Barotrauma do ouvido ou seios nasais, provavelmente é o problema mais comum entre os mergulhadores, mas existe um tipo de barotrauma menos comum, e diria, quase raro, que os mergulhadores às vezes sofrem…. Barodontalgia, ou aperto de dente.

A Barodontalgia pode ser causada por qualquer uma das seguintes condições:

• Cárie (deterioração)
• Cárie recorrente
• Margens defeituosas em restaurações
• Lacerações dos tecidos orais
• Extrações recentes
• Abscessos gengivais periodontais
• Congestão do seio maxilar
• Lesões pulpares e apicais
• Cistos
• Terapia endodôntica (canal radicular)

É até sugerido que os mergulhadores esperem 24h entre os tratamentos dentários – até mesmo obturações – antes de mergulhar.

Sabe-se que os dentes submetidos a procedimentos de canal radicular com obturações temporárias explodem quando o mergulhador emerge. Há também relatos de estilhaçamento de porcelanas de coroas totais de porcelana e perda de coroas de ouro e porcelana-metal.

O diagnóstico de barodontalgia deve ser considerado se o paciente se queixar de dor durante o mergulho ou o voo. Clinicamente, os pacientes apresentam poucos ou nenhum sintoma no momento em que chegam ao dentista para avaliação. Muitas vezes o diagnóstico é suspeito, mas o dente agressor não pode ser localizado – principalmente se houver inúmeras obturações, lesões periodontais ou dentes com tratamento de canal em andamento ou já concluído e quando não houver dor no momento do exame e exame radiológico negativo.

A suspeita do dente agressor é maior se as obturações ou dentes fraturados estiverem localizados, a cárie for detectada clinicamente ou no raio-x, ou se o raio-x mostrar patologia no ápice do dente. Obturações incompletas do canal radicular são suspeitas – principalmente se o paciente apresentar sintomas como sensibilidade percussiva (pressão) em um dente específico e se esse dente ficou sensível durante ou imediatamente após um mergulho.

Além da barodontalgia, a barossinusite e as disfunções temporomandibulares também fariam parte de um diagnóstico diferencial. Ambos podem ter um início súbito e referir a dor a estruturas aparentemente não relacionadas.

A proximidade dos dentes molares superiores e pré-molares com o seio maxilar frequentemente faz com que os mergulhadores sintam dor referida do seio, aplicando pressão nas raízes dos dentes próximos aos seios afetados. Na verdade, a causa mais frequente de barodontalgia está associada à congestão do seio maxilar e dor dentária maxilar, também conhecida como compressão do seio maxilar.

De acordo com as descobertas da Força Aérea dos Estad Unidos durante os testes de descompressão, há uma incidência de 1.63% de barodontalgia nos 12.000 indivíduos testados. Em 1943, foram relatados resultados de dados experimentais de testes de descompressão na Estação Aérea Naval em San Diego, Califórnia, com taxa de incidência de 1.2%.

Dentes submetidos a tratamento de canal radicular podem ter um preenchimento temporário macio usado para tapar a abertura da câmara nervosa e dos canais. Frequentemente, um pequeno pedaço de algodão é colocado sob essa obturação para aplicar medicamentos entre as consultas ou para servir de marcador para o dentista restaurador ao finalizar a restauração final. Existe um espaço aéreo criado nestas circunstâncias.

Outra condição observada em dentes que tiveram canais radiculares são os canais incompletamente preenchidos – que podem ser causados ​​por uma variedade de razões, desde técnica inadequada até a anatomia do dente. Novamente, pode haver um espaço aéreo potencial na porção não preenchida da raiz. Comumente, há um abscesso recorrente de tal dente, mas pode ser crônico e, portanto, indolor em circunstâncias normais. As radiografias podem mostrar uma área escura na ponta da raiz, que pode ser a infecção ou, em circunstâncias de longa data, uma lesão cística.

Dentes que precisam ou já têm canais radiculares têm o problema adicional de ter uma circulação sanguínea inadequada ou inexistente para a raiz. Isso complica a capacidade de quaisquer espaços potenciais dentro do dente de entrar e sair do gás na mesma taxa que os tecidos vascularizados. Além disso, a falta de circulação também faz com que a estrutura dentária circundante se torne mais frágil e o dente fique mais sujeito a fraturas.

Essas fraturas podem existir antes do dentista realizar o tratamento do canal radicular, e o dente pode estar livre de quaisquer sintomas ocasionalmente associados a fraturas. Essas fraturas podem atuar como pontos de ruptura ao longo da raiz ou permitir a passagem direta de gás entre o dente e as estruturas adjacentes.

Tabela I – Proposta de Sistema de Classificação da Barodontalgia

Histórico

Uma instrutora de mergulho de 39 anos foi encaminhada ao meu consultório por causa de uma dor na mandíbula inferior esquerda que ocorreu durante o mergulho. Ela descreveu isso como um aperto de dente durante vários mergulhos enquanto dava um curso avançado de mergulho em águas abertas em Columbus Isle, Bahamas.

Seu primeiro mergulho do dia foi um mergulho multinível com profundidade máxima de 36m. Nenhuma sensação ocorreu na descida. No entanto, na subida a aproximadamente 50 pés, ela sentiu algum desconforto. A dor tornou-se mais intensa de 12m até a superfície.

Durante o intervalo de superfície a dor diminuiu e ela optou por continuar mergulhando. Ela sentiu dor durante todo o mergulho, incluindo a descida. Tornou-se quase insuportável durante a subida. Seu dente e gengiva permaneceram sensíveis e doloridos por vários dias.

Ela visitou um dentista em Nassau, Bahamas. Como o dente agressor tinha um canal radicular e, tecnicamente, não deveria ser capaz de sentir dor porque não continha nervo, o dentista assumiu que seu dente tinha uma bolsa de ar com ar preso ou que ela tinha uma infecção na gengiva ao redor do dente. A gengiva estava vermelha e dolorida no momento. Antibióticos foram prescritos e seus dentes foram limpos.

Cinco dias depois, ela dava aulas de mergulho em uma piscina, mas não apresentava sintomas. Um dia depois, ela conduziu um mergulho em águas abertas. A maior parte do mergulho foi em 7m e foi livre de dor. No entanto, uma vez que ela começou a parte do passeio e atingiu 10m, ela novamente sentiu uma dor aguda, mas a dor nunca mudou, mesmo quando ela chegou a 15m. A subida, no entanto, foi muito dolorosa e o dente ficou novamente sensível por vários dias.

Ela voltou novamente ao dentista em Nassau e mais antibióticos foram prescritos. O paciente então esperou dez dias antes de voltar para a água e novamente sentiu dor durante a descida para 13m. Ela continuou até 37m sem aumento da dor, mas como antes, a subida resultou em dor aguda começando a 9m até a superfície.

Como seu trabalho estava sendo afetado por esse problema, ela voou para Miami para outro exame.

Ela veio ao meu escritório sem dor aguda. Sua história médica não era contributiva e ela parecia estar em excelentes condições. Ela obviamente passou muito tempo certificando-se de receber atendimento odontológico de alta qualidade.

Ela indicou que cerrou os dentes durante o sono, e o grau de desgaste em seus dentes confirmou que eles estavam expostos a uma quantidade significativa de desgaste. A recessão gengival generalizada consistente com bruxismo (apertamento) foi aparente.

As restaurações em sua boca consistiam principalmente em onlays de ouro nos dentes restaurados maiores na parte de trás da boca. Estes são os mais suscetíveis ao desgaste e às forças de mastigação. Seu dentista anterior sabiamente escolheu essas restaurações fortes para reforçar esses dentes por causa de seu histórico de apertamento.

Onlays de ouro resistem melhor às forças de mordida do que obturações de prata e são sempre preferíveis a obturações de prata quando mais da metade da superfície do dente a ser restaurada deve ser removida. O ouro também pode reforçar um dente e ajudar a prevenir a fratura das cúspides – especialmente em pessoas com mordidas fortes ou que apertam os dentes. Suas restaurações restantes eram pequenas ligas de prata – apropriadas para a situação.

Ela indicou o primeiro molar inferior esquerdo como o dente agressor. Foi restaurado com um grande onlay de ouro que cobria todas as cúspides do dente. No lado vestibular (bochecha) do dente havia uma pequena obturação de prata que tocava a borda da incrustação de ouro. É quase certo que foi colocado depois que o ouro foi concluído – com toda a probabilidade de reparar uma pequena cavidade que pode se formar no sulco que se estende até a porção da bochecha dos dentes molares inferiores. Não foram observadas fraturas significativas neste ou nos outros dentes.

Os dentes molares superiores e inferiores tinham grandes restaurações de ouro. A frequência de problemas dentários aumenta com o número e tamanho das restaurações presentes. Muitas dores dentais geralmente referem-se ao mesmo lado, tanto superior quanto inferior. Os dentes superiores e inferiores esquerdos, portanto, eram todos suspeitos. Foi feito um exame oral e radiografias dos dentes molares superiores e inferiores esquerdos.

Todos os dentes foram batidos firmemente com a ponta de um espelho dental de metal sem corte para verificar a sensibilidade à percussão – muitas vezes associada à inflamação do ligamento periodontal (a membrana que envolve e sustenta o dente no alvéolo). Ar frio foi aplicado nos mesmos dentes sem resultados significativos.

As radiografias foram essencialmente negativas para cáries ou abscessos nos dentes superiores e inferiores. O seio maxilar superior podia ser parcialmente visualizado nas radiografias e tinha aparência radiográfica normal — sem sinais de opacificação ou lesões visíveis. Ela disse que não teve um resfriado ou congestão nasal durante ou antes do início dos sintomas. Além disso, ela não apresentou sintomas no voo das Bahamas para Miami. O único achado radiográfico significativo foi a obturação do canal radicular no primeiro molar inferior esquerdo.

O primeiro molar inferior esquerdo teve o que parecia ser um tratamento de canal radicular razoavelmente bem realizado. Houve dificuldade em visualizar as pontas das raízes de um dente em particular, e houve alguma dúvida se o canal radicular estava bem selado até o final de uma das raízes. Embora difícil de visualizar, tive a impressão de que a raiz frontal (mesial) do dente estava preenchida com material do canal radicular ligeiramente abaixo da extremidade (ápice) do dente ou talvez houvesse alguma lavagem do cimento no ápice – algo que eu vi acontecer em apertadores crônicos.

A membrana periodontal ao redor desse ápice também parecia espessada, mas intacta – novamente, isso pode ser consistente com o apertamento, mas também pode estar associado à doença. Nenhuma área radiolúcida ou escurecida apareceu entre a separação das duas raízes do dente (frequentemente um sinal de um dente fraturado ou de uma infecção periodontal).

As áreas afetadas foram examinadas com uma sonda periodontal e encontraram-se dentro dos limites normais (3mm ou menos). No entanto, houve uma ligeira recessão gengival – provavelmente atribuível ao seu apertamento – e, como resultado, a sonda pode ser levemente inserida no início da divisão das duas raízes do molar afetado. Vendo isso, atribuí ao dente uma classificação de bifurcação Grau I.

A cor do tecido era normal e nenhum sangramento à sondagem foi observado. O paciente não experimentou nenhum desconforto incomum no procedimento de sondagem. As radiografias mostraram que a lâmina dura (o revestimento externo denso do osso entre e ao redor dos dentes) estava intacta e, portanto, parecia normal.

Sua resposta positiva ao questionamento sobre o apertamento também levantou a possibilidade de que, de alguma forma, ela também estivesse sofrendo de síndrome de disfunção da articulação temporomandibular (ATM). Ela disse que normalmente não sente dor nas articulações da mandíbula durante ou após o mergulho, e um exame de seus músculos pterigóides internos revelou que eles não estavam sensíveis. Fiquei com vários diagnósticos diferenciais:

• Um dente fraturado
• Uma raiz fraturada
• Um canal radicular vazando ou incompletamente preenchido que de alguma forma permitiu o acúmulo de pressão de gás durante o mergulho e, em seguida, permitiu que esse gás escapasse rápida ou explosivamente para o espaço do ligamento periodontal ou patologia apical – o que causou dor aguda seguida de dor persistente.
• Um enchimento vazando
• Síndrome da ATM
• Dor referida de outro dente ou do seio maxilar
• Sintomas cardíacos referidos de angina pectoris.

Referindo-se à Tabela 1, seus sintomas e sinais (embora não conclusivos) se encaixam melhor na barodontalgia de Classe IV.

O paciente foi encaminhado a um endodontista (especialista em canal radicular) devido à potencial dificuldade de retratar um dente de canal antigo. Ele removeu com sucesso todo o antigo espaço do canal radicular. Isso seria consistente com algum tipo de vazamento associado à antiga obturação do canal radicular e com a formação de um espaço potencial para o acúmulo de gás.

Desde que o dente foi retratado com um novo canal radicular, seus sintomas não retornaram. Por questões de segurança e para facilidade de retratamento futuro, o dente, por enquanto, foi preenchido com um liner de cimento e um enchimento de liga de prata inserido diretamente no onlay de ouro. Todos os espaços aéreos restantes sob a obturação e o canal radicular foram removidos. No futuro, se o dente permanecer assintomático, um endopost e núcleo serão fabricados, e uma coroa ou outro onlay de ouro será confeccionada e cimentada.

Se os sintomas retornarem, deve-se considerar a possibilidade de raiz rachada ou fraturada e/ou cística ou outra patologia crônica associada à raiz. Se isso ocorrer, a cirurgia ou a extração são as únicas opções restantes.

Este caso é interessante porque não se enquadra nos sintomas clássicos de barotrauma dental ou odontalgia. Geralmente, está associada a um dente vivo com alguma cárie ou com uma restauração mal ajustada ou com vazamento, em vez de um dente com canal radicular sem nervo. Além disso, a dor geralmente ocorre na subida, e não na descida e na subida. Gengivas vermelhas e dolorosas também são achados incomuns.

Conclusão

Considerando o número total de mergulhadores certificados, há uma chance significativa de ocorrer barotrauma envolvendo os dentes.

É importante que os mergulhadores procurem exames odontológicos regulares e tratamento odontológico adequado. A remoção da cárie e a colocação de restaurações adequadas são extremamente importantes. Igualmente importantes são os exames radiográficos para detectar problemas associados às raízes e ápices dos dentes – especialmente se houver canais radiculares antigos, abscessos ou lesões císticas presentes.

Um exame odontológico adequado deve incluir exames periodontais e sondagem periodontal das gengivas para infecções. Evite mergulhar dentro de 24 horas após a maioria dos tratamentos dentários e em intervalos ainda maiores após cirurgia dentária e tratamento de canal.

Se você sentir dor de dente durante o mergulho, mergulhos repetitivos não seriam apropriados. Não assuma que o problema desaparecerá e que mergulhos futuros ficarão bem sem acompanhamento profissional. Consequências graves, como infecções, perda de obturações ou outras restaurações, e até mesmo a destruição imediata de um dente podem resultar.

Se o exame odontológico não identificar o problema, um exame por um médico seria apropriado para examinar os seios da face ou mesmo para avaliar o potencial de que a dor tenha sido referida do coração. Às vezes, o único sintoma experimentado durante um episódio de angina é uma dor que pode ser referida ao braço esquerdo, ao pescoço ou mesmo ao maxilar inferior.

Colaboração: Dr. Laurence Stein
Consultor odontológico on-line de medicina de mergulho
PADI Divemaster D-35892
Equipe de médicos de referência da DAN (2000)

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