Estava fazendo vários mergulhos ao longo de mais de uma semana e agora tenho limitação de abertura da mandíbula e dor nas articulações da mandíbula. O que pode ser ?
Podem haver diversos motivos para isso acontecer. Vou tentar simplificar algumas dessas informações, mas para outros profissionais de odontologia, eles notarão algumas inconsistências nas respostas.
Para chegar a uma resposta razoável a esta pergunta, há uma série de condições médicas e odontológicas que devem ser consideradas. Infecções do ouvido externo e médio, desarranjo interno do disco articular dentro da articulação da mandíbula (articulação têmperomandibular), Síndrome da Disfunção da Articulação Tempero Mandibular (ATM) ou Disfunção Tempero Mandibular (DTM), bruxismo e apertamento, dentes do siso não irrompidos, infecções nos seios maxilares, pericoronarite (infecção ao redor ou sobre um dente não irrompido ou parcialmente irrompido, infecção periodontal e dentes com abscesso.
Cada uma das condições listadas acima tem o potencial de criar alguns ou todos os sintomas que você descreveu.
Por que haveria limitação na abertura da minha mandíbula ?
Existem várias possibilidades. Provavelmente a explicação mais fácil para a limitação de abertura é algo chamado de “fechadura fechada”. Este é um tipo de deslocamento da cabeça do côndilo mandibular (a bola) em relação à fossa (soquete) da articulação. Se a articulação da mandíbula estalar ou clicar, isso é um sinal de que o côndilo está entrando e saindo do disco. O pode causar danos permanentes. No entanto, existem pessoas com cliques a vida toda e nunca fizeram tratamento.
A articulação temporomandibular é provavelmente a articulação mais complexa do corpo. É feito de metades superior e inferior separadas por um disco articular. Para complicar isso, embora cada lado da mandíbula tenha uma articulação, ambos devem se mover em harmonia um com o outro para que a função adequada ocorra.
O movimento de um lado deve causar algum movimento do outro lado. Embora a dor ou a limitação do movimento possam resultar apenas da disfunção de um lado, o lado oposto também deve se mover e, de certa forma, compensar a disfunção do outro lado.
Uma trava fechada ocorre quando o disco entre as metades superior e inferior de alguma forma consegue deslizar na frente do côndilo e da fossa durante o movimento. Isso é chamado de disco deslocado anteriormente. Quando isso ocorre, o disco pode dobrar ou amassar e impedir o movimento para frente do lado afetado.
O efeito é como colocar um batente de borracha embaixo de uma porta para que ela não se mova. Neste caso, o batente da porta impede a abertura. Isso limita a abertura da mandíbula. Essa condição pode reduzir espontaneamente ou continuar a ser um problema e exigir tratamento (geralmente conservador) para “capturar” o disco de volta ao topo do côndilo e da fossa.
Lesões esportivas antigas na mandíbula ou outros traumas podem ter danificado a articulação e predispô-la à luxação. Não é necessário que o trauma real envolva atingir o maxilar inferior. O trauma do impulso da mandíbula inferior pode ser suficiente para criar tal lesão. Portanto, a falta de trauma no maxilar inferior não significa que uma lesão articular possa não ter ocorrido.
Com um disco deslocado anterior, ocasionalmente, o côndilo (bola) é deslocado em direção à parte posterior da articulação em tecidos vasculares altamente inervados que são muito sensíveis à dor.
A infecção no ouvido pode causar esses tipos de problemas ?
Sim, embora possa não haver deslocamento do disco, o canal auditivo externo e o ouvido médio ficam sobre a articulação da mandíbula. Mergulhos de vários dias podem levar a infecções de ouvido, que, embora estejam localizadas nos ouvidos, sua proximidade com as articulações da mandíbula pode causar dores e disfunções nas articulações.
O inchaço devido a infecção ou inflamação pode pressionar a articulação e resultar em dor ao abrir a mandíbula e limitação na quantidade de movimento. Ter os ouvidos examinados pelo seu otorrinolaringologista é rápido e pode eliminar isso como causa.
E as infecções no interior da boca ?
Estes também podem causar limitação de abertura devido à “proteção”. Esta é uma resposta muscular a uma lesão às tentativas de fortalecer os músculos de tal forma que outras lesões sejam diminuídas. Infelizmente, essa defesa ou trismo muscular é doloroso. O trismo é comumente visto em dentes do siso infectados, não irrompidos ou parcialmente irrompidos.
Essa condição é chamada de pericoronarite se afetar as gengivas que recobrem os dentes do siso ou, em alguns casos, as gengivas na parte de trás dos segundos molares, se eles mal tiverem espaço suficiente para entrar na boca. A remoção de alguns, mas não de todos os dentes do siso, também pode criar um problema se um dos dois dentes for removido de cada lado e o dente restante for capaz de entrar em supererupção na boca. O dente super erupcionado (sobre erupcionado) pode morder a gengiva ou bochecha oposta causando infecção e/ou dor e limitação à abertura.
Infecções e inflamações do seio maxilar também podem levar a problemas nas articulações. Os dentes molares superiores e pré-molares normalmente estão localizados ao longo da borda inferior do seio maxilar. Qualquer inchaço dentro desse espaço pode pressionar os dentes subjacentes e pressioná-los levemente na boca. Uma vez que sua “mordida” tenha sentido essa mudança, você começará a apertar o “contato prematuro” criado pelo dente ou dentes sendo deslocados para baixo na boca.
Eu ranjo os dentes especialmente à noite. Isso causa problemas ?
A resposta curta é sim, pode. O apertamento ou bruxismo tem sido implicado em espasmos musculares e dores de cabeça (tipos de estresse e enxaqueca). As pessoas que apertam fortemente à noite durante o sono correm maior risco de dores de cabeça e síndromes de ATM ou DTM. A ATM ou DTM são, na prática, uma condição muscular que envolve o espasmo e depois a falta de harmonia de ambos os lados da mandíbula para trabalhar em uníssono.
As forças constantes nas articulações são criadas por contrações anormalmente fortes dos músculos da mastigação – especialmente o músculo temporal. Também podem ser afetados o músculo masseter e o músculo pterigóideo interno. Este último músculo, embora pequeno, pode entrar em espasmo e tornar-se muito doloroso. Este músculo é responsável por mover a mandíbula de um lado para o outro. Se um lado ficar dolorido, o outro músculo pterigóideo interno começará a puxar a mandíbula para longe do lado fatigado. Como é um músculo pequeno, ele se cansa relativamente rápido.
Os músculos pterigóides (internos e laterais) também são responsáveis pelo posicionamento do disco articular dentro da articulação. Quando esses músculos ficam fatigados e espásticos, o disco deixa de se mover com o côndilo (bola), ficando em cima dele enquanto atravessa a fossa (soquete). Este soquete é em forma de “S” e permite o movimento da dobradiça e o movimento de translação de um lado para o outro e de frente para trás.
Os movimentos da mandíbula, os movimentos do disco e a posição dos dentes devem ser todos coreografados, precisamente para que a articulação funcione corretamente.
A pressão constante na articulação e a contração muscular para manter um regulador na boca pode causar problemas, especialmente se já houver uma fraqueza subjacente
É importante entender que, como todos os músculos que operam os maxilares, devem trabalhar em harmonia entre si e de cada lado. Uma vez que qualquer músculo em particular começa a fadiga ou espasmo, os outros músculos tentarão compensar. A compensação pode ser considerada como contração ou trabalho adicional e o resultado pode ser fadiga e espasmo de outros músculos. O resultado final pode ser uma cascata de músculos fatigados levando à disfunção articular.
O apertamento e o bruxismo também podem resultar em desgaste prematuro dos dentes, dentes sensíveis e cúspides ou dentes fraturados. Em muitos dos casos, o desgaste NÃO está na parte superior do dente, mas nas laterais próximas às gengivas. Essas áreas de desgaste são chamadas de abfrações. Essas áreas de desgaste ficam mais profundas com o tempo e podem causar sensibilidade e comprometer o nervo dentro do dente. Também visto em apertadores pesados, é o depósito de osso no interior do maxilar inferior perto dos dentes bicúspide e canino. Estes são chamados de tori.
Um toro (singular) ou toro (plural) também pode ocorrer na linha média do palato superior. Pode aparecer como uma única protuberância, uma crista óssea alongada ou quatro lóbulos, com aparência de couve-flor, inchaço ósseo duro. A razão para o tori é reforçar o osso que está flexionando como resultado do apertamento. É um processo reativo do corpo para neutralizar a flexão dos ossos devido ao estresse mecânico excessivo.
Ocasionalmente, uma crista óssea pode aparecer nas gengivas ao redor do colo dos dentes – especialmente os molares e pré-molares. Quando presente, geralmente está no lado da bochecha dos dentes, mas também pode ser encontrado no lado lingual (língua ou palatino). Este é um processo reativo ao movimento dos dentes dentro do osso. O corpo está tentando proteger ou reforçar os dentes para impedi-los de se mover.
Sinais de bruxismo noturno são maxilares cansados ou doloridos pela manhã. Limitação do movimento de abertura, dificuldade em manter a boca aberta mesmo por curtos períodos de tempo sem fadiga e fechamento espontâneo da boca. Seu cônjuge pode lhe dizer que você estava fazendo barulhos terríveis à noite com os dentes enquanto dormia – você não pode reproduzir esses barulhos acordado. O som é uma espécie de vidro se esfregando em vidro e “assusta você” quando você ouve como unhas em um quadro-negro.
Existe cura para a ATM ?
Sim e não. A ATM é uma condição muito complicada. Às vezes não é possível dizer se o estresse ou uma mordida ruim causa o espasmo muscular. O apertamento e o bruxismo devido ao estresse físico ou emocional criam as condições necessárias para os músculos sofrerem espasmos, levando a uma mudança na mordida e predispondo a outros problemas. Por outro lado, uma mordida ruim pode levar a um estresse constante nos músculos e depois a espasmos. Um tipo de problema de galinha e ovo.
A ATM / DTM deve ser tratada de forma muito conservadora. Tente usar modalidades não invasivas e reversíveis, como terapia com talas de mordida, relaxantes musculares, medicamentos ansiolíticos e medicamentos anti-inflamatórios. Em raras ocasiões, um ajuste de mordida dos dentes naturais pode ser necessário para remover uma prematuridade grosseira. A cirurgia é indicada em menos de 1% de todos os episódios de ATM.
Nunca use como tratamento de primeira escolha. O mesmo vale para exames de raios-x caros. Embora possam ser úteis em alguns casos, seus custos são mais do que compensados pela terapia conservadora que parece estar funcionando. Deixe a cirurgia e os exames radiológicos para os casos refratários. Na ausência de dor, o tratamento de sons articulares e desvios de movimento geralmente não é recomendado.
Se você foi diagnosticado com ATM, observe que pode ocorrer de forma intermitente.
Os sintomas comuns da ATM são:
- Dores de cabeça
- Dor atrás dos olhos
- Tonturas
- Dores de ouvido ou zumbido nos ouvidos
- Apertar ou ranger os dentes
- Dor no pescoço, ombro ou costas
- Dormência ou formigamento dos dedos
Geralmente, concorda-se que uma mordida ruim irá predispor a ATM, bem como “contatos prematuros – especialmente nas superfícies laterais dos dentes posteriores. Certos esquemas oclusais também podem predispor à condição. A incapacidade de “cavalgar” nas faces posteriores dos dentes anteriores superiores com os dentes anteriores inferiores (desoclusão anterior) contribuirá para o desgaste severo dos dentes posteriores e possível ATM.
Isso é facilmente visto em um paciente que tem uma mordida profunda grave. Os dentes inferiores se projetam muito além dos dentes superiores. Como resultado, os únicos dentes que podem tocar em qualquer movimento são os dentes de trás.
Existem dois movimentos reflexos na boca, dependendo de quais dentes tocam. Se os dentes de trás tocarem a comida, uma mensagem é enviada ao cérebro para ESMAGAR essa comida. Então você vai morder mais forte. Um sinal reflexo oposto é enviado quando apenas os dentes da frente se tocam. Isso é chamado de inibição nocioceptiva. Nesse caso, ambos os músculos temporais não contraem ou se contraem apenas levemente.
Estes são os músculos associados ao bruxismo e são os maiores e mais poderosos dos músculos da mordida. Em uma mordida ideal, você quer que os dentes da frente comecem a separar os dentes de trás assim que qualquer movimento para frente ou para os lados começar a ocorrer, eliminando a necessidade de apertar com força.
Você também pode fazer um experimento interessante para ver como esses reflexos funcionam. Coloque as pontas dos dedos nas têmporas de cada lado da cabeça – acima da orelha e atrás dos olhos. Aperte os dentes molares ou posteriores juntos.
O que você sentiu ?
Você deve ter notado o músculo tenso nessa área. Este é o Músculo Temporal, o maior e mais poderoso músculo usado para fechar a boca. Agora, projete sua mandíbula para frente apenas o suficiente para que apenas os dentes superiores e inferiores da frente toquem e mordam os dentes da frente com a força que você quiser. Sinta o músculo – enquanto você faz isso, nada acontece. A sensação do cérebro do contato dos dentes da frente desligou a contração dos músculos temporais.
Há um crescente corpo de evidências que sugerem que as pessoas que apertam os punhos, especialmente durante o sono, são mais propensas a dores de cabeça tensionais e enxaquecas. A fadiga constante criada pelo tipo de aperto “sobrecarrega” a raiz do nervo trigêmeo. Este nervo também inerva parte da vasculatura e cobertura do cérebro. O que acontece a seguir ainda é especulativo, mas se o gânglio do nervo trigêmeo começar a “disparar” espontaneamente, você poderá obter alterações vasculares no cérebro e uma enxaqueca começar. É como uma miniconvulsão e é por isso que alguns pacientes com enxaqueca são tratados com medicamentos anticonvulsivos.
Lembra do efeito cascata que mencionei antes? Além das contrações musculares em cascata de ambas as articulações da mandíbula, também pode haver uma cascata de espasmos musculares começando na cabeça e depois descendo pelo pescoço e pelas costas. Uma vez que um músculo começa a falhar em seu trabalho, outros tentam compensar e começam a fadigar e falhar. Finalmente, tudo pode começar a doer: mandíbulas doloridas, dores de cabeça, pescoço dolorido e dores nas costas.
Por que você diz que a mordida do regulador causa problemas de mordida ?
As abas de mordida do regulador normal estão localizadas nos dentes pré-molares e molares. Nesta posição, eles realmente estimulam a mandíbula a morder com mais força. Quanto mais cansado você fica, mais forte você morde. Isso pode precipitar um episódio de ATM.
Uma mordida reguladora ideal teria apenas o toque dos dentes da frente. Infelizmente, é difícil ou impossível criar esse tipo de dispositivo sem comprometer o fluxo de ar. Uma mordida personalizada é a próxima, permitindo uma distribuição mais uniforme das forças nos dentes. Sua desvantagem é que, como os dentes de trás estão se tocando, você ainda vai apertar.
Outra desvantagem é que poucas pessoas são capazes de definir adequadamente o “eixo da dobradiça” adequado na mordida personalizada para corresponder ao ajuste adequado das articulações da mandíbula. Finalmente, o bocal ComfoBite pode ser útil porque “flutua na boca, exigindo pouca ou nenhuma mordida para segurá-lo na boca.
O tratamento para distúrbios internos e ATM sintomática é pelo uso de medicamentos anti-inflamatórios, como ibuprofeno, naproxsen, rofecoxib e até aspirina. Cuidados para evitar esses medicamentos na presença de alergia à aspirina, asma relacionada à aspirina, alergia a sulfonamidas e sangramento gástrico devem ser observados.
O calor úmido na articulação afetada pode ser útil. Uma dieta leve, sem chicletes, cuidado para não morder sanduíches grandes ou bocejos largos, não durma de lado. Um protetor de mordida ou terapia com talas pode ser necessário. Ocasionalmente, relaxantes musculares, tranquilizantes menores e até antidepressivos podem ser usados. Exercícios isométricos também podem ser usados.
No caso de você ter os sinais e sintomas acima, consulte seu médico e/ou dentista primeiro para descartar infecções nos ouvidos, seios nasais, dentes e gengivas.
Então, o que começou como uma discussão sobre mandíbulas doloridas e mergulhos se transforma em uma história complicada sobre músculos, articulações, discos, espasmos e dores de cabeça. Um regulador pode causar dor na mandíbula ou limitação de abertura? Sim. Muitas coisas podem fazer isso e na maioria das vezes os fatores predisponentes são mais importantes do que o bocal regulador.
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Ernest S. Campbell
Médico cirurgião com anos de experiência, possuindo diversas especialidades médicas, sendo uma grande referência no mercado internacional do mergulho.
Membro de várias entidades norte americanas como a Undersea & Hyperbaric Medical Society (UHMS), e foi responsável pela área de educação e treinamento da DAN nos Estados Unidos.
