O que são anticoagulantes ?
Os anticoagulantes são medicamentos ou substâncias que fazem com que o sangue coagule mais lentamente quando sai do vaso sanguíneo; exemplos seriam coumadin (Warfarina, Dicumarol) e heparina.
Esses medicamentos são administrados especificamente para esse efeito, a fim de prevenir a coagulação intravascular.
Outros medicamentos têm esse efeito nos mergulhadores como um efeito colateral específico; por exemplo, Plavix, aspirina e AINEs (ibuprofeno), através do seu efeito nas plaquetas sanguíneas, tornando-as menos pegajosas.
Por que isso é importante para os mergulhadores ?
Para os mergulhadores, a questão mais importante não é se eles estão tomando anticoagulantes, mas se a condição para a qual a coumadina está sendo usada é adversa ao mergulho. Muitas vezes, a doença está sob bom controle e não interfere no mergulho esportivo seguro.
Fatores importantes para mergulhar com Coumadin dependem do processo da doença que pode ser prejudicial ao mergulho, de quão bem o tempo de coagulação é controlado, de técnicas cuidadosas de limpeza para evitar sangramento de barotrauma de ouvido e sinusite e do conhecimento das interações de outros medicamentos e alimentos que causam alterações nos efeitos do anticoagulante.
Mergulhadores que tomam anticoagulantes correm o risco de sangramento devido a lesões, ouvidos, seios da face e barotrauma pulmonar. Um corte sangrará por mais tempo e pode exigir compressão para controle; uma compressão no ouvido ou nos seios da face causará sangramento excessivo se a compressão for grave o suficiente para causar danos aos vasos sanguíneos do ouvido médio, dos seios da face ou dos pulmões.
Outros medicamentos afetarão a coagulação do sangue através de vários mecanismos – incluindo a alteração das plaquetas sanguíneas (Plavix, aspirina). A heparina é um anticoagulante injetável que atua em vários locais do esquema de coagulação.
Quando os anticoagulantes são usados na medicina ?
Coumadin é utilizado quando existe risco de coagulação sanguínea devido a doença (cancro), válvulas cardíacas artificiais, certos ritmos cardíacos anormais e desfibrilhadores, pacemakers ou doenças das veias (flebite). Existem muitos milhares de pessoas que tomam Coumadin para prevenir a coagulação do sangue. Todas as pessoas que tomam Coumadin devem fazer exames de sangue periodicamente (geralmente mensalmente) para determinar se o nível de anticoagulação é mantido adequadamente.
O médico usa um tempo de coagulação sanguínea medido chamado Razão Normalizada Internacional (INR). Essa proporção compara o tempo de coagulação do sangue de um indivíduo com um padrão.
A proporção normal é um. Proporções de 2-2,5 são usadas em alguns casos de doença venosa ou ritmos cardíacos anormais, enquanto no caso de válvulas cardíacas, a proporção é mantida em 2,5-3,5 para minimizar o risco de coagulação sanguínea.
Coumadin reduz a capacidade de coagulação do sangue, bloqueando os efeitos da vitamina K. Esta vitamina é importante na produção de um dos fatores de coagulação (protrombina) necessários para a coagulação do sangue. Ao diminuir a quantidade de protrombina, o tempo de coagulação é prolongado.
Certos antibióticos podem matar bactérias no intestino, causando uma redução na vitamina K e aumentando os efeitos do Coumadin. Drogas, doenças ou mudanças na dieta também podem afetar o nível de coagulação do sangue durante o tratamento com Coumadin. A aspirina deve ser evitada ao tomar Coumadin porque a aspirina bloqueia um mecanismo de coagulação de reserva que depende das plaquetas sanguíneas e não deixa proteção contra sangramento.
Muitos mergulhadores pegam Coumadin e mergulham sem dificuldade. O uso seguro de Coumadin requer atenção cuidadosa ao INR, com exames de sangue mensais e manejo cuidadoso pelo médico. Com um bom controle do afinamento do sangue, o risco de complicações hemorrágicas é bastante baixo.
O único efeito que o mergulho enquanto toma anticoagulantes terá sobre você é o aumento da chance de sangramento e hematomas internos devido a trauma. O mergulho e as mudanças de pressão não devem ter um efeito diferente sobre você do que uma pessoa comum. Este risco provavelmente não é tão grande com medicamentos do tipo heparina como com a coumadina. Pode haver um risco aumentado de coagulação devido a roupas e equipamentos restritivos.
Os anticoagulantes representam uma “contra-indicação relativa” ao mergulho e a decisão de mergulhar ou não depende em grande parte do seu próprio nível de conforto.
Algumas informações sobre Coumadin
Reações adversas da varfarina (Coumadin)
As possíveis reações adversas à varfarina sódica podem incluir:
Hemorragia fatal ou não fatal de qualquer tecido ou órgão: É consequência do efeito anticoagulante. Os sinais, sintomas e gravidade variam de acordo com a localização e o grau ou extensão do sangramento. As complicações hemorrágicas podem apresentar-se como paralisia; parestesia; dor de cabeça, dor no peito, abdômen, articulações, músculos ou outras dores; tonturas, falta de ar, dificuldade em respirar ou engolir; inchaço inexplicável; fraqueza; hipotensão; ou choque inexplicável.
Portanto, a possibilidade de hemorragia deve ser considerada na avaliação da condição de qualquer paciente anticoagulado com queixas que não indiquem um diagnóstico óbvio. O sangramento durante a terapia anticoagulante nem sempre se correlaciona com TP/INR.
Sangramento: que ocorre quando o TP/INR está dentro da faixa terapêutica justifica investigação diagnóstica, pois pode desmascarar uma lesão anteriormente insuspeita, por exemplo, tumor, úlcera, etc.
Necrose da pele e outros tecidos.
As reações adversas relatadas com pouca frequência incluem: reações de hipersensibilidade, microembolização sistêmica do colesterol, síndrome dos dedos roxos, vasculite, hepatite, lesão hepática colestática, icterícia, enzimas hepáticas elevadas, febre, dermatite, incluindo eropções bolhosas, urticária, dor abdominal incluindo cólicas, astenia, náusea, vômito, diarréia, dor de cabeça, prurido, alopecia e parestesia.
Eventos raros de calcificação traqueal ou traqueobrônquica foram relatados em associação com terapia prolongada com varfarina sódica. O significado clínico deste evento é desconhecido.
O priapismo tem sido associado à administração de anticoagulantes, no entanto, não foi estabelecida uma relação causal.
Sobredosagem
Sinais e sintomas: Sangramento anormal suspeito ou evidente (por exemplo, aparecimento de sangue nas fezes ou na urina, hematúria, sangramento menstrual excessivo, melena, petéquias, hematomas excessivos ou exsudação persistente de lesões superficiais) são manifestações precoces de anticoagulação além de um nível seguro e
satisfatório .
Tratamento: A anticoagulação excessiva, com ou sem sangramento, pode ser controlada pela interrupção da terapia com varfarina sódica e, se necessário, pela administração de vitamina K1 oral ou parenteral. (Consulte as recomendações que acompanham as preparações de vitamina K1 antes de usar.)
Esse uso de vitamina K1 reduz a resposta à terapia subsequente com varfarina sódica. Os pacientes podem retornar a um estado trombótico pré-tratamento após a rápida reversão de um TP/INR prolongado. A retomada da administração de varfarina sódica reverte o efeito da vitamina K, e um TP/INR terapêutico pode novamente ser obtido por meio de ajuste cuidadoso da dose. Se for indicada anticoagulação rápida, a heparina pode ser preferível para terapia inicial.
Se um sangramento menor progredir para sangramento grave, administre 5 a 25 mg (raramente até 50 mg) de vitamina K1 parenteral. Em situações de emergência de hemorragia grave, os fatores de coagulação podem voltar ao normal pela administração de 200 a 500 ml de sangue total fresco ou plasma fresco congelado, ou pela administração de complexo comercial de Fator IX.
O risco de hepatite e outras doenças virais está associado ao uso destes produtos sanguíneos; O complexo Fator IX também está associado a um risco aumentado de trombose. Portanto, estas preparações devem ser utilizadas apenas em episódios hemorrágicos excepcionais ou com risco de vida, secundários à sobredosagem com varfarina sódica.
As preparações purificadas de Fator IX não devem ser usadas porque não podem aumentar os níveis de protrombina, Fator VII e Fator X, que também são reduzidos juntamente com os níveis de Fator IX como resultado do tratamento com varfarina sódica. Concentrados de glóbulos vermelhos também podem ser administrados se ocorrer perda significativa de sangue. As infusões de sangue ou plasma devem ser monitoradas cuidadosamente para evitar a precipitação de edema pulmonar em pacientes idosos ou com doenças cardíacas.
Trombose Venosa e Coumadina
As varicosidades são geralmente causadas por válvulas defeituosas nas veias das extremidades inferiores e acredita-se que isso seja hereditário. Existe uma outra causa – obstrução das veias do abdômen por tumores ou crescimentos (como na gravidez). Varicosidades também podem ocorrer nos braços devido ao bloqueio causado por tumor, coágulos nas veias profundas ou trauma.
Nunca ouvi falar de varicosidades causadas por mergulho ou qualquer atividade de mergulho. O mergulho não é contra-indicado pela presença de varicosidades, nem as varicosidades são agravadas pelo mergulho.
Como você provavelmente sabe, Coumadin (Warfarin) é uma parte vital do tratamento da trombose venosa profunda e de várias outras condições devido ao seu efeito anticoagulante. Seu uso é uma faca de dois gumes, porém, devido ao sangramento descontrolado que pode ocorrer ao menor trauma. Os fatores que devem ser considerados na avaliação das relações entre drogas e mergulho incluem os seguintes:
- A condição / doença para a qual o medicamento está sendo administrado.
- Quaisquer efeitos colaterais que possam ser perigosos debaixo d’água.
- Quaisquer efeitos da droga que alterem a consciência ou causem alteração na capacidade de tomar decisões.
- Relações complexas entre os medicamentos, o indivíduo, outros medicamentos, a dieta e as condições para as quais os medicamentos são tomados.
Mergulhar com TVP pode ser perigoso devido ao efeito constritivo dos equipamentos, cintos e roupas de mergulho nas veias superficiais. O efeito da ausência de peso no fluxo sanguíneo periférico pode ser outra incógnita, com possível aumento do fluxo devido à falta de gravidade.
Não conheço nenhum estudo sobre esta questão. A imersão causa uma migração central do fluido corporal, possivelmente diminuindo o edema periférico e a carga venosa periférica.
Todo mergulhador sofre pequenos traumas que geralmente têm poucas consequências. Isto pode se tornar um grande problema se o mergulhador estiver tomando anticoagulantes. Tive pacientes (não mergulhadores) que necessitaram de grandes evacuações por hematoma devido a muito poucos ferimentos.
Acredito que esta seja a principal razão pela qual a maioria dos autores de medicina de mergulho aconselham não mergulhar enquanto tomam a droga. Há outro problema relacionado ao mergulho com Coumadin – barotrauma. Pequenos sangramentos no nariz, seios da face e pulmões podem ser bastante aumentados durante o uso do medicamento.
O efeito do Dicumarol no processo bolha-plaquetas é interessante; este pode ser um efeito benéfico e protetor, como se pensa na aspirina. Certamente ninguém considerará o uso de Coumadin como preventivo para doenças descompressivas ou qualquer outro problema causado pela respiração de gases inertes sob pressão.
A maioria das autoridades (Bove, Davis, DAN, etc.) concorda que o mergulho com coumadin é uma contra-indicação relativa ou uma contra-indicação absoluta ao mergulho.
O diagnóstico de TVP não constitui, por si só, um perigo para o mergulho (exceto, talvez, pelas restrições do equipamento e das roupas de mergulho) – mas os riscos de sangramento são vários. Os mergulhadores são certamente propensos ao barotrauma do ar que contém partes do corpo (ouvidos médios, seios da face, pulmões, intestino) e um barotrauma relativamente leve pode causar sangramento significativo mesmo no mergulhador normal. Coumadin certamente agravaria esta ocorrência.
Outra consideração é o risco relativamente pequeno de trauma contuso no mergulho. Isto ocorre, contudo, e como é bem sabido, a coumadina é uma droga extremamente perigosa neste aspecto. Basta ter cuidado de um hematoma gigante para ter grande respeito pelo que o coumadin pode fazer!
Minha sensação é que um mergulhador comercial ou de resgate em coumadin colocaria a si mesmo e a seus amigos (e ao sistema EMS) em perigo se participasse de mergulho. Ele não estaria em posição de “dar as ordens” e controlar seu mergulho, mas teria que enfrentar todos os adversários.
Renúncia
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Ernest S. Campbell
Médico cirurgião com anos de experiência, possuindo diversas especialidades médicas, sendo uma grande referência no mercado internacional do mergulho.
Membro de várias entidades norte americanas como a Undersea & Hyperbaric Medical Society (UHMS), e foi responsável pela área de educação e treinamento da DAN nos Estados Unidos.
