As condições médicas afetam a segurança dos mergulhadores das seguintes maneiras:
- O efeito que a condição tem nos órgãos vitais para um mergulho seguro (sistema nervoso central, coração, pulmões, ouvidos, olhos);
- A limitação da capacidade física causada pela condição; alteração da relação mergulhador / companheiro;
- O efeito no mergulho de medicamentos tomados para a condição;
- Interações complexas entre os itens acima que requerem sabedoria salomônica quanto à probidade do mergulho;
Além disso, o ambiente subaquático faz com que o mergulhador fique em tremenda desvantagem devido a:
- Dificuldade de propulsão através da água circundante;
- Pela rápida perda de calor para a água geralmente mais fria que a temperatura do corpo;
- Gás respiratório de densidade comprimida;
- O mergulhador usa um sistema cardiorrespiratório alterado de um ambiente alterado;
- A fim de evitar danos aos espaços contendo ar no corpo, o mergulhador deve se adaptar às mudanças no volume e pressão do gás;
- Acomodação aos efeitos da pressão parcial de gases que podem causar alterações tóxicas, narcóticas, estimulantes e de solubilidade gasosa nas funções corporais.
Os mergulhadores devem ter um nível razoável de aptidão física e fisiológica devido às tensões obrigatórias do ambiente subaquático. Eles também devem estar livres de outras limitações que comprometam a segurança no meio subaquático.
Para um mergulho seguro, os milhões de mergulhadores recreativos e esportivos devem manter um nível razoável de condicionamento físico, os requisitos médicos para o mergulho esportivo não são rigorosos.
Fatores de risco para artrite
A idade e o sexo são dois dos fatores de risco mais importantes para as doenças reumáticas. A maioria das principais doenças articulares mostra uma notável diferença de incidência entre os sexos; por exemplo, o Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) ocorre principalmente em mulheres, enquanto a espondilite anquilosante (Coluna Vertebral) é mais frequente e mais grave em homens.
As razões para isso não são claras. Mergulhadores de todas as idades precisarão estar cientes das poucas, mas importantes, relações com essa condição generalizada.
O sistema musculoesquelético não “desgasta”; ele prospera com o uso e, ao contrário da maioria dos sistemas mecânicos, “dura a vida inteira”.
A “ausência de peso” subaquática se presta muito bem a permitir que esse grande esporte de mergulho seja apreciado por muitas pessoas que, de outra forma, não seriam capazes de participar do atletismo. No entanto, assim como o gênero, a idade afeta muito fortemente a incidência, expressão e impacto das doenças musculoesqueléticas.
Algumas condições ocorrem apenas na infância; outros, como LES e espondilite anquilosante, geralmente começam em adultos jovens, enquanto a polimialgia reumática e a arterite de células gigantes raramente começam em pessoas com menos de 55 anos.
Artrite reumatóide (AR), LES, gota e outras doenças reumáticas inflamatórias importantes são expressas de forma diferente se começarem em pacientes mais velhos. Com o mínimo de assistência nas entradas e saídas, o mergulhador artrítico geralmente consegue realizar um mergulho moderadamente difícil com facilidade.
Diagnóstico e avaliações importantes para o mergulhador
A reumatologia é principalmente uma especialidade clínica, dependendo ainda mais das habilidades de anamnese e exame do que de investigações especiais. Existem 2 aspectos principais para o diagnóstico:
- Diferenciar o tipo de doença reumática presente
- Avaliar seu impacto na vida diária.
O diagnóstico é baseado principalmente no reconhecimento de padrões – a cronologia, distribuição e características associadas do transtorno. A avaliação da dor, incapacidade e deficiência é muitas vezes mais difícil, envolvendo a investigação das habilidades funcionais do paciente, bem como suas esperanças, medos, necessidades e aspirações. Esta avaliação requer documentação cuidadosa em potenciais mergulhadores para comparação no caso de um possível ataque de doença descompressiva.
A maioria dos distúrbios musculoesqueléticos causa dor crônica e incapacidade sem grande efeito na expectativa de vida; a prevalência é, portanto, maior em pessoas mais velhas. Alguns mergulhadores artríticos descreveram alívio significativo da dor em profundidade.
Tratamento
Alguns tipos de artrite são tratáveis com terapia específica, por exemplo, a gota pode ser completamente controlada com medicamentos ou a doença de Lyme pode ser tratada com antibióticos), mas não há “mágicas” para a maioria dos distúrbios reumáticos crônicos.
Os princípios de manejo são frequentemente semelhantes, independentemente do diagnóstico, e podem depender mais da idade e das circunstâncias do paciente, do equilíbrio dos processos da doença (por exemplo, quantidade de inflamação) e do resultado (gravidade da dor e deficiência) do que da doença específica.
A maioria dos mergulhadores artríticos vai querer saber sobre o efeito do mergulho nas drogas que estão tomando; tais como aspirina, AINEs, esteróides e vários outros medicamentos em uso para o tratamento secundário (retorno) de certas doenças artríticas (ouro, ciclosporina, Immuran, etc).
Os terapeutas ocupacionais participam desde cedo, ajudando os pacientes a se ajustarem à situação e ensinando maneiras de proteger as articulações do estresse excessivo; mais tarde, eles auxiliam no manejo da deficiência física, fornecendo ajudas, aparelhos e educação adicional. O mergulho pode ser uma parte importante do arsenal dos terapeutas.
A fisioterapia é útil tanto para a prevenção quanto para o tratamento, uma vez que manter-se fisicamente apto e ativo ajuda a prevenir a dor e a morbidade musculoesquelética; e, na doença inicial, a manutenção da força muscular e uma amplitude completa de movimento articular ajudarão a prevenir a incapacidade subsequente. A fisioterapia também desempenha um papel central na reabilitação e no controle da dor.
Terapia medicamentosa
A supressão da doença pode ser alcançada com drogas hipouricêmicas para gota, corticosteróides e agentes imunossupressores para doenças imunológicas e inflamatórias, e uma variedade de drogas antirreumáticas de ação lenta para AR e artropatias associadas à espondilite.
Agentes específicos também estão disponíveis para muitas condições ósseas, por exemplo, doença de Paget. O recente desenvolvimento de terapias medicamentosas mais eficazes e sofisticadas para a AR tem sido significativo. As injeções de ouro foram usadas pela primeira vez na década de 1930, mas agora temos muitos agentes semelhantes, incluindo penicilamina, hidroxicloroquina e sulfassalazina, alguns dos quais também são ativos em outras formas de artrite.
Nenhuma dessas drogas altera a consciência e, portanto, não são perigosas para o mergulhador. Alguns enfraquecem a resposta imunológica, no entanto, os mergulhadores precisam estar cientes da maior possibilidade de infecção em águas poluídas e do mar.
Cirurgia
A cirurgia tornou-se importante no manejo da doença reumática. Sinovectomia, reparos de tendões, descompressão e outros procedimentos às vezes são justificados na doença inflamatória precoce. Na doença destrutiva tardia de qualquer tipo, a substituição da articulação e, menos comumente, uma artrodese, pode ser realizada. Próteses articulares de metal ou silicone não representam nenhum problema para o mergulhador, pois não contêm ar e, portanto, não são afetadas por mudanças na pressão.
Abordagem Clínica da Artrite relacionada ao Mergulho
Uma história completa e exame físico são importantes porque os sintomas articulares podem ser parte de uma doença sistêmica. Dados laboratoriais e de raios-x são geralmente de ajuda apenas suplementar. Mesmo artrite levemente inflamatória ou não inflamatória pode ser a primeira indicação de LES, osteoartropatia pulmonar hipertrófica devido a carcinoma broncogênico ou doença metabólica como hemocromatose.
Condições facilmente interpretadas como artrite pelo paciente incluem flebite, arteriosclerose obliterante, celulite, edema, neuropatia, síndromes de compressão vascular, rigidez da doença de Parkinson, fraturas por estresse periarticular, miosite e fibromiosite ou doença descompressiva, e você tem a possibilidade de confusão no diagnóstico. A osteonecrose disbárica que afeta a cartilagem articular pode ser facilmente confundida com uma articulação artrítica.
Sensibilidade proeminente dos ossos adjacentes às articulações e derrames articulares ocorrem na doença falciforme e na osteoartropatia pulmonar hipertrófica. Tanto a doença falciforme quanto a osteoartropatia pulmonar representam perigos para o mergulhador-mergulho ser capaz de causar uma crise falciforme através da hipóxia, e a doença pulmonar a ponto de causar artropatia ser adversa ao mergulho devido à possibilidade de barotrauma.
Exame Físico do Sistema Musculoesquelético
As alterações dos achados físicos registrados anteriormente são importantes para diferenciar a artrite pré-existente da suspeita de doença descompressiva. Uma sequência de inspeção, palpação e determinação da amplitude de movimento de cada área articular envolvida é seguida.
Na maioria dos casos, isso determina a presença de doença articular e estabelece se a articulação, as estruturas adjacentes ou ambas estão envolvidas. As articulações envolvidas devem ser comparadas com seus opostos não envolvidos ou com os do examinador. As informações são registradas de forma objetiva e quantitativa; por exemplo, usando um sistema de graduação numerado e medindo a amplitude de movimento em graus.
O movimento articular, geralmente doloroso na doença articular, pode não ser doloroso na doença periarticular, óssea ou dos tecidos moles. O inchaço é um achado importante. Todas as articulações inchadas devem ser palpadas. O examinador deve então fazer uma “ballotte” da articulação para:
- Eliciar a presença de fluido;
- Diferenciar derrame simples, espessamento sinovial e aumento capsular ou ósseo;
- Determinar se o inchaço está confinado à articulação ou é periarticular;
- Aplicar pressão para verificar o alívio visto no DCS.
Pé e Tornozelo: O mergulhador em potencial deve testar sua capacidade de sustentação de peso com equipamento completo e cinto de lastro. A incapacidade de lidar com o peso não deve impedir o mergulho, no entanto, uma vez que o traje pode ser feito sentado na plataforma de mergulho.
Como a sustentação de peso pode elucidar certas anormalidades, parte do exame deve ser realizado com o paciente em pé. Como o finning é uma parte vital do mergulho seguro, os distúrbios do pé e do tornozelo podem ser adversos ao mergulho.
Joelho: Deformidades grosseiras como inchaço (por exemplo, cistos poplíteos), atrofia do músculo quadríceps e instabilidade articular podem ser mais óbvias quando o paciente fica em pé e caminha, principalmente com equipamento de mergulho. Com o paciente em decúbito dorsal, a palpação cuidadosa do joelho, notando especialmente a presença de líquido articular, espessamento sinovial e sensibilidade local, ajuda a detectar artrite.
Quadril: A claudicação é comum em pacientes com artrite significativa do quadril. Pode ser devido à dor, encurtamento da perna, contratura em flexão ou fraqueza muscular. A perda de rotação interna, flexão, extensão ou abdução geralmente pode ser demonstrada. A necrose asséptica do quadril por barotrauma é uma parte definitiva do diagnóstico diferencial da dor no quadril.
Coluna Vertebral: O movimento cervical e lombar deve ser medido. A incapacidade de reverter a lordose lombar normal na flexão ocorre na artrite degenerativa. A flexão lombar limitada é característica da espondilite anquilosante.
O movimento do pescoço pode ser limitado pela artrite degenerativa ou pela espondilite anquilosante. Isso pode se tornar um problema no mergulhador com a posição do tanque encostada na cabeça. O efeito do movimento sobre a dor deve ser observado. A dor óssea localizada sugere distúrbios como osteomielite, leucemia, câncer primário ou metastático, fratura por compressão ou hérnia de disco.
A expansão torácica deve ser medida, pois é tipicamente prejudicada na espondilite anquilosante. Isso é frequentemente associado ao enfisema pulmonar, particularmente perigoso para o mergulhador. A doença do disco pode ser agravada pelo peso extra do equipamento de mergulho, causando compressão da raiz nervosa e confusão quanto à possibilidade de doença de descompressão da coluna vertebral.
Estudos de Diagnóstico
As radiografias são mais importantes na avaliação inicial de queixas inexplicáveis relativamente localizadas para detectar possíveis tumores primários ou metastáticos, osteomielite, infartos ósseos, calcificações periarticulares ou outras alterações em estruturas profundas que podem escapar ao exame físico.
Erosões, cistos e estreitamento do espaço articular podem ser observados na AR, gota e osteoartrite (OA) mais crônicas. As radiografias também são especialmente úteis no exame da coluna. Tomografias computadorizadas, ressonância magnética e tomografias podem ajudar a definir lesões intrigantes. Estes oferecem excelentes linhas de base para referência futura ao médico de mergulho.
Outros estudos úteis em pacientes selecionados incluem biópsia sinovial por agulha ou cirúrgica, ultrassom, artroscopia, artrografia, cintilografia óssea e medular, eletromiografia, tempos de condução nervosa, termografia e biópsia muscular ou óssea.
A importância de um bom exame físico do mergulhador artrítico tem sido destacada como vital para a diferenciação dos muitos sinais e sintomas da doença descompressiva que pode imitar a artrite e a compressão nervosa. A sustentação de peso tem sido discutida, bem como as dificuldades específicas de doenças como a doença falciforme e a osteoartropatia pulmonar.
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Ernest S. Campbell
Médico cirurgião com anos de experiência, possuindo diversas especialidades médicas, sendo uma grande referência no mercado internacional do mergulho.
Membro de várias entidades norte americanas como a Undersea & Hyperbaric Medical Society (UHMS), e foi responsável pela área de educação e treinamento da DAN nos Estados Unidos.
