Pacientes com doença valvular ou alguma forma de doença cardíaca congênita apresentam uma situação de esforço excessivo que é particularmente suscetível aos efeitos do aumento do exercício e da transferência de sangue para o coração e os pulmões devido à imersão em água.
A presença de uma anormalidade por si só não é uma contra-indicação ao mergulho. No caso de shunts intracardíacos por orifícios nas paredes e na presença de estreitamento ou alargamento significativo da válvula no interior do coração, o mergulho é contra-indicado.
Princípios Fisiopatológicos
Ao considerar a fisiopatologia das cardiopatias congênitas e valvares, deve-se estar ciente do efeito das lesões no músculo cardíaco. Lesões de sobrecarga do coração podem ser classificadas como tipos de sobrecarga de pressão ou de volume.
As lesões de sobrecarga de pressão incluem o aumento do ventrículo esquerdo do coração que resulta do bloqueio do sangue devido ao estreitamento da válvula aórtica (estenose aórtica), enquanto a sobrecarga de volume do lado esquerdo do coração (ventrículo) pode ocorrer devido ao vazamento aórtico e válvulas mitrais (regurgitação aórtica ou mitral) ou no lado direito do coração a partir de um orifício entre as câmaras superiores (átrios) ou comunicação interatrial.
A resposta do músculo cardíaco a esses estados de sobrecarga depende se a sobrecarga é do tipo pressão ou volume. O miocárdio parece adaptar-se especificamente para lidar com o tipo de carga imposta.
O endocárdio é o revestimento do coração e é a primeira área danificada por uma redução no suprimento sanguíneo (isquemia). Isto ocorre por vários motivos: primeiro, as forças nas camadas subendocárdicas do miocárdio são maiores, exigindo assim uma demanda um pouco maior de oxigênio por parte das células das regiões endocárdicas; segundo, os vasos de resistência do subendocárdio estão mais distantes das artérias irrigadoras que residem no epicárdio.
O aumento e o espessamento precoces, que podem até não ser detectados pelo eletrocardiograma, podem estar associados à evidência de isquemia subendocárdica detectada pelo teste ergométrico.
Felizmente, as alterações induzidas no endocárdio pela má distribuição do fluxo sanguíneo durante o exercício são frequentemente detectadas pelo teste ergométrico, que pode ser utilizado para avaliar a presença ou ausência de isquemia em pacientes que apresentam sobrecargas de volume ou pressão devido a cardiopatias adquiridas ou congênitas. doença. Embora existam contra-indicações específicas, é possível permitir o mergulho em pacientes selecionados com doença cardíaca congênita ou valvular (ver tabela abaixo).
| Doença | Problema de Mergulho |
| Estenose aórtica | Síncope de exercício e morte súbita |
| Insuficiência aórtica | Nenhum (possivelmente insuficiência cardíaca) |
| Estenose mitral | Edema pulmonar induzido por exercício |
| Insuficiência mitral | Nenhum (possível insuficiência cardíaca se grave) |
| Estenose pulmonar | Nenhum (tolerância reduzida ao exercício, se grave) |
| Pulma. insuficiência | Nenhum |
| Estenose tricúspide | Nenhum (tolerância reduzida ao exercício) |
| Insuficiência tricúspide | Nenhum (possível insuficiência cardíaca) |
| Defeito do septo atrial | Possível shunt da direita para a esquerda |
| Defeito do Septo ventricular | Possível shunt da direita para a esquerda |
| Persistência do canal arterial | Nenhum (insuficiência cardíaca se grave) |
| Prolapso da válvula mitral | Nenhum (possíveis arritmias) |
Deve ser seguido o princípio básico de reproduzir a exposição do mergulho no ambiente controlado do teste ergométrico com monitorização eletrocardiográfica e da pressão arterial. Esta informação é então usada para determinar a capacidade de exercício do indivíduo.
Ao abordar desta maneira o paciente com doença cardíaca valvular ou congênita, é possível permitir que alguns candidatos mergulhem se a lesão for pequena e não existirem shunts da direita para a esquerda.
Considerações Circulatórias na Doença Valvular e Congênita
Algumas anormalidades circulatórias presentes em doenças valvares adquiridas e doenças cardíacas congênitas precisam de consideração especial na avaliação de candidatos a mergulho. Pacientes com obstrução circulatória, como estenose aórtica, estenose mitral, coarctação aórtica ou estenose pulmonar, apresentam limitações ao exercício devido ao segmento estreitado da circulação.
Desmaio com Exercício
Quando ocorre um desequilíbrio entre a demanda circulatória do corpo e o débito cardíaco, a pressão arterial cairá e o paciente desenvolverá síncope (desmaio). Este é o provável mecanismo de morte súbita em pacientes com estreitamento da válvula aórtica (estenose aórtica). Esses pacientes não deveriam ser aprovados para mergulho. Esta abordagem para o candidato ao mergulho é semelhante àquela adotada para esportes competitivos.
Pacientes com válvulas com vazamento ou lesões de shunt (orifícios na parede entre os lados direito e esquerdo do coração) geralmente têm menos probabilidade de desenvolver síncope ou pressão arterial baixa (hipotensão) durante o mergulho, mas têm maior probabilidade de desenvolver insuficiência cardíaca com congestão pulmonar. e falta de ar grave associada ao exercício combinado e imersão em água. As considerações mencionadas acima se aplicam tanto à regurgitação valvar quanto às lesões de shunt, como comunicação interatrial e ventricular.
Em pacientes com sintomas mínimos ou inexistentes e com defeitos do septo atrial ou ventricular, se as pressões na circulação central forem normais, o shunt será direcionado da esquerda para a direita e não ocorrerá dessaturação arterial.
Em candidatos a mergulhadores com comunicação interatrial ou ventricular, durante a descompressão, existe o risco de bolhas venosas entrarem na circulação arterial sem o efeito filtrante dos pulmões, causando embolização cerebral. Como os shunts intra-atriais e intraventriculares podem ser bidirecionais em diferentes fases do ciclo cardíaco, a presença de um defeito do septo atrial ou ventricular é geralmente considerada uma contra-indicação ao mergulho.
Pessoas com comunicação interatrial e forame oval patente devem ter o defeito reparado. No entanto, as pressões ventriculares são normalmente mais elevadas no ventrículo esquerdo e as derivações da direita para a esquerda são raras. O mergulhador que apresenta defeito do septo ventricular deve ser estudado com teste ergométrico e ecocardiograma. Se o shunt for pequeno não há evidência de insuficiência cardíaca ou tensão e se o shunt for da esquerda para a direita – a pessoa deve ser avisada dos riscos e autorizada a continuar a mergulhar.
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Ernest S. Campbell
Médico cirurgião com anos de experiência, possuindo diversas especialidades médicas, sendo uma grande referência no mercado internacional do mergulho.
Membro de várias entidades norte americanas como a Undersea & Hyperbaric Medical Society (UHMS), e foi responsável pela área de educação e treinamento da DAN nos Estados Unidos.
