Diabete e Mergulho – Parte 3/3

As orientações da Australian Diabetes Society (ADS)

A Australian Diabetes Society adota as seguintes recomendações estabelecidas em 1994:

  1. Diabete melito tipo 1 é uma contra-indicação absoluta para o mergulho autônomo recreativo básico.
  2. O diabete melito tipo 2 é uma contra indicação relativa ao mergulho autônomo recreativo básico e a possibilidade de participar deste nível de certificação deve ser determinada através de consulta com um médico especialista no cuidado de pacientes portadores de diabete em conjunto com um especialista de medicina subaquática.

 

As orientações do Comitê Médico da Fédération Française dÉstudes et de Sports Sous Marins (FFESSM)

A Federação Francesa de Atividades Subaquáticas proibia totalmente o mergulho para diabéticos. O fato de muitos mergulhadores diabéticos franceses estarem mergulhando, apesar da proibição, sem revelar sua condição, faz com que eles mergulhem sem condições satisfatórias de segurança. Esse fato desencadeou a necessidade de repensar a questão, como ocorreu em outros países.

Em março de 2004, em Nice, houve um encontro do Comitê Médico da FFESSM para discutir melhor o assunto mergulho e diabete. Dessa discussão se encaminhou uma proposta de procedimentos para se mergulhar com esta condição que posteriormente foi validada num estudo com 15 diabéticos que realizaram 100 mergulhos. O resultado do estudo foi discutido no comitê nacional da FFESSM e, em outubro de 2004, foi aceita a proposta com algumas ressalvas.

O estudo original está sob revisão para ser publicado no periódico Diabetes and Metabolism. Um novo estudo deverá ser encaminhado para validar um protocolo final. Foi proposto um seguimento a longo prazo de, pelo menos, cinco anos para melhor documentar este protocolo e os resultados de adequações que se fizerem necessárias.

Protocolo de Tabah, Lorneau, Bresson, Dufaitre e Thurninger

Os protocolos originais, realizados por esses autores e validados sob supervisão médica, foram adaptados de modo que diabéticos

tipo 1 possam mergulhar sem monitorização médica e sem prejudicar o curso de uma operação normal de mergulho embarcado.

Critérios de seleção para que diabéticos tipo 1 sejam considerados com condições médicas para mergulhar seguindo um protocolo:

  1. Ser diabético tipo 1 com, pelo menos, 18 anos de idade.
  2. Seguimento endocrinológico consistente, mais de três vezes ao ano, pelo mesmo diabetologista. A educação sobre o diabete deve ser feita com especial atenção à redução de dose de insulina e à alimentação durante práticas desportivas.
  3. Apresentar hemoglobina glicada (HbA1c) menor de 8,5%.
  4. Automonitorização regular da glicemia mais que quatro vezes ao dia.
  5. Não apresentar hipoglicemia ou cetoacidose durante o último ano.
  6. Boa percepção de hipoglicemia.
  7. Não apresentar macroangiopatia, microangiopatia ou qualquer alteração degenerativa do diabete.

 

A avaliação quanto à apresentação dos critérios de seleção é realizada por um médico especialista no diagnóstico e tratamento do diabete melito. Esse mesmo profissional que deve ser quem trata o candidato a mergulhador, vai fornecer um certificado de aptidão ao mergulho autônomo recreativo. Com a qualificação de aprovado, ele é referenciado a um médico especializado em medicina do mergulho aprovado pela FFESSM. O mergulhador, a partir daí, será reavaliado a cada seis meses por esses profissionais.

O mergulhador portador de diabete tipo 1 somente poderá realizar mergulhos sob condições restritas. Ele poderá realizar mergulhos:

  1. Não descompressivos.
  2. Com profundidade máxima de 20 metros.
  3. Com duração limitada a 30 minutos.
  4. Com acompanhamento de instrutor de mergulho.

 

São proibidos mergulhos em condições ruins como corrente, mar agitado e temperatura abaixo de 14ºC. Também não se pode mergulhar em qualquer condição que impossibilite o seguimento do protocolo de mergulho. Pressupõe-se que mergulhos a partir de barco inflável impossibilitam o seguimento dos protocolos preestabelecidos nesta condição.

O protocolo de manejo se baseia em três medidas de glicemias capilares com glicosímetros portáteis aos 60, 30 e 15 minutos antes do mergulho.

A medida aos 60 minutos é realizada, preparando-se para embarcar. Havendo glicemia entre 160 e 200 mg/dl, se devem comer 15 g de glicídeos. Glicemia maior que 200 mg/dl deve-se medir novamente em 30 minutos. Com glicemias maiores do que 300 mg/dl, deve-se checar a cetonemia ou cetonúria. Se positiva, o mergulho é cancelado.

A medida aos 30 minutos é realizada quando está preparando o equipamento. Havendo uma glicemia menor que 160 mg/dl, devem-se comer 30 g de glicídeos. Se a glicemia está entre 160 e 200 mg/dl, devem-se comer 15 g de glicídeos. Com glicemias maiores que 200 mg/dl, deve-se medir novamente a glicemia em 15 minutos.

A medida dos 15 aos 5 minutos ocorre imediatamente quando está entrando na água. Se é menor que 160 mg/dl, deve-se cancelar o mergulho. Em caso de glicemias entre 160 e 200 mg/dl, devem-se comer 15 g de glicídeos para poder mergulhar. Glicemia maior que 200 mg/dl proíbe o mergulhador de mergulhar.

Nova medida deve ser realizada após chegar à superfície e embarcar novamente.

Os tempos são aproximados, pois se sabe que procedimentos rígidos em relação aos horários de mergulho são difíceis de cumprir. As glicemias devem ser maiores que 160 mg/dl, estáveis ou aumentando.

Os pesquisadores recomendam uma redução de 30% da dose usual de insulina um dia antes do mergulho. No dia do mergulho, deve ser administrada 30 % da dose diária habitual em única tomada. As doses devem ser ajustadas individualmente em acordo entre diabetologista e paciente.

Na percepção de um episódio de hipoglicemia, o mergulhador diabético deve avisar o instrutor através de um sinal específico. Instrutor e mergulhador cancelam o mergulho e iniciam uma manobra de subida controlada na velocidade habitualmente indicada por computadores ou tabelas de mergulho. Não deve ser realizada a parada extra de segurança aos três metros. A pasta de glicose deve ser administrada somente na superfície.

Outras Considerações

Exigências de um Curso para Certificação de Mergulhadores com Diabete

Diabéticos que mergulham ou mergulhadores que descobrem ser diabéticos, antes de tudo, devem demonstrar maturidade para poder mergulhar de modo seguro. O mergulhador diabético deve entender bem a sua doença e ser intensamente preparado para o autocuidado, apresentando glicemias bem controladas. Não somente a operação de mergulho de mergulhadores diabéticos deve ser diferente, mas também a sua certificação.

Na realidade, o curso para certificação de mergulho para diabéticos acaba sendo um programa de ensino, de treinamento específico sobre o manejo da doença, seu tratamento medicamentoso e dietético, de desenvolvimento de aptidões de mergulho, de segurança em mergulho, de exercícios físicos controlados e de aptidão física.

Instrutores e supervisores de mergulho também devem ser orientados sobre a doença e treinados para reconhecer e tratar sinais e sintomas de hipo e hiperglicemia. A dupla também deve ser treinada no mesmo ambiente para que a linguagem e a comunicação sejam a mesma e igualmente efetivas entre o mergulhadores. Treinamento também deve ser realizado no sentido de diferenciar os problemas relacionados ao diabete dos da doença descompressiva.

Um problema comum que o mergulhador diabético poderá acabar apresentando, é a transferência e aplicação das orientações feitas a um diabético comum para a condição de mergulho. Sabemos que muito provavelmente seu médico endocrinologista poderá ter conhecimentos limitados da fisiologia do mergulho. A medicina do mergulho é um assunto bastante específico e não faz parte da formação curricular habitual. Diabete e mergulho ainda mais.

Como a doença tem um controle que pode variar muito e depende da manutenção do peso ideal, da prática de exercícios, do estresse e do uso de medicações, o mergulhador diabético deve ser frequentemente reavaliado. A modificação de esquemas de tratamento por um mergulhador diabético requer combinação com aquele que o trata.

O mergulhador diabético que opta por mergulhar, deve saber sobre os efeitos dos exercícios extremos e a necessidade de individualizar o manejo da sua doença. Além disso, deve ter um adequado preparo físico, realizar exercícios regularmente, encontrar-se no peso ideal e seguir dietas saudáveis bem individualizadas. Nesta condição, deve conhecer também a importância do autocontrole glicêmico e do teste de cetona.

Pessoas com diabete que pretendem mergulhar e precisam de medicações para o controle da sua doença, devem receber treinamento no ajuste da dose de insulina em relação ao exercício. É fundamental, no processo de formação do mergulhador, a orientação de um endocrinologista acostumado com a questão do exercício para diabéticos.

Diabéticos tipo 2 podem apresentar alterações na sensibilidade à ação da insulina. Nesses, a resistência à ação da insulina pode ser revertida parcialmente com o exercício. Um programa de exercícios, alterações qualitativas na dieta e na dose de insulina, mesmo que temporárias, requerem orientação adequada fornecida por profissional médico especializado.

Eles também devem receber orientação relacionada à ingestão de calorias. Para isso é muito importante, no processo de formação do mergulhador, a orientação de um nutricionista também acostumado com a questão do exercício para diabéticos.

Essa orientação é fundamental pelo fato de que a quantidade de energia gasta das fontes energéticas habituais durante o mergulho ocorre rapidamente e requer mais calorias que o habitual. O mergulhador necessita de meios rápidos e lentos de liberação de energia que são encontrados em determinados tipos de alimentos. As formas rápidas dependem de fontes relacionadas a carboidratos, enquanto as lentas dependem das relacionadas às proteínas. Nesses casos, a orientação nutricional específica é fundamental.

Certificação

Habitualmente, em todo o mundo, uma certificação de mergulho é para sempre. Em relação à do mergulhador com diabete, no mínimo, ela deve ser constantemente avaliada em função da história natural da sua doença e das mudanças possíveis do seu estado de saúde. Isso é importante, pois o diabete pode levar a complicações progressivamente mais graves em função da história natural desta doença e do seu tratamento ao longo do tempo. Essas alterações são capazes de mudar as condições de saúde do mergulhador e o seu desempenho físico pode ficar incompatível com o mergulho.

Os mergulhadores diabéticos constituem um grupo à parte que requer atenção especializada, que requer treinamento especializado em bases individuais. O instrutor, por sua vez, também deve ser treinado especificamente. Essa certificação envolve um processo educacional diferente, que deve incluir o conhecimento de detalhes da sua doença e da necessidade de ter uma disciplina quanto a procedimentos antes, durante e depois do mergulho.

Sabemos que Indivíduos com deficiências podem ser submetidos ao mergulho desde que seja minimizado o risco da atividade. Baixo risco relativo na atividade é obtido através de condições controladas de mergulho, supervisão e adoção de medidas de segurança adequadas e inclusão de procedimentos especializados de salvamento e resgate. Uma postura nesse sentido é muito diferente de uma operação padrão de mergulho.

Hoje, parece que a posição mais prudente é encarar o mergulhador diabético como capaz de receber uma certificação seguindo o modelo handicapped ou do mergulho adaptado e não uma tradicional de mergulho de águas abertas. Portanto, a certificação deve ter tempo limitado e ser constantemente reavaliada. Nas reavaliações, deve exigir uma documentação clínica laboratorial mínima para documentar o estado de saúde necessário para a atividade. Ressalvamos que muitos mergulhadores diabéticos, ou portadores de outras doenças, acabam sendo certificados sem nunca mencionar o problema.

Formação de Instrutores com Diabete Melito

Pode um mergulhador com diabete melito ser instrutor de mergulho ?

A questão deve ser avaliada de dois modos. Um deles é relativo a mergulhadores diabéticos que quererem se tornar instrutores. Outro é o de instrutores já formados que acabam descobrindo que são diabéticos.

Parece inevitável que alguns mergulhadores diabéticos queiram desenvolver habilidades do ensino no mergulho. A posição da maioria das certificadoras é seguir o Recreational Scuba Training Council (RSTC). De acordo com os critérios do RSTC, mergulhadores diabéticos não podem mergulhar e, a partir daí, se conclui que nenhum mergulhador diabético pode ser instrutor. Nessa situação, o tratamento é igual ao do mergulho comercial ou militar, nos quais não há espaço para tratamentos individualizados e condutas condicionais.

Alguns aspectos devem ser considerados para ter claro o tratamento do assunto. Por exemplo, instrução de mergulho envolve cuidados e responsabilidades com aquele que está recebendo o aprendizado. Um aluno em treinamento não apresenta as condições e habilidades necessárias para resgatar outra pessoa. Além disso, o instrutor apresenta mais possibilidades de apresentar um episódio hipoglicêmico em função das exigências da atividade que envolve o considerável grau de inexperiência do aluno, o número de alunos, de imersões e o aumento do tempo de mergulho por questões didáticas. Com essas demandas e com base numa ética de proteção, a liberação para a instrução não seria uma conduta prudente.

No entanto, no Reino Unido há um tratamento diferente para o assunto. O United Kingdom Sport Diving Committee (UKSDC) orienta que os instrutores de mergulho que são diabéticos, demonstrem que têm condições de evitar hipoglicemias graves e incapacitantes tanto dentro como fora da água por um período de, pelo menos, dois anos. Esse comitê também acredita que, se o mergulhador demonstrou que pode mergulhar com segurança no período de treinamento, ele pode continuar sua formação até o nível de instrutor. Com essa posição, o comitê mantém firme o propósito de não permitir que qualquer mergulhador diabético possa mergulhar, tendo um risco aumentado de perda de consciência dentro da água por ser diabético. Ao mesmo tempo, permite a possibilidade de ele vir a ser um instrutor.

Em países desenvolvidos, se discute a questão dos direitos de pessoas com incapacidades terem acesso a determinadas tarefas inclusive as relacionadas ao trabalho. Para se realizar alguma proibição, é necessária uma justificativa consistente. No estado atual das informações sobre mergulho e diabete, não há condições de sustentar qualquer posição definitiva em relação ao assunto. Simplesmente não há evidências de que um mergulhador diabético bem controlado, sem lesões em órgãos alvo da doença, que não tenha outra contra-indicação além do simples fato de ser diabético, não possa ser empregado como instrutor. Por outro lado, a ausência de evidências não é evidência da solução do problema.

Atualmente há um pequeno número de instrutores de mergulho diabéticos para gerar qualquer informação consistente sobre este assunto específico. Entretanto, verifica-se que, mesmo havendo poucos instrutores diabéticos existentes no Reino Unido, eles apresentam desempenhos tão bons quanto seus colegas não diabéticos, chegando aos mais altos padrões dentro do ensino do BSAC. Podemos, então, concluir que o assunto requer um amadurecimento quanto à análise do problema.

Preparo da Operação de Mergulho

Durante uma operação de mergulho, todos devem estar informados sobre a condição de realizar uma operação de mergulho de que também participa um mergulhador diabético. Deve-se informar essa condição específica de mergulho desde o comandante da embarcação até o mergulhador iniciante que estiver na embarcação.

A operação de mergulho deve estar organizada para a eventualidade de ter de tratar algumas complicações decorrentes da alteração da glicemia. Longe da costa, a embarcação e sua equipe devem ter recursos materiais e treinamento específico para lidar com uma possível variedade de complicações no manejo do diabete, que pode ser desde a hiper ou hipoglicemia até mesmo seus diagnósticos diferenciais em relação ao mal descompressivo.

Como as hipoglicemias devem ser tratadas prontamente, peculiaridades devem ser consideradas tanto em relação às causas como em relação às necessidades relacionadas ao tratamento. É o caso do mareio. Um mergulhador mareado pode apresentar alguma dificuldade de receber glicose pela boca. Mareio no início da navegação pode postergar a ingestão de alimentos e desencadear uma hipoglicemia. Fontes alternativas de alimentos ricos em glicose devem ser consideradas pelas equipes. A possibilidade de outras formas de tratamento como o uso de glucagon também deve ser programada em relação à logística necessária a sua aplicação.

Para se providenciar insulina numa embarcação, deve ser considerada a necessidade de refrigeração adequada e de material apropriado para a sua administração. Além disso, cuidados na administração também devem ser tomados, como, por exemplo, o de aquecer um mergulhador que deve receber uma dose no subcutâneo. Injeções subcutâneas apresentam uma absorção mais lenta em função da vasoconstrição provocada pelo frio.

A operação de mergulho também deve estar preparada para outras complicações além da hipoglicemia. Muitas alterações podem ter ocorrido desde a última avaliação médica em relação ao estado de saúde do mergulhador, principalmente daqueles com mais idade. Por outro lado, algumas alterações prévias podem não ter sido diagnosticadas em função das limitações de métodos diagnósticos no momento da avaliação.

Entre as complicações, ao longo prazo, do diabete melito, encontramos a cardiopatia isquêmica. A doença isquêmica cardíaca está envolvida em aproximadamente 25% das fatalidades do mergulho em geral e não foi analisada especificamente no grupo de diabéticos. Portanto, as necessidades de recursos humanos e materiais para se realizar um atendimento pré-hospitalar que inclua reanimação cardiopulmonar numa operação de mergulho envolvendo este tipo de mergulhador, devem ser consideradas.

Além disso, não podemos esquecer que estes mergulhadores têm a sua possibilidade própria de desenvolver doença descompressiva e necessitar receber o tratamento pré-hospitalar que se fizer necessário.

Mergulho com Diabete e Doença Descompressiva

Atualmente não está definido se mergulhadores diabéticos apresentam um risco maior de apresentar doença descompressiva quando mergulham. Sendo assim, não sabemos se há a necessidade ou não de diminuir o tempo de fundo e a profundidade máxima permitida durante qualquer mergulho. As reduções propostas nos protocolos são realizadas no sentido de diminuir o gasto energético.

Outro fato não esclarecido é se nesta população os episódios de doença descompressiva são mais graves. Parece que o diabete não só predisporia à ocorrência de doença descompressiva, mas também dificultaria a remoção de bolhas através da recompressão.

Pelo menos em tese, poderia haver alterações microvasculares precoces nos vasos dos diabéticos que interfeririam na perfusão tecidual normal e no fluxo de distribuição de gás nos vários tecidos. Isso seria capaz de favorecer a formação de bolhas intravasculares.

Outras causas podem também estar envolvidas na possibilidade de uma maior ocorrência de doença descompressiva no diabético. Desidratação associada ao próprio diabete decorrente do aumento do volume urinário, hiperosmolaridade por hiperglicemia, aumento da viscosidade sanguínea e aumento da tendência trombótica e da velocidade de agregação plaquetária observada nestes pacientes, pelo menos em tese, podem aumentar a frequência e a gravidade dessa doença nos mergulhadores diabéticos.

O Dr. Edmonds sugere, como forma de evitar doença descompressiva no diabético, a adoção de um plano de mergulho com uma redução de 50% do tempo de fundo permitido, limitação da profundidade máxima em 15 metros e a adoção de um intervalo de superfície de, no mínimo, 6 horas entre os mergulhos. Teoricamente essas medidas poderiam reduzir significativamente o risco de doença descompressiva nesta população.

Mergulho com Diabete e Diagnósticos Diferenciais

O mergulhador diabético com complicações agudas pode apresentar situações de difícil diagnóstico diferencial entre as complicações relacionadas a sua doença e aquelas relacionadas ao mergulho. Alguns sintomas de hipo ou hiperglicemia podem ser confundidos com algumas doenças do mergulho. Mergulhadores diabéticos têm, pelo menos, a mesma probabilidade de apresentar doenças relacionadas ao mergulho que os não diabéticos. No caso da doença descompressiva, como foi colocado anteriormente, acredita-se que o risco possa até mesmo ser maior.

Um mergulhador diabético inconsciente pode gerar uma confusão no diagnóstico entre uma complicação como hipo ou hiperglicemia com ceto acidose e um mal descompressivo que incluiria a doença descompressiva, a embolia gasosa arterial ou mesmo a síndrome de hiperdistensão pulmonar.

Os tremores em volta dos lábios e da boca, observados na hipoglicemia, podem ser confundidos com hiperóxia. Isso seria mais importante nos mergulhos que utilizam misturas enriquecidas com oxigênio. A hipoglicemia também aumenta o risco de desenvolver pânico e mesmo barotrauma pulmonar.

Todas as ocorrências citadas são acompanhadas de risco de vida e demora em diagnosticá-las aumenta esse risco. A confusão diagnóstica em relação ao mal descompressivo pode resultar em demora em recompressão.

É importante definir, antes da liberação para poder realizar um curso de mergulho ou poder continuar mergulhando, se há ou não neuropatia periférica. Como a neuropatia pode apresentar sinais e sintomas relacionados à doença descompressiva, a sua não identificação prévia pode provocar dificuldades em termos de diagnóstico diferencial. Sua exclusão antes do mergulho facilita o diagnóstico de doença descompressiva grave. A constatação contra-indica o mergulho. Cabe salientar que a neuropatia pode tornar-se manifesta no período entre duas avaliações médicas. Isso poderia dificultar um diagnóstico diferencial, caso ocorra uma doença descompressiva. Isso reforça a necessidade de avaliar estes mergulhadores periodicamente para poder manter sua certificação de mergulhadores autônomos.

Diabete Agravando Intercorrências Relacionadas ao Mergulho

Existe uma série de alterações relacionadas com o mergulho que apresentam uma evolução ou comportamento diferente quando o mergulhador é diabético. Parece que o diabete melito agrava a hipotermia, a narcose, a toxicidade pelo oxigênio e favorece a ansiedade e o pânico.

Alterações associadas ao diabete predispõe ao mareio e dificultam o seu tratamento. A ansiedade e o enjôo, que ocorrem no mareio, reduzem a eficiência da absorção no tubo digestivo dos carboidratos ingeridos. Medicações administradas pela boca para o tratamento do mareio podem não ser absorvidas devido aos vômitos, tornando-se ineficazes.

Hiperbarismo e Glicemia

Como vimos anteriormente, dentro dos limites de pressão ambiente do mergulho recreativo, a pressão sobre o mergulhador normal, sem diabete, não altera o nível de glicose sanguínea.

De um ponto de vista genérico, não nos podemos esquecer de analisar o problema relativo à oxigenioterapia hiperbárica e diabete. Diabéticos poderão ser tratados por oxigenioterapia hiperbárica por várias indicações. Entre elas, há o tratamento de feridas crônicas que não cicatrizam, infecções de partes moles e osteomielite crônica. As variações dos níveis de glicemia que ocorrem, são importantes durante os tratamentos em câmaras hiperbáricas.

Durante as sessões de tratamento de pacientes diabéticos em câmara hiperbárica, a glicemia pode ficar instável e episódios de hiperglicemia são registrados com frequência. Os episódios de hipoglicemia são de rápida instalação e podem estar relacionados a um aumento de sensibilidade à insulina ou a uma redução dos níveis de glucagon plasmáticos. Isso é frequentemente observado mesmo em pacientes previamente bem controlados.

Glicosímetros utilizados dentro de câmaras hiperbáricas fornecem uma leitura falsamente elevada em relação à glicemia real. A pressão parcial de oxigênio aumentada pela pressão ambiente interferiria no funcionamento dos glicosímetros. Esses aparelhos operam com leituras através de reações da glicose oxidase da tira reagente. O oxigênio hiperbárico interfere na reação dessa enzima durante o procedimento de leitura do aparelho, gerando valores maiores de glicemia durante a sua leitura. Nesses casos, o paciente pode estar hipoglicêmico e o equipamento evidenciar uma glicemia normal ou elevada.

A questão do efeito do mergulho sobre a glicemia do mergulhador diabético é um assunto diferente. No mergulho, não há somente o efeito da pressão sobre a glicemia, mas também os efeitos térmicos e do esforço físico com o exercício realizado durante o mergulho. Isso tudo ocorre em relação a uma dose fixa de insulina. Essas questões geram a necessidade de estudos específicos em relação ao controle glicêmico durante o mergulho.

Mergulho e Insulina

Um dos questionamentos fundamentais relacionados à discussão do tema é se o aumento da pressão ambiente ou se o aumento da pressão parcial do oxigênio afeta a absorção e a biodisponibilidade das drogas utilizadas no tratamento do diabete melito.

Há também a preocupação em relação aos efeitos da pressão sobre as injeções de depósitos de insulina de longa duração. Estudos realizados em câmara hiperbárica e mesmo fora dela não evidenciam alterações em relação à biodisponibilidade da insulina injetada.

Mergulho e Antidiabéticos Orais

As sulfanilureias (glipizida, glibenclamida, clorpropramina e tolbutamida) estimulam a secreção de insulina. Elas podem interagir com muitas medicações que baixam a glicemia. Mergulhadores que utilizam essas medicações, devem ser avaliados cuidadosamente para poderem ser liberados ao mergulho.

Mergulhadores que tomam hipoglicemiantes orais como as sulfonamidas e meglitinidas apresentam risco significativo para desenvolver hipoglicemia embaixo da água. Nesses casos, há a necessidade de uma avaliação cuidadosa relacionada principalmente em função das habilidades de mergulhador e de outros aspectos de sua saúde para que ele não seja proibido de mergulhar.

Aqueles mergulhadores diabéticos tipo 2 bem compensados que utilizam drogas hipoglicemiantes como biguanidas, tiazolidinedionas e inibidores da alfa glucosidase ou mesmo somente dieta, são considerados como capazes de mergulhar com segurança.

As meglitinidas (repaglinida e nateglinida) são drogas que estimulam a secreção de insulina e apresentam um tempo de ação curta e são tomadas antes das refeições. Essas medicações também parecem apresentar uma relativa segurança de uso no mergulho.

Inibidores da alfa-glucosidase (ascarbose e miglitol) são usados para diminuir a velocidade de absorção em conjunto com outras medicações. Essas medicações, se não usadas juntamente com outros hipoglicemiantes, raramente causam hipoglicemia.

As biguanidas (metformim) diminuem o débito de glicose no fígado e agem como um sensibilizador à ação da insulina. Elas podem causar problemas gastrintestinais autolimitados em indivíduos com doença renal, hepática e cardíaca. Nos que usam metformin e que apresentam fatores associados que diminuem a eliminação da droga, como, por exemplo, a insuficiência renal, existe um risco pequeno de o mergulhador apresentar acidose lática. Essas complicações, ao longo prazo, do estado de saúde do mergulhador já são suficientes para que o mergulho seja proibido.

As tiazolidinedionas (pioglitazona e rosiglitazona) promovem síntese de insulina e raramente produzem hipoglicemia, a menos que usadas com insulina e outros agentes de ação hipoglicemiante. No caso do uso dessas medicações associadas, a liberação deve ser muito bem estudada e a tendência é não liberar ao mergulho.

Mergulho e Bombas de Infusão de Insulina

Ainda não há uma experiência consolidada em relação ao uso de bombas de liberação de insulina no subcutâneo durante o mergulho. Cuidados devem ser estabelecidos em relação à possibilidade de infecção no cateter implantado em função da contaminação na água. Cabe lembrar que esse equipamento não foi projetado para operar embaixo da água. Isso nos remete para outro problema que é a possibilidade de erros de infusão em função do funcionamento em ambiente pressurizado. Outra possibilidade de problema é o deslocamento do cateter em função de movimentação ou mesmo uso de roupa de mergulho apertada.

Sinalização Embaixo da Água e Diabete

A hipoglicemia é sinalizada sob a água através da mão e L, ficando o polegar perpendicular ao indicador.

Questões Éticas

O tratamento da questão de o mergulhador diabético poder mergulhar ou não nos leva a refletir sobre questões éticas que envolvem estados de saúde e o mergulho recreativo. Generalização é difícil quando se trata de um tema tão específico.

O maior motivo para proibir o mergulho para o diabético é o risco de uma hipoglicemia ocorrer numa situação na qual o tratamento pode acabar sendo postergado, levando a outro risco que é a sequência: perda da consciência, afogamento e morte do mergulhador. Outra consideração a ser feita é sobre as condições de saúde do portador de uma doença que pode acarretar dano aos órgãos alvo.

Muitas doenças são incompatíveis com o mergulho de modo que o risco é tanto que as consequências da exposição são claras em termos de desfecho. Os conhecimentos dos efeitos do mergulho em relação ao diabete e da capacidade do mergulhador com diabete mergulhar com segurança são limitados. Talvez o maior dilema na questão do diabete e mergulho seja o fato de que as complicações agudas podem ser controladas, enquanto as crônicas são avaliáveis do ponto de vista do impacto sobre alguns órgãos alvo cujo desempenho é fundamental durante o mergulho.

Na última década, ocorreram muitos avanços no tratamento do diabete melito. Atualmente dispomos de medidores portáteis da glicemia que permitem a medida rápida e acurada da glicose sanguínea, possibilitando ajustes terapêuticos. Por outro lado, também temos disponível insulina de ação rápida em apresentações farmacêuticas de fácil uso. Além disso, já estão disponíveis para uso apresentações de glicose oral que facilitam a sua administração. São tubos deformáveis com bico para se colocar na boca, que podem ser utilizados até mesmo embaixo da água com o uso concomitante do segundo estágio do regulador de mergulho.

De outro modo, as melhorias técnicas do esporte, a redução de custos da operação de mergulho, o processo de certificação e a formação de grupos de mergulhadores com identidades próprias expandiram a prática da atividade para um grande número de pessoas. Atualmente vivemos numa época em que está bem reconhecido o mergulho como atividade recreativa. Avanços como a adoção do colete equilibrador e de computadores de mergulho melhoraram as condições de segurança do mergulho. Além disso, a análise dos perfis de mergulho da grande maioria de mergulhadores recreativos revelou que a maioria dos mergulhos ocorre em profundidades menores do que trinta metros e com boa margem de segurança.

É indiscutível que existe um risco aumentado em mergulhar, sendo diabético. O diabético que opta por mergulhar, deve reconhecer todos os problemas envolvidos com sua decisão e a sua capacidade de aceitar os riscos. Ele deve também ter consciência de que o controle da sua doença muda ao longo do dia e as complicações dela também mudam ao longo dos meses ou anos. Por tudo isso, ele deve mergulhar com um grau de cautela bem maior que um mergulhador não diabético. Esses fatores também têm repercussão no tipo de certificação que receberá.

Além disso, este mergulhador deve ser consciente de que está realizando uma atividade de lazer que é socializante e que envolve outras pessoas que exercem seus papéis sociais e têm suas responsabilidades específicas. Por ser uma atividade social de lazer, deve-se refletir sobre os limites de responsabilidade do praticante, os direitos de quem mergulha com ele e as responsabilidades dos outros durante uma operação de mergulho que envolve um grupo de mergulhadores.

Para podermos refletir sobre o aspecto moral de o mergulhador diabético poder mergulhar e que a comunidade de mergulhadores aceite o fato de ele querer mergulhar, devemos primeiramente posicionar-nos em relação a qual ética adotaremos.

Baseando-se numa ética de proteção, contrária à defesa de paradigmas comerciais, empresariais e técnico-científicos, devemos considerar alguns fatos. O primeiro é que muitos diabéticos têm mergulhado sem problemas e gostariam de continuar mergulhando, porém com o apoio das entidades organizadas relacionadas ao mergulho. Não podemos simplesmente ignorar esta subpopulação de mergulhadores. Em segundo lugar, parece que eles não apresentam mais acidentes que a população de mergulhadores em geral. Mergulhadores são treinados justamente para não se acidentarem. No entanto, devemos ter muito cuidado, pois os dados de uma população não necessariamente representam a realidade de um indivíduo.

Analisando o problema, baseando-nos numa ética principialista, garantindo o princípio da autonomia, muito importante em certas culturas, o diabético deveria ter o direito de mergulhar, podendo ser treinado para isso, caso ele quisesse.

Por outro lado, perguntamo-nos: Seria adequado expor todos os envolvidos numa operação de mergulho, incluindo seu dupla, aos riscos? O benefício da inclusão do diabético sob o ponto de vista da socialização, da melhora da auto-estima e da interação saudável com o meio ambiente superaria os riscos inerentes à atividade ? Por uma questão de justiça, talvez não.

Aqueles que defendem o mergulho recreativo para ser realizado por diabéticos, são pessoas entusiastas, que têm uma atitude contra preconceitos, que defendem o direito de não proibição da prática de uma atividade de lazer. Essa atitude não se baseia num conjunto definitivo de dados baseados em evidências que sustentem a posição.

Por outro lado, riscos teóricos devem ser considerados verdadeiros sem uma análise de campo? Seria ético encaminhar uma pesquisa aberta reproduzindo o modo habitual que estes mergulhadores vêm praticando sem a possível intervenção de agentes de saúde durante a observação? A questão simplesmente parece ir além das evidências médicas atuais.

Cada vez mais, na sociedade ocidental, presenciamos ações tentando garantir o direito ao acesso a certas atividades por pessoas que apresentam certas incapacidades. Leis frequentemente são criadas no sentido de remover barreiras e garantir o acesso de todos a certas atividades. Cada vez mais se fazem necessárias evidências claras e consistentes para justificar uma medida proibitiva dirigida a essas pessoas. Há quem coloque que o problema é rico em dogmas, porém sem dados objetivos para responder a algumas questões.

Também devemos ser questionadores e perguntar se outros interesses existem. Vivemos uma cultura em que, muitas vezes, alguns posicionamentos não são claros e, numa primeira visão, parecem ricos em sentimentos filantrópicos protegendo o interesse do mergulhador diabético, do mergulho e da pesquisa em mergulho. Isso diz respeito, principalmente, à proteção de mercados que envolvem paradigmas técnico-científicos ou mesmo comerciais, empresariais e que têm relação com o consumo de produtos e serviços.

Não podemos negar que mergulho envolve mercados e produtos. Parece claro que, nessa questão, ainda não há um posicionamento definitivo de entidades governamentais envolvidas com a segurança do mergulho. A liberação para o mergulho na forma de implementação de programas específicos por certificadoras também não é uma unanimidade. Apenas alguns grupos de mergulhadores afetados pela doença se envolvem com a questão.

Havendo um risco de vida, mesmo que mínimo, deveríamos proteger o diabético, respeitando o princípio de não produzirmos danos ? Havendo acidentes graves, seria justo a comunidade do mergulho e a sociedade em geral dividirem o ônus global que eles acarretariam ?

Mergulhadores com diabete têm o risco de apresentar hipoglicemia e esta levar ao afogamento e à morte. Devemos aceitar que as atitudes preventivas não são 100% efetivas e que o tratamento daqueles que apresentam complicações, requer conhecimento e habilidades de quem trata. A hipoglicemia pode incluir perda de consciência e convulsões e pode ser fatal embaixo da água e não há como predizer o risco absoluto ou valores de início de glicemia para a sua ocorrência num indivíduo ou num determinado mergulho.

Devemos relevar com cautela a afirmativa de que o mergulhador diabético não apresenta mais risco que o mergulhador normal. As análises estatísticas de risco abordam a população global de mergulhadores e não a agrupa por doenças, nem separa normais de não normais. Se fosse indubitável a afirmativa, perguntaríamos por que, então, precauções importantes devem ser tomadas quando mergulhadores com diabete mergulham ?

Além disso, o sistema de duplas é baseado na confiança mútua. Os mergulhadores devem ser capazes de dar pronto e adequado suporte ao companheiro de mergulho, se for necessário. Não é isso que se estabelece quando um dos mergulhadores está potencialmente incapacitado por uma condição médica prévia. Entretanto, atualmente já não haveria um outro problema prévio que antecede essa questão? Hoje o que se observa, é que, na prática, quando participamos de uma operação de mergulho, existe uma grande quantidade de mergulhadores, que pode ser uma maioria que ainda está em processo de formação e apresenta limitada experiência de mergulho. Numa operação de mergulho, esses mergulhadores apresentariam impossibilidade técnica para ser dupla de alguém.

Outro aspecto a considerar é a dificuldade de diagnosticar alguma alteração e realizar o devido diagnóstico diferencial, caso o mergulhador acidentado se encontre inconsciente. Uma operação de mergulho com este tipo de mergulhador nunca é uma operação habitual. Nem o são as medidas de segurança que são necessárias, que incluem recursos materiais, treinamento, habilidades e acertos prévios com serviços de resgate e tratamento avançado para o mergulhador acidentado.

Todas essas posições acabam se refletindo no tipo de certificação do mergulhador. Se o mergulho realizado pelo mergulhador diabético é tido como normal e que tem ocorrido sem maiores problemas, então ele também pode receber uma certificação normal. No entanto, o mergulhador diabético deve perceber que somente indivíduos selecionados podem ser permitidos a mergulhar sob condições específicas e que a certificação deve ser diferente, do tipo mergulho adaptado, com prazo de validade e com a necessidade de reavaliações frequentes.

Se o mergulhador diabético não corre mais riscos que o esperado de acordo com as últimas análises da população diabética que mergulha, então não há por que seguir qualquer precaução. Ou isso acontece por que seguem precauções? Se devem seguir precauções para poderem realizar a mesma tarefa, então não são semelhantes as tarefas. Logo, isso tudo justificaria uma certificação do tipo mergulho adaptado.

Da sociedade podemos retirar alguns exemplos para o mesmo problema. Muitos usam a aprovação da capacidade de dirigir automóveis liberada aos diabéticos como um argumento para que eles possam mergulhar. No entanto, alguns estudos demonstram que motoristas diabéticos apresentam um desempenho alterado para dirigir veículos quando suas glicemias se encontram entre 70 e 60 mg/dl, podendo acarretar graves acidentes. Eles não param de dirigir e somente começam a se tratar quando suas glicemias chegam a níveis tão baixos quanto 50 mg/dl. As capacidades de mergulhar e de dirigir englobam diferentes demandas em relação aos dois ambientes. Independentemente disso, há registros de fatalidades envolvendo motoristas diabéticos, passageiros no mesmo veículo e transeuntes nas vias públicas.

A ética acaba sendo a reflexão da moral e torna-se plural à medida que cada sociedade tem seu conjunto de valores. Isso faz com que muitas questões sejam analisadas de maneira diferente e as opções tomadas por cultura acabam sendo orientadas por suas visões peculiares em relação ao problema. Por isso encontramos posicionamentos diferentes de cultura para cultura.

Atualmente na comunidade britânica de mergulhadores e entidades afins envolvidas com segurança do mergulho, acabamos percebendo uma orientação no sentido de quebra de preconceitos em relação ao portador de diabete e de oportunizar as atividades para todos. A constatação de que os diabéticos já estão mergulhando e que não se pode negar o acesso a este grupo de indivíduos à estrutura de apoio ao mergulhador, acabou gerando um posicionamento claro, mesmo sendo criados critérios restritivos. É uma posição socialmente orientada, que oportuniza a possibilidade de se mergulhar ao mesmo tempo em que se tornou antidogmática.

Já na cultura norte-americana, observamos um posicionamento relacionado ao respeito à opção de o mergulhador individualmente querer mergulhar. Nessa abordagem, primeiro se avaliou se este tipo de mergulhador poderia mergulhar e em quais condições. A partir daí, a sociedade se organiza para criar as condições para o mergulhador diabético poder mergulhar através de grupos de trabalho específicos. Identifica a diferença e se oportuniza a possibilidade de mergulhar, em bases individuais, numa estrutura de grupo específica com identidade na doença para esse fim e, de certa forma, afastado do mergulhador comum. Os casos são analisados em bases individuais e encaminhados a grupos de ensino específicos. Há notícias de que estão sendo encaminhados protocolos oficiais de mergulho nessa condição pelo Diabetes and Diving Committee of the Council on Exercise of the American Diabetes Association.

A cultura australiana e suas áreas de influência têm uma posição contrária à liberação irrestrita. Nada justificaria a exposição, havendo o mínimo risco de fatalidade. Seria o respeito ao princípio de justiça em proteger todos os envolvidos numa operação de mergulho além do diabético. Além disso, preconiza a proteção específica do próprio mergulhador, em que o risco não justificaria o benefício de mergulhar. Provavelmente essa posição decorra do enorme fluxo de mergulhadores para uma região privilegiada do globo. A posição é coerente com um local onde há uma grande população de mergulhadores e limitados recursos de mergulho relacionados à estrutura necessária à operação de mergulho, aos tratamentos dos acidentes e da capacidade ambiental de receber tantos mergulhadores.

Em relação ao mergulhador brasileiro, não podemos dizer que existe um posicionamento da comunidade médica. O Brasil está construindo a sua cultura de mergulho. É uma cultura que habitualmente importa modelos e que é suscetível a paradigmas comerciais, empresariais e técnico-científicos. Acreditamos que, à medida que houver uma demanda em relação a este problema, a comunidade de mergulhadores se organizará para construir o próprio modelo de assistência a este tipo de mergulhador.

Conclusões

Analisando o tema, percebemos que a revisão do assunto pode ser muito reveladora em relação aos problemas relacionados à saúde do mergulhador em geral e aos aspectos éticos envolvidos com o mergulho. O assunto é complexo e justifica uma revisão detalhada.

Atualmente não é recomendado o mergulho para mergulhadores com esta doença, entretanto há muitos mergulhadores diabéticos mergulhando. Não há uma unanimidade em relação à proibição. Avanços na medicina e na própria técnica do mergulho têm permitido que diabéticos evitem muitos riscos ao mergulhar que antes não podiam ser resolvidos.

Novas técnicas de controle da glicemia, métodos diagnósticos precoces para avaliar lesões importantes em órgãos alvo de interesse ao mergulho e uma boa avaliação medica têm fornecido a base para que muitos diabéticos possam mergulhar. A partir da informação disponível, podemos concluir que alguns mergulhadores que apresentam diabete, podem mergulhar.

As ressalvas envolvem a necessidade de uma seleção prévia daquele que pode mergulhar, reavaliação periódica clínico laboratorial, instrução e treinamento específico. A certificação deverá ser especial e com limite de tempo de validade. A operação de mergulho deve ser uma operação específica que exige medidas de segurança e o uso de um sistema de mergulho em duplas onde o dupla deve estar motivado e tão bem treinado quanto o mergulhador diabético a respeito da doença, do seu tratamento e complicações. Ou seja, protocolos específicos devem ser seguidos.

O mergulho não é recomendado àqueles que usam qualquer medicação capaz de produzir hipoglicemia. Os mergulhadores diabéticos bem motivados, com bom entendimento e controle adequado e sem complicações em órgãos alvo da doença, ou seja, aqueles que não apresentam comprometimento secundário da doença nos olhos, nos rins, no aparelho cardiovascular e sobre o sistema nervoso central, além de outras condições, podem mergulhar.

O mergulhador diabético não pode ter história recente de hipoglicemia em repouso, durante o exercício, noturna ou aquela que se apresenta sem sintomas associados. Ele também deve conhecer os efeitos do exercício sobre a glicemia antes de iniciar a mergulhar.

Cuidados devem ser tomados para evitar não somente a hipoglicemia antes e depois do mergulho, mas também a hiperglicemia. A necessidade de insulina pode variar muito com as demandas do exercício durante o mergulho. Redução do uso de insulina deve ser realizada conforme indicação em função da resposta individual ao exercício. Mudanças do esquema de tratamento somente devem ser realizadas em condições controladas de treinamento e sob supervisão técnico-científica especializada.

Estes mergulhadores, adotando um protocolo específico, fácil de seguir, podem realizar mergulhos não complicados por fatores ambientais, ou seja, sem extremos de temperatura, correnteza e efeitos de ondas. Eles também devem seguir condições controladas de mergulho com baixo risco descompressivo. O mergulhador diabético deve estar consciente dos riscos que corre, mergulhando com esta condição.

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Renúncia

Nenhuma representação neste texto é feita no sentido de oferecer um diagnóstico, tratamento ou cura para qualquer condição ou doença relatada. O caráter do texto é somente informativo e deve ser usado em conjunto com o aconselhamento específico do médico de medicina do mergulho. O autor não é responsável por qualquer consequência concebível relacionada à leitura deste texto.

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Augusto Marques
Augusto Marques Ramos é formado pela UFRGS, Mestre em Medicina pela mesma Universidade e Preceptor do Programa de Residência Médica do Hospital Nossa Senhora da Conceição, atuando também como médico nefrologista do Instituto da Criança com Diabetes. Mergulhador desde 1984 e membro associado do Dive Alert Network (DAN) desde 1997. Ele também é instrutor de mergulho pela Association of Diving School, International (ADS, International). Realiza avaliação médica para a prática do mergulho autônomo amador em várias escolas de mergulho desde 1987. É médico hiperbarista formado pela UFSP e pelo Centro de Instrução e Adestratamento Almirante Átilla Monteiro Aché (CIAMA). Também é membro da Sociedade Gaúcha de Nefrologia, das Sociedades Brasileiras de Nefrologia e de Medicina Hiperbárica, da South Pacific Underwater Medicine Society (SPUMS) e da European Dialysis and Transplant Association (EDTA).