Quando falamos em respiração e mergulho, muitas pessoas acabam tendo dúvidas sobre o tema, e quando envolvemos aspectos com o cigarro, asma e até mesmo a maconha, a questão é ainda mais complexa.
A asma é considerada uma preocupação quando se trata de aptidão para mergulho devido à reatividade das vias aéreas e obstrução das pequenas vias aéreas associadas, o que pode causar barotrauma pulmonar ou afogamento durante o mergulho.
Doença pulmonar obstrutiva
Tanto a asma quanto o tabagismo estão associados ao estreitamento e inflamação das pequenas vias aéreas respiratórias, o que resulta na redução do fluxo de ar pelas vias aéreas pulmonares.
No entanto, o fluxo de ar reduzido com asma ocorre intermitentemente e é reversível, enquanto que com o fumo crônico, o fluxo de ar se deteriora progressiva e irreversivelmente e geralmente não se revela até a idade avançada. Com o envelhecimento, cerca de 20% dos fumantes e 23% dos pacientes com asma manifestam doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) caracterizada por obstrução fixa do fluxo de ar.
A asma geralmente se apresenta em até os 11 meses de idade como episódios recorrentes de aumento da obstrução das vias aéreas, que podem variar em frequência e intensidade. Na idade adulta, os ataques de asma se tornam menos frequentes.
A asma de início adulto, ocorre em indivíduos com 20 anos ou mais. Este tipo de asma é frequentemente causado por alergias. Um ataque de asma pode ser provocado por exercícios, ar frio e seco ou inalação de aerossóis hipertônicos (solução salina normal usada diagnosticamente para provocar uma reação).
As vias aéreas respiratórias são afetadas pela inflamação, hiperprodução de muco e contração dos músculos ao redor delas. O fluxo respiratório pode ser reduzido em 10 a 20% em casos leves e 40% em casos graves. Em alguns casos, a função respiratória parece normal, mas os testes de provocação causam hiperresponsividade e redução do fluxo de ar expiratório.
O estreitamento das vias aéreas pode ser revertido por medicamentos como anti-inflamatórios e broncodilatadores. Medicamentos anti-inflamatórios, como esteroides inalatórios, reduzem o inchaço e a produção de muco nas vias aéreas. Isso alivia os sintomas, melhora o fluxo de ar e torna as vias aéreas menos sensíveis a fatores provocativos (ar frio, seco, etc.).
Os ataques de asma podem ser interrompidos por broncodilatadores, que que relaxam os músculos brônquicos e abrem as vias aéreas para facilitar o fluxo de ar durtante curta duração. A asma induzida por exercícios pode ser prevenida por beta-agonistas de longa duração. Pessoas cuja asma está bem controlada, podem levar uma vida normal que inclui exercícios e são menos propensas a sofrer um ataque de asma durante o mergulho.
O tabagismo afeta a respiração tanto crônica quanto agudamente. Os efeitos agudos do tabagismo incluem aumento de monóxido de carbono e redução dos níveis de oxigênio no sangue, bem como paralisia dos cílios nas vias aéreas, o que prejudica a remoção do muco.
O muco pode bloquear as vias aéreas terminais e causar superexpansão dos alvéolos durante a subida de um mergulho, o que coloca o mergulhador em risco de embolia gasosa arterial (AGE). Em fumantes, assim como em asmáticos, a hiperresponsividade das vias aéreas (conforme detectada por um teste de metacolina) pode estar presente mesmo em tenra idade.
Em adolescentes com um breve histórico de tabagismo, foi encontrada uma relação dose-resposta entre tabagismo e medidas de fluxo respiratório diminuídas (FEV1/FVC e FEF 25-75). Meninos que fumavam 15 cigarros ou mais por dia, tiveram uma redução média no fluxo respiratório com um volume reduzido de ar nos pulmões (FEF 25-75) de 4% e em alguns casos até 7%.
O efeito na função pulmonar de fumar um maço de cigarros por dia durante um ano, foi uma perda anual de 0.36% de VEF1 para homens e uma perda anual de 0.29% para mulheres.
Em fumantes com apenas 30 a 40 anos, manifestações clínicas e patológicas semelhantes à DPOC em estágio inicial podem estar presentes. No entanto, apenas mergulhadores com 45 anos ou mais que fumaram são solicitados a se submeter a uma avaliação médica por um médico se reconhecerem seu hábito no formulário RSTC.
Fumar maconha expõe as vias aéreas respiratórias a uma fumaça que contém mais alcatrão do que a fumaça do tabaco, e os fumantes podem retê-la por mais tempo nos pulmões. Um cigarro de maconha é semelhante em dose de exposição à fumaça a 2.5 cigarros de tabaco, mas, em geral, a maconha é fumada com menos frequência e por um período mais curto na vida do que o tabaco.
Os efeitos agudos parecem relaxar as vias aéreas. Os efeitos do fumo crônico de maconha nas funções respiratórias são controversos. No entanto, a frequência de tosse, produção de catarro e chiado aumenta com a exposição crônica, e a capacidade de difusão da membrana respiratória diminui, tudo isso sugere doença obstrutiva crônica.
Ao avaliar a aptidão para mergulhar, deve-se ter em mente que a asma é uma condição com a qual os indivíduos afetados têm que conviver e, portanto, eles não devem ser desnecessariamente excluídos do mergulho autônomo se desejarem mergulhar e os riscos forem razoavelmente baixos. Por outro lado, fumar tabaco ou maconha é uma questão de escolha; mergulhadores são desencorajados, mas alguns ainda o fazem.
Então o quanto é arriscado é quais intervenções, são necessárias ?
Há evidências de que asma, tabagismo ou maconha aumentam as taxas de lesões (como barotrauma e AGE) no mergulho autônomo ?
Claus-Martin Muth: Embora seja razoável considerar que fumar aumenta o risco de lesões relacionadas à descompressão no mergulho, não há evidências claras. Pesquisadores do Duke University Medical Center puderam mostrar que, quando ocorre uma lesão de descompressão, fumar é um fator de risco para o aumento da gravidade dos sintomas.
Além disso, temos que ter em mente que os efeitos do fumo de tabaco no sistema cardiovascular, especificamente a vasoconstrição que diminui a perfusão do tecido cardiovascular. Há evidências científicas de que isso influencia a taxa de eliminação de nitrogênio após o mergulho. Novamente, isso pode aumentar o risco de uma lesão de descompressão.
Além disso, fumar maconha crônica produz mudanças semelhantes ao fumo de tabaco e, portanto, é muito provável que tenha os mesmos riscos que fumar tabaco. Fumar maconha imediatamente antes do mergulho significa mergulhar embriagado e, portanto, representa uma séria ameaça à segurança do mergulhador. É justificado desaconselhar fumar e mergulhar.
Com relação à asma, a resposta é “depende”. Cada caso de asma é diferente, e a avaliação da aptidão para mergulhar em pessoas com asma requer um exame completo e deve ser avaliada individualmente. Mergulhadores com asma devem ser instruídos sobre como se comportar e como usar um medidor de pico de fluxo para testes de vias aéreas antes de mergulhos planejados.
Tom Neuman: Embora seja tentador levantar a hipótese de que a asma aumentaria o risco de AGE em mergulhadores esportivos, não há realmente nenhuma evidência confiável de que asmáticos bem controlados e tratados adequadamente correm maior risco de AGE.
A publicação mais abrangente abordando essa questão, “Are Ashtmatics Fit to Dive?”, foi de um workshop realizado pela Undersea and Hyperbaric Medical Society. A conclusão desse workshop foi que asmáticos que tinham resultados normais de teste de função pulmonar (estivessem ou não sob medicação) eram candidatos para mergulho.
Fumar tabaco incorre no risco teórico de que danos às vias aéreas (obstrução reversível e irreversível das vias aéreas) podem causar obstrução suficiente do fluxo de saída para que a embolia gasosa possa ocorrer mesmo em uma subida normal. Atualmente, não há evidências de que fumantes com função normal das vias aéreas tenham um risco maior de embolia gasosa em comparação com não fumantes.
Fumar maconha crônica produz mudanças semelhantes ao fumo de tabaco e, portanto, pelo menos teoricamente, fumantes crônicos de maconha teriam os mesmos riscos que fumantes de tabaco. No entanto, em geral, indivíduos que usam maconha inalam muito menos fumaça do que usuários de tabaco.
Claramente, no entanto, este comentário aborda apenas os efeitos crônicos da maconha nos pulmões. Seria tão imprudente mergulhar sob a influência da maconha quanto seria mergulhar intoxicado com álcool ou, nesse caso, qualquer droga.
Em relação aos efeitos respiratórios da asma, tabaco e maconha, há alguma diferença em como essas condições afetam o sistema respiratório e os riscos potenciais de mergulho que podem resultar ?
Muth: Os pontos-chave já foram mencionados na introdução deste artigo. Além da inflamação que os fumantes apresentam, o mecanismo de limpeza das vias aéreas é prejudicado.
O muco brônquico espesso pode criar um mecanismo de aprisionamento de ar na forma de uma obstrução parcial com uma função semelhante a uma válvula que permite que o ar entre no segmento afetado, mas não saia. Como afirmado anteriormente, os efeitos do fumo de maconha no sistema respiratório são muito semelhantes aos do fumo de tabaco.
Em asmáticos, o problema é mais geral: Se o trato respiratório reage a um certo estímulo, como ar seco e frio (o que é comum no mergulho), o aprisionamento de ar pode ocorrer em todo o pulmão.
Neuman: A asma é mais frequentemente caracterizada pela obstrução parcial das vias aéreas devido à constrição mecânica das vias aéreas, aumento da produção de muco e edema. Este é um processo que geralmente é completamente reversível e prevenível com tratamento adequado. Por outro lado, os danos causados pela inalação de maconha e/ou fumaça de tabaco têm componentes reversíveis e irreversíveis.
Assim, uma vez que o dano estrutural às vias aéreas tenha ocorrido devido ao uso de tabaco ou maconha, os efeitos no pulmão frequentemente não são completamente reversíveis, deixando o indivíduo com um defeito obstrutivo contínuo que pode resultar em um risco aumentado de AGE. No entanto, estudos bem-feitos que indiquem claramente que esse risco teórico é real ainda precisam ser feitos.
A triagem pré-participação do mergulhador em relação ao status de fumante é adequada ou precisa ser alterada ou atualizada ?
Muth: Embora haja fortes evidências de que fumar tem impacto, o número de ferimentos e até mesmo fatalidades no mergulho é bastante baixo e o número de mergulhadores que fumam bastante alto. Acho mais útil publicar artigos como este e dizer aos fumantes que fumar e mergulhar não é uma boa ideia.
Fumantes que mergulham devem se abster de fumar imediatamente antes e depois do mergulho. Por outro lado, o teste da função pulmonar deve fazer parte de todo exame de aptidão para mergulhar; quando a função pulmonar estiver prejudicada, dependendo do grau, deve haver orientação contra o mergulho.
Há mais do que fortes evidências de que fumar prejudicará a função pulmonar ao longo do tempo, e os fumantes podem ter que se aposentar do mergulho em uma idade mais jovem do que gostariam.
Neuman: A questão sobre a triagem pré-participação apropriada para um asmático é bastante direta. O futuro mergulhador asmático deve ter espirometria normal antes e depois do exercício. Nenhum teste adicional é necessário.
Para fumantes de longa data com histórico de tabagismo quantitativamente significativo, essa estratégia também é provavelmente apropriada. Para o fumante ocasional que é assintomático e que tem um exame físico normal, o teste de função pulmonar não é justificado. De um ponto de vista numérico, o maior risco médico subjacente para mergulhadores de meia-idade é a doença arterial coronária não diagnosticada anteriormente.
Qualquer pessoa que esteja envolvida em atividades de mergulho deve passar por uma avaliação clínica para os fatores de risco para doença arterial coronária. Se fatores de risco clinicamente importantes para doença arterial coronária estiverem presentes, uma avaliação mais completa procurando por doença arterial coronária oculta deve ser considerada.
Siglas
FVC — Capacidade vital forçada: o volume de ar que pode ser exalado dos pulmões após a inalação máxima com esforço expiratório máximo.
FEV1 — Volume expiratório forçado no primeiro segundo: O volume de ar exalado dos pulmões cheios no primeiro segundo de expiração com força máxima.
FEV1 / FVC — A razão de FEV1 para FVC; normalmente é maior que 0.8.
FEF 25-75 — Fluxo expiratório forçado que ocorre quando o volume de ar nos pulmões está entre 25 e 75 por cento da CVF.
Médicos
Claus-Martin Muth é médico PhD e professor de anestesiologia e chefe da Divisão de Medicina de Emergência no Departamento de Anestesiologia do Hospital Universitário de Ulm (Alemanha), Faculdade de Medicina da Universidade de Ulm, servindo como Oficial Médico de Mergulho na Marinha alemã, no Instituto Médico Naval. Também é instrutor de mergulho e consultor em mergulho e medicina hiperbárica. Ele publicou vários artigos científicos revisados por pares e editou vários livros didáticos na área de mergulho e medicina hiperbárica.
Tom Neuman é médico e coeditor da 5ª edição de Bennett e Elliott’s Physiology and Medicine of Diving. Foi editor-chefe do Journal of Undersea and Hyperbaric Medicine.
Renúncia
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Ernest S. Campbell
Médico cirurgião com anos de experiência, possuindo diversas especialidades médicas, sendo uma grande referência no mercado internacional do mergulho.
Membro de várias entidades norte americanas como a Undersea & Hyperbaric Medical Society (UHMS), e foi responsável pela área de educação e treinamento da DAN nos Estados Unidos.
