A doença descompressiva (DD) resulta da saída de gás da solução nos fluidos e tecidos corporais quando um mergulhador sobe muito rapidamente. Isso ocorre porque a diminuição da pressão diminui a solubilidade do gás no líquido. Além disso, a expansão do gás nos pulmões pode levar à ruptura alveolar, também conhecida como “Síndrome de hiperinsuflação pulmonar”, que pode, por sua vez, resultar em embolia gasosa arterial (AGE).
DCS, AGE e todas as suas apresentações estão agrupadas sob o título “doença descompressiva”. A dor articular é a queixa mais comum na DD, principalmente no cotovelo, ombro, quadril e joelho. O bloqueio dos vasos resulta em isquemia e infarto dos tecidos além da obstrução, e alterações inflamatórias podem levar ao extravasamento para os tecidos, resultando em edema e comprometendo ainda mais a circulação.
A pele envolvida apresenta uma aparência manchada conhecida como “cutis marmorata”. No sistema linfático, as bolhas podem resultar em linfedema regional. Casos mais graves podem envolver o cérebro, a medula espinhal ou o sistema cardiopulmonar. As manifestações neurológicas podem incluir déficits sensoriais, hemiplegia, paraplegia, parestesias e neuropatias periféricas.
Os possíveis efeitos cardiopulmonares incluem êmbolos gasosos pulmonares maciços ou infarto do miocárdio. A doença descompressiva é tratada com recompressão em câmara de até 18 metros ou mais profunda, associada à respiração hiperbárica de oxigênio. Nos Estados Unidos, esta terapia é geralmente orientada por uma Tabela de Tratamento da Marinha. Estas tabelas são muito eficazes, especialmente quando a recompressão é iniciada imediatamente.
Introdução
Na superfície terrestre, o corpo humano está exposto a uma pressão ambiente que é o resultado das pressões parciais combinadas de todos os gases da atmosfera terrestre. Ao nível do mar, a força desta pressão é descrita como 1 atmosfera absoluta (ATA). À medida que o mergulhador desce, a exposição ao aumento da pressão força a dissolução de mais gás nos fluidos e tecidos corporais, conforme descrito pelas leis do gás natural. Ao subir pela coluna de água, a solubilidade diminui novamente. A subida rápida pode causar formação de bolhas e doença descompressiva (DD) ou ruptura alveolar (Síndrome de hiperinsuflação pulmonar – POIS), com bolhas resultantes na circulação arterial (embolia gasosa arterial – AGE).
DCS, AGE e todas as suas apresentações são agrupadas sob o título “doença descompressiva” (DCI). O tratamento consiste na recompressão em câmara com ar ou combinação de hélio-oxigênio. Bolhas podem se formar nos vasos sanguíneos, onde podem causar isquemia e infarto, e nos tecidos, onde podem iniciar uma resposta inflamatória. Alterações inflamatórias podem levar ao extravasamento para os tecidos, comprometendo ainda mais a circulação e resultando em edema.
As exposições hiperbáricas (situações onde existem pressões elevadas) podem ocorrer durante projetos de construção e abertura de túneis, em instalações de tratamento de oxigênio hiperbárico e na aviação. (O aviador está sujeito ao mesmo problema que os mergulhadores, exceto que a situação é invertida – formam-se bolhas na subida, devido à diminuição da pressão e à supersaturação. Retornar ao solo aumenta a pressão e é análogo à recompressão. No entanto, os sintomas de DD podem ocorrem após retornar ao solo e às vezes requerem recompressão adicional.)
O mergulho recreativo é o tipo mais comum de exposição hiperbárica, especialmente desde o crescimento explosivo do mergulho esportivo (aparelho respiratório subaquático autônomo) na última década. O tratamento com oxigênio hiperbárico (HBO) está ganhando popularidade como terapia definitiva para um número crescente de doenças, incluindo doença descompressiva, AGE, envenenamento por CO, infecções por clostrídios, lesões por esmagamento, úlceras diabéticas nas pernas, falhas de enxertos de pele, osteomielite refratária, queimaduras térmicas, necrosantes. infecções de tecidos moles e osteorradionecrose.
Cabe aos médicos estar totalmente familiarizados com o diagnóstico e tratamento da doença descompressiva, especialmente porque a câmara hiperbárica é agora amplamente reconhecida como eficaz na reversão das alterações por vezes mortais que ocorrem com a DCI.
Gestão Médica de DCS e AGE
Resposta antecipada no local de mergulho . Tal como acontece com outras situações de emergência de suporte à vida, o ABC vem em primeiro lugar: manter as vias aéreas, garantir a ventilação e realizar a circulação. A posição padrão de decúbito esquerdo e cabeça baixa deve ser evitada porque pode promover edema cerebral; o paciente deve ser colocado em posição supina. Outras medidas incluem:
- Forneça oxigênio 100% por meio de uma máscara bem ajustada. Isso ajuda a liberar gases inertes. Equipamentos de reanimação devem estar disponíveis em todos os barcos de mergulho e em todas as instalações de mergulho. Os mergulhadores devem recusar-se a mergulhar se este equipamento não estiver prontamente disponível.
- Administre líquidos abundantes conforme necessário para manter um bom débito urinário. Os líquidos devem ser administrados a uma taxa superior a 0,5 ml/kg/h – geralmente 1 L a cada hora ou 1 L a cada 4 horas, titulados em relação ao hematócrito, que deve ser mantido em menos de 50%.
- A hemoconcentração associada à doença descompressiva é o resultado do aumento da permeabilidade vascular mediado pelo dano endotelial e pela liberação de cininas. Os fluidos podem ser administrados por via oral se o mergulhador estiver consciente; caso contrário, administre fluidos por via intravenosa, se disponível. Evite usar fluidos hipotônicos, como D5W, usando solução salina a 0,9%. Insira um cateter urinário se houver DD da medula espinhal.
- Administre esteróides se houver DD neurológica; dexametasona 10 a 20 mg IV inicialmente, seguida de 4 mg a cada 6 horas; o diazepam (5 a 10 mg) controla tonturas, instabilidade e distúrbios visuais associados a danos labirínticos (vestibulares) no ouvido interno.
- A atividade convulsiva é tratada com uma dose de ataque de Dilantin. As convulsões resultam de danos causados por bolhas cerebrais formadas por DD ou embolia gasosa (resultante de barotrauma pulmonar); também podem resultar da toxicidade do oxigênio associada ao esquema de tratamento. Dilantin (fenitoína) é administrado IV a 50 mg/min durante 10 minutos para os primeiros 500 mg e depois 100 mg a cada 30 minutos. Os níveis sanguíneos de Dilantin devem ser monitorados para manter uma concentração terapêutica de 10 a 20 mcg/mL. Níveis acima de 25 mcg/mL são tóxicos.
Algumas pessoas fornecem aspirina, 600 mg, por seus efeitos antiplaquetários; esta modalidade é discutível devido à possibilidade de hemorragia medular associada. Foi demonstrado que a lidocaína é protetora em modelos animais, mas não foi estudada adequadamente em humanos.
Tentar tratar o mergulhador devolvendo-o à água (conhecido como recompressão na água) é perigoso não apenas para o mergulhador, mas também para os cuidadores que precisam ser submetidos novamente à pressão. Isto não deve ser tentado, a menos que tenham sido tomadas medidas especiais para o fazer. Por exemplo, na Austrália, devido às grandes distâncias e aos atrasos de tempo envolvidos no acesso a uma câmara de recompressão, os operadores de mergulho têm um sistema de tanques de ar e oxigênio excedentes prontos para recompressão na água.
Transporte
Deve-se evitar subir a uma altitude superior a 1000 pés. As aeronaves ao nível do mar que são aceitáveis para transporte incluem o C9 militar, o Cessna Citation e o Lear Jet. Aeronaves comerciais voam com pressão de cabine de 5.000 a 8.000 pés. Os “ABCs” iniciados no local de mergulho devem continuar durante o transporte.
Tratamento na câmara
O tratamento de escolha para doenças descompressivas, seja DD ou AGE, é a recompressão em uma câmara prática com vários locais. Deve ter a capacidade de trancar ou retirar pessoal e equipamento com atendentes treinados disponíveis para monitoramento de cuidados intensivos.
Câmaras múltiplas
Estas unidades (Fig. 1) podem acomodar entre 2 a 18 pacientes, dependendo da configuração e tamanho. Eles incorporam uma capacidade de pressão mínima de 6 atmosferas absolutas. Os pacientes são acompanhados por funcionários hiperbáricos, que podem entrar e sair da câmara durante a terapia através de uma fechadura ou compartimento de acesso adjacente. A câmara multiplace é comprimida com ar e os pacientes recebem oxigênio por meio de um sistema de fornecimento interno individualizado. Um pacote de compressor dedicado e receptores de alto volume fornecem o suprimento de ar da câmara.
As vantagens incluem atendimento e avaliação constante do paciente (particularmente útil no tratamento de doenças em evolução, como a doença descompressiva) e vários pacientes tratados por sessão; as desvantagens incluem elevados custos de capitalização e de pessoal, grandes requisitos de espaço e risco de doença descompressiva no pessoal assistente.
As câmaras Duoplace incluem a Reneau (Proteus) e a Sigma II com capacidades de pressurização de 6 ATA e 3 ATA respectivamente. As câmaras são comprimidas com ar e o paciente respira oxigênio por meio de um sistema de fornecimento interno individualizado. As vantagens incluem atendimento constante ao paciente, com acesso limitado à cabeça e pescoço; as desvantagens incluem custo de capitalização relativamente alto para tratamentos de um único paciente e risco de doença descompressiva na equipe responsável.
Contudo, a câmara multiplace nem sempre é possível e a câmara monoplace é por vezes a única alternativa. Hart e colaboradores, bem como Kindwall e colegas desenvolveram protocolos com a câmara monoplace, utilizando a Tabela de Tratamento 6 da Marinha (Tabela I), que pode ser usada com pausas aéreas.
Câmaras monoplace
Estas unidades, introduzidas pela primeira vez na década de 1960, são projetadas para ocupação individual. Eles são construídos em acrílico, têm capacidade de pressão absoluta de 3 atmosferas e são comprimidos com 100% de oxigênio. Inovações técnicas recentes permitiram que pacientes gravemente enfermos fossem submetidos à terapia na câmara monoplace. A necessidade de oxigênio de alto fluxo é fornecida através do sistema de oxigênio líquido existente no hospital.
As vantagens desta câmara incluem o facto de proporcionar o fornecimento de oxigénio hiperbárico mais económico (capitalização e custos operacionais) e de não apresentar essencialmente qualquer risco de doença descompressiva para o pessoal responsável. As desvantagens incluem o isolamento relativo do paciente e o aumento do risco de incêndio.
Os objetivos do tratamento em todos os casos são reduzir o tamanho das bolhas e a área de superfície, ao mesmo tempo que fornece oxigenação hiperbárica (HBO).
A OHB reduz o edema, bloqueia a adesão de leucócitos, protege e preserva a microcirculação, corrige a hipóxia (100% de oxigênio sob pressão produz 7% em volume no plasma), bloqueia a lesão de reperfusão e facilita a remoção de gás dissolvido dos pulmões por meio de perfusão.
Resultado
O relatório mais recente da DAN (Divers Alert Network) sugere que a resolução completa dos sintomas ocorreu em apenas 56% dos casos, enquanto 28% dos mergulhadores tiveram sequelas neurológicas e 17% continuaram a sentir dor.
A viagem após o tratamento da DD deve ser adiada por pelo menos 48 horas; 72 horas para embolia gasosa arterial. A recorrência dos sintomas ocorreu ao voar mais de uma semana após o evento inicial. O mergulho não deve ser retomado se houver algum dano neurológico residual.
Resumo
A doença descompressiva é a combinação da doença descompressiva e embolia gasosa arterial; A DD é um distúrbio resultante da redução da pressão ambiente com formação de bolhas de gases dissolvidos supersaturados no sangue e nos tecidos, geralmente associada a dor e/ou manifestações neurológicas.
O AGE é o resultado do ar forçado através da ruptura dos alvéolos causado pela subida com a glote fechada e resulta em bolhas de ar bloqueando as artérias do cérebro e do coração. Ambas as entidades são tratadas por recompressão com oxigênio em câmara. Antes de iniciar férias de mergulho em um local remoto, seria aconselhável verificar a disponibilidade de uma câmara de recompressão e oxigênio de superfície.
Muitos locais de mergulho prestam pouca atenção ao planeamento pré-mergulho e a evacuação pode muitas vezes ser prolongada, resultando em danos permanentes.
Referências
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Cianci, Paul: Pathophysiology of Decompression Sickness, Medical Seminars, Palua, May, 1996.
Nota
Ernest S. Campbell
Médico cirurgião com anos de experiência, possuindo diversas especialidades médicas, sendo uma grande referência no mercado internacional do mergulho.
Membro de várias entidades norte americanas como a Undersea & Hyperbaric Medical Society (UHMS), e foi responsável pela área de educação e treinamento da DAN nos Estados Unidos.
