Fisiopatologia
A embolia gasosa arterial é uma das principais causas de morte no mergulho e a causa inicial (barotrauma pulmonar) geralmente passa despercebida.
Causada mais frequentemente pela expansão dos gases respiratórios durante a subida, também ocorre quando a respiração é suspensa durante a subida de um mergulho, quando há patologia pulmonar local, quando há colapso dinâmico das vias aéreas não cartilaginosas e se há baixa complacência pulmonar, especialmente se não estiver distribuída uniformemente pelos pulmões.
A lei de Boyle é a lei física que controla o evento. Evidências experimentais indicam que pressões intratraqueais de cerca de 10 kPa ( 1.22 m, ou subindo de 51.82 m a 36.58 m) são tudo o que é necessário para que isso aconteça. A distensão dos alvéolos leva à ruptura, vazamento alveolar de gás e extravasamento do gás para o circuito arterial.
Origem das Bolhas
Bolhas na circulação arterial podem surgir basicamente de três fontes:
- Embolia gasosa venosa com rompimento do filtro vascular pulmonar (embolia gasosa paradoxal),
- Forame oval patente (embolia gasosa paradoxal)
- Ruptura do parênquima pulmonar com entrada de gás na saída venosa pulmonar.
Estudos mostram que bolhas venosas sistêmicas ficam aprisionadas na árvore arterial pulmonar e geralmente são completamente eliminadas desse local. O pulmão retém o ar e o excreta das arteríolas para os alvéolos. (RG Presson, J Appl Physiol; 1989;67(5),1898-1902)
A síndrome de embolia gasosa paradoxal (de defeitos septais) foi descrita pela primeira vez por J. Cohnheim em 1877. (J Cohnheim, ZV Berline, Hirschwald, 1877;1:134). Hagan, da Clínica Mayo, relatou 965 corações normais e mostrou que mais de 25% dos pacientes com histórico de doença cardíaca têm um forame oval “persistente” na autópsia. (PT Hagan, Mayo Clinic Proc, 1984; 59:17-20.).
O outro mecanismo principal para a embolia gasosa arterial é por meio da síndrome de sobrepressão pulmonar ou “pulmão estourado”. Isso ocorre devido ao aumento da pressão à medida que o mergulhador com ar comprimido sobe com a glote fechada ou um mergulhador livre respira ar comprimido em profundidade e sobe. Por causa da lei de Boyle, as alterações máximas no volume ocorrem nos 1,22 m) mais próximos da superfície e o mergulhador sofre uma ruptura no parênquima pulmonar com o escape de ar para o fluxo venoso pulmonar.
Isto pode resultar em vários resultados: pneumotórax (pulmão colapsado), pneumomediastino (ar no espaço ao redor do coração), enfisema subcutâneo (bolhas de ar nos tecidos adiposos sob a pele) e ar nos capilares pulmonares.
À medida que o mergulhador respira pela primeira vez após emergir, o gás extra-alveolar entra nos vasos sanguíneos rompidos, migra para o lado esquerdo do coração e é distribuído sistemicamente como êmbolos enviados para áreas determinadas pela flutuabilidade.
Os êmbolos gasosos arteriais surgem de bolhas de gás nos capilares pulmonares => veias pulmonares para o lado esquerdo do coração => possíveis êmbolos da artéria coronária (raro) ou artérias carótidas internas e vértebro-basilares para o cérebro => embolia da artéria cerebral (bloqueio) com o quadro clínico de um acidente vascular cerebral.
A espuma ou bolhas bloqueiam artérias com calibre de 30-60 mícrons e causam isquemia distal, com inchaço de astrócitos e neurônios. À medida que a bolha passa sobre o endotélio, ocorrem efeitos celulares diretos (dentro de 1-2 minutos) causando estimulação de PMN. A própria bolha tem efeitos superficiais causando inchaço local, coagulopatia a jusante com hemorragias focais.
Há aumento imediato da permeabilidade da barreira hematoencefálica, perda da autorregulação cerebral, aumento do LCR e aumento da pressão arterial sistêmica. Um fenômeno denominado “no-reflow” ocorre com comprometimento pós-isquêmico da perfusão microvascular. Acredita-se que isso seja o resultado da interação do Fator VIII com o sistema de prostaglandinas e possivelmente com outros fatores sanguíneos / tecidos.
Manifestações clínicas
As manifestações clínicas da embolia gasosa cerebral incluem um início súbito de inconsciência associado a uma convulsão generalizada ou focal. Muitas vezes há confusão, vertigem (tontura extrema) e parada cardiorrespiratória. Numa série de 24 casos de USN em que a hora era conhecida, 9 ocorreram durante a subida na água, 11 dentro de um minuto na superfície e 4 ocorreram dentro de 3-10 minutos na superfície.
Outras manifestações clínicas incluem o início súbito de hemiplegia (paralisia de um lado), fraqueza focal, hipestesia focal (perda de sensibilidade), defeito no campo visual (áreas em branco na visão), cegueira, dor de cabeça e defeitos nos nervos cranianos (visão, audição, olhos). movimentos, músculos faciais e sentimento).
A palavra-chave aqui é “repentina” – quase todos esses sintomas também podem ser causados pela doença neurológica descompressiva. As manifestações menos comuns são dor no peito e expectoração espumosa e com sangue.
Esboço de Gestão
Reconhecimento *Isso geralmente ocorre durante ou imediatamente após a superfície*
Sintomas
- Espuma sangrenta da boca ou nariz
- Desorientação
- Dor no peito
- Paralisia ou fraqueza
- Tontura
- Visão embaçada
- Mudança de personalidade
- Convulsões focais ou generalizadas
- Outras anormalidades neurológicas
- Hemoptise (expectoração com sangue)
- Sinais
- Espuma sangrenta do nariz ou da boca
- Paralisia ou fraqueza
- Inconsciência
- Convulsões
- Parou de respirar
- Marmoreio da pele
- Bolhas de ar nos vasos da retina do olho
- Sinal de Liebermeister (uma área bem definida de palidez na língua).
- Morte
Gestão antecipada
- RCP, se necessário
- Abrir vias aéreas, evitar aspiração, intubar se houver pessoa treinada disponível
- Administre O2, remova apenas para abrir as vias aéreas ou se ocorrerem convulsões.
- Se estiver consciente, dê líquidos não alcoólicos
- Coloque na posição horizontal e neutra
- Contenha a pessoa em convulsão e reinicie o O2 assim que as vias aéreas estiverem abertas.
- Proteger do frio excessivo, calor, água ou fumos.
- Transporte para o pronto-socorro mais próximo para avaliação e estabilização em
- reparação para remoção para a câmara de recompressão mais próxima.
- Ligue para a DAN ou para o seu número de emergência preferido
- A evacuação aérea deve ocorrer à pressão ao nível do mar ou à pressão mais baixa possível em aeronaves não pressurizadas.
- Entre em contato com a câmara hiperbárica, envie o perfil do mergulhador com o mergulhador e envie todo o equipamento de mergulho para exame ou faça com que seja examinado localmente.
Tratamento
- Recompressão o mais rápido possível
- Oxigênio
- Hidratação cautelosa
Renúncia
Meus artigos não endossam nenhum dos medicamentos, produtos ou tratamentos descritos, mencionados ou discutidos em qualquer um dos serviços.
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Ernest S. Campbell
Médico cirurgião com anos de experiência, possuindo diversas especialidades médicas, sendo uma grande referência no mercado internacional do mergulho.
Membro de várias entidades norte americanas como a Undersea & Hyperbaric Medical Society (UHMS), e foi responsável pela área de educação e treinamento da DAN nos Estados Unidos.
