Avaliação de Mergulhadores durante a COVID-19

O coronavírus tornou-se uma pandemia global infectando milhões de pessoas, resultando em milhares de hospitalizações e mortes em todo o mundo.

Pesquisas examinam as origens e a estrutura do vírus, sua patogênese, condições clínicas e características agudas. No entanto, como uma pandemia nascente, as sequelas a longo prazo naqueles que sobreviveram à doença aguda, são em grande parte desconhecidas.

A infecção por COVID-19 se manifesta principalmente como pneumonia atípica, mas em casos graves, ocorrem outras complicações comuns, incluindo doença cardíaca e tromboembólica.

Sabemos que o mergulho é uma paixão para muitos praticantes recreativos e também possui grande representatividade no mergulho comercial e comunidade científica. A Universidade da Califórnia, nos Estados Unidos, normalmente realiza uma clínica médica de mergulho que atende aproximadamente 250 mergulhadores por ano, onde a maioria atua no mergulho comercial ou científico.

A medida que a sociedade começou a reduzir a quarentena, muitos desses mergulhadores estão se apresentando em nossa clínica (e em outros locais) solicitando orientações e autorização para retornar ao mergulho.

COVID-19 e o Mergulho

Para nós, está sendo apresentado o desafio de realizar avaliações de aptidão para mergulho, sabendo-se esta doença possui uma história naturalmente desconhecida. Sabemos que a fisiopatologia da doença, é pulmonar, cardíaca e tromboembólica / hipercoagulável, sendo uma doença relevante para os mergulhadores.

Possíveis sequelas de longo prazo podem ocorrer e incluem a diminuição da tolerância ao exercício, aumento da suscetibilidade a eventos cardíacos, como insuficiência cardíaca, edema pulmonar e arritmia, alterações estruturais do pulmão, que podem levar ao aumento de risco de barotrauma e aumento risco de doença descompressiva por hipercoagulabilidade subjacente.

Infelizmente, não temos o luxo de esperar de 6 a 12 meses para avaliar nossos mergulhadores, assim, desenvolvemos algumas diretrizes de trabalho baseadas na evidência limitada das sequelas causadas pela COVID-19 atualmente disponíveis, além de nossas experiências com outras doenças que compartilham características semelhantes, como a pneumonia e cardiomiopatia.

É previsto que poderemos revisar essas diretrizes conforme o surgimento de novas evidências, e essas diretrizes não são para serem prescritivas, mas para compartilhar a experiência com outras instituições e organizações que estão enfrentando desafios semelhantes.

O objetivo foi categorizar os mergulhadores com base no histórico e gravidade da doença, de acordo com os resultados obtidos com seu retorno para reavaliação. Como em qualquer doença, em última análise, o trabalho é deixado para critério do médico avaliador. Nosso plano é atualizá-los com frequência à medida que ganhamos mais experiência e mais evidências estiverem disponíveis. As diretrizes a seguir estão relacionadas com mergulhadores completamente assintomáticos após a doença, incluindo tolerância ao exercício.

Definições dos termos usados nas diretrizes

Doença suspeita de COVID-19

Definimos uma doença suspeita de COVID-19 como um mergulhador que apresentava sintomas consistentes com COVID-19 com ou sem um teste positivo de PCR ou anticorpo, dado que o teste atualmente não é confiável e muitos não foram testados. À medida que estes de anticorpos mais precisos são desenvolvidos e se tornam amplamente disponíveis, provavelmente será útil para orientar essas avaliações.

Atualmente, estamos usando o CDC definição de caso (atualizada em 5 de abril de 2020) de COVID-19 para aqueles pacientes que não tiveram PCR ou doença confirmada por anticorpo:

Pelo menos dois dos seguintes sintomas: febre (medida ou subjetiva), calafrios, rigidez, mialgia, dor de cabeça, dor de garganta, novos distúrbios olfativos e do paladar

OU

pelo menos um dos seguintes sintomas: tosse, falta de ar ou dificuldade respiração

OU

Doença respiratória grave com pelo menos um dos seguintes fatores: Clínico ou evidência radiográfica de pneumonia ou síndrome do desconforto respiratório agudo (ARDS)

E

Sem diagnóstico alternativo mais provável

 

Tolerância ao Exercício

Essa é provavelmente a definição mais importante usada em nossas diretrizes e é vital que os médicos façam a avaliação com cuidado. É nossa convicção que um mergulhador com doenças cardíacas ou pulmonares fisiopatologia não teria tolerância ao exercício normal. No entanto, a definição de palavra normal é crítica.

Primeiro, o mergulhador deve ter retornado ao seu nível básico de exercício e tolerância. Mesmo pequenos desvios em relação à linha de base (“ficando mais sem fôlego”, recuperação, etc) garante mais testes e investigação.

Segundo, o médico deve estar convicto que o regime de exercícios do mergulhador justifique um teste de esforço apropriado para mergulho.

Não há recomendações universalmente acordadas sobre um nível de tolerância ao exercício necessário para todos os mergulhadores, mas as diretrizes da ADCI para mergulhadores comerciais exigem um nível mínimo de 10 METS.

Se o médico não estiver convencido que o nível de exercício relatado pelo mergulhador atenda às critérios ou preocupado em não revelar doença cardíaca ou pulmonar subjacente,
novos testes podem garantir isso.

Orientações para Avaliação de Mergulhadores

Categoria 0 – Mergulhador assintomático sem histórico de suspeita de doença COVID-19

Recomendamos que os mergulhadores que não tenham histórico de suspeita de doença por COVID-19 procedam com avaliações normais. Além disso, usaríamos esses critérios naqueles que podem ter tido PCR positivo ou teste de anticorpos, mas sem histórico de doença ou sintomas consistente com COVID-19.

Mergulhador Comercial
● Exame inicial / anual de acordo com as diretrizes da ADCI;
● Radiografia de tórax somente se necessário por ciclo Q de 3 anos;
● Não é necessário teste adicional.

Mergulhadores Científicos AAUS / NOAA
● Exame inicial / recorrente de acordo com as diretrizes AAUS ou NOAA;
● Não é necessário teste adicional.

Mergulhador Recreativo
● Siga as diretrizes do RSTC;
● Não é necessário teste adicional.

 

Categoria 1 – Mergulhador assintomático de com doença leve suspeita de COVID-19

Definimos uma doença leve como qualquer paciente que:

● Não procurou atendimento médico ou recebeu tratamento ambulatorial apenas sem evidências de hipoxemia;
● Não requer oxigênio suplementar;
● A imagem era normal ou não é necessária;
● Eles retornaram à sua tolerância ao exercício de linha de base. Mergulhadores comerciais / Mergulhadores científicos / Recreativos;
● Exame inicial / anual de acordo com as diretrizes ADCI / AAUS / NOAA / RSTC;
● Espirometria;
● Radiografia de tórax (AP e lateral);
● Se a radiografia do tórax estiver anormal, obtenha uma tomografia computadorizada do tórax;
● Se a tolerância ao exercício for desconhecida (ou insatisfatória), execute a tolerância ao exercício teste com saturação de oxigênio.

 

Categoria 2 – Mergulhador assintomático com suspeita moderada de COVID-19

Definimos uma doença moderada como qualquer paciente que:

● Necessitou de oxigênio suplementar ou era hipóxico;
● Teve imagens anormais no tórax (radiografia de tórax ou tomografia computadorizada);
● Internado no hospital, mas NÃO necessitou de ventilação assistida (BIPAP, CPAP,
ou ventilador) ou nível de atendimento na UTI;
● Se admitido, possuía documentação de um trabalho cardíaco normal, incluindo normal
ECG e biomarcadores cardíacos, p. troponina ou CK-MB e BNP;
● Eles retornaram à sua tolerância ao exercício de linha de base Mergulhadores comerciais / Mergulhadores científicos / Recreativos;
● Exame inicial / anual de acordo com as diretrizes ADCI / AAUS / NOAA / RSTC;
● Espirometria;
● Radiografia de tórax (AP e lateral) (se anormal, obtenha TC de tórax);
● ECG;
● Ecocardiograma (Não havendo internamento. Pode renunciar se tiver negativo trabalhar);
● Se a tolerância ao exercício for desconhecida (ou insatisfatória), execute a tolerância ao exercício teste com saturação de oxigênio;
● Investigação e gerenciamento de quaisquer outras complicações ou sintomas por
diretrizes do fornecedor e ADCI / AAUS / NOAA / RSTC.

 

Categoria 3 – Mergulhador assintomático com suspeita de doença grave de COVID-19

Definimos uma doença grave como qualquer paciente que:

● Ventilação mecânica ou assistida (CPAP, BIPAP) ou admissão na UTI;
● O envolvimento cardíaco definido como ECG anormal, ecocardiograma anormal ou
biomarcadores cardíacos elevados; por exemplo. troponina ou CK-MB e BNP (ou ausência de
documentado);
● Complicações tromboembólicas (como PE, TVP ou outra coagulopatia);
● Eles retornaram à sua tolerância ao exercício de linha de base Mergulhadores comerciais / Mergulhadores científicos / Recreativos;
● Exame inicial / anual de acordo com as diretrizes ADCI / AAUS / NOAA / RSTC;
● Espirometria;
● Radiografia de tórax (AP e lateral) (se anormal, obtenha TC de tórax);
● ECG;
● Repita troponina cardíaca ou CK-MB e BNP para garantir a normalização Ecocardiograma;
● Ecocardiograma de exercício com saturação de oxigênio;
● Investigação e gerenciamento de quaisquer outras complicações ou sintomas por diretrizes do fornecedor e ADCI / AAUS / NOAA / RSTC.

 

Mergulhadores sintomáticos ou com resultados de testes anormais

Atualmente, não é nosso plano permitir mergulhadores sintomáticos ou com testes anormais mergulhem (embora seja necessário avaliar caso a caso e exceções são esperadas).

No entanto, não sentimos que isso represente necessariamente uma proibição de mergulhar pelo resto da vida, mas como o maior número de sequelas atualmente desqualificantes (como CT e varreduras anormais) podem se resolver nos próximos 3-6 meses, é indicado um novo teste.

Atualmente não se sabe se as sequelas potenciais da COVID-19 se tornarão crônicas e, portanto, a reavaliação provavelmente será indicada, até que mais evidências sejam disponibilizadas.

Triagem de funcionários de mergulho antes do mergulho

Hoje recomendamos que as diretrizes do CDC sejam seguidas para a triagem do mergulhador antes do mergulho e a medição dos sinais vitais ou saturação de oxigênio rotineiramente antes do mergulho estejam garantidos.

Qualquer pessoa não deve mergulhar se estiver com febre ou tiver algum dos seguintes sintomas nos últimos 14 dias:

  • Tosse
  • Falta de Ar
  • Dificuldade em respirar
  • Calafrios
  • Dores musculares
  • Perda de olfato ou paladar

 

Referência

Guia publicado pela Universidade da Califórnia – San Diego Guidelines for Evaluation of Divers during COVID-19 pandemic. Médicos: Charlotte Sadler, MD, Miguel Alvarez Villela, MD, Karen Van Hoesen, MD, Ian Grover, MD, Tom Neuman, MD, and Peter Lindholm, MD, PhD

Por:

Redação

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