mergulhador desde 1984 e membro associado do Dive Alert Network (DAN) desde 1997. Ele também é instrutor de mergulho pela Association of Diving School, International (ADS, International).

Realiza avaliação médica para a prática do mergulho autônomo amador em várias escolas de mergulho desde 1987.

É médico hiperbarista formado pela UFSP e pelo Centro de Instrução e Adestratamento Almirante Átilla Monteiro Aché (CIAMA).

Também é membro da Sociedade Gaúcha de Nefrologia, das Sociedades Brasileiras de Nefrologia e de Medicina Hiperbárica, da South Pacific Underwater Medicine Society (SPUMS) e da European Dialysis and Transplant Association (EDTA).