Cenário
Um divemaster de 25 anos fez um mergulho a 12m durante 38 minutos e depois passou 3:45h superfície. Seu segundo mergulho foi a 17m 27 minutos, ao final do qual ele lutou com uma âncora pesada, nadando com ela até a superfície.
Na superfície, ele saiu da água, gritou, entrou em coma e foi retirado da água.
Aparentemente em convulsão. Foi colocado em posição de cabeça baixa, recebeu oxigênio por máscara e ao chegar à câmara de recompressão 50 minutos depois estava alerta, orientado e sentindo-se muito bem. Ele queixou-se de uma leve dormência em ambas as extremidades direitas, mas por outro lado teve um exame normal.
Isso é doença descompressiva, epilepsia ou sobrepressão pulmonar ?
Qual é a pista que você precisa para fazer o diagnóstico ?
Este mergulhador obviamente sofreu um acidente de sobrepressão pulmonar com embolia gasosa arterial e foi tratado colocando-o na Tabela 6A (53m por 30 minutos) e depois na Tabela 6. O fato de ter ocorrido imediatamente ao emergir indica que não é doença descompressiva e certamente um pessoa com epilepsia nunca deveria ter sido certificada como divemaster.
Prevenção
Este episódio sublinha o risco potencial de acidentes por sobrepressão pulmonar em todos os mergulhos com gás comprimido, independentemente da profundidade e do tempo.
A prevenção de acidentes de sobrepressão pulmonar começa com um bom exame físico de mergulho para garantir a ausência de história de patologia pulmonar que impediria o equilíbrio da pressão livre de todas as partes dos pulmões, bem como a avaliação psicológica da propensão ao pânico.
O instrutor de mergulho tem em mãos a prevenção final, ensinando os perigos de prender a respiração.
Mecanismos de Ação
Os mecanismos que ocorrem quando ocorre um acidente de sobrepressão pulmonar estão diretamente relacionados à Lei de Boyle, e o maior perigo está em profundidades rasas – com a maior expansão do volume de gás próximo à superfície.
A Lei de Boyle afirma que, com a temperatura constante, o volume de um gás é inversamente proporcional à pressão.
Quando o diferencial de pressão entre o gás nos alvéolos e a água (ou a pressão do gás na câmara de compressão) excede 50-100 mmHg (1 a 1.5 metro), o gás livre pode ser forçado através da membrana alveolar fina para os tecidos intersticiais pulmonares, capilares pulmonares ou raramente pelo caminho de maior resistência, a pleura visceral.
Resultado final
Os resultados deste movimento de ar através destas barreiras naturais são:
- Embolia gasosa arterial
- Enfisema mediastinal e subcutâneo
- Pneumotórax
Êmbolos gasosos arteriais
Os êmbolos gasosos arteriais surgem nas bolhas de gás nos capilares pulmonares (veias pulmonares para o lado esquerdo do coração), possíveis êmbolos da artéria coronária ou artérias carótidas internas e vértebro-basilares para o cérebro (embolia da artéria cerebral com o quadro clínico de um AVC).
As manifestações clínicas da embolia gasosa cerebral incluem um início súbito de inconsciência associado a uma convulsão generalizada ou focal. Muitas vezes há confusão, vertigem e parada cardiorrespiratória. Numa série de 24 casos em que a hora era conhecida, 9 ocorreram durante a subida na água, 11 dentro de um minuto na superfície e 4 ocorreram dentro de 3-10 minutos na superfície.
Outras manifestações clínicas incluem início súbito de hemiplegia, fraqueza focal, hipestesia focal, defeito no campo visual, cegueira, dor de cabeça e defeitos nos nervos cranianos. A palavra-chave aqui é “repentina” – quase todos esses sintomas também podem ser causados pela doença neurológica descompressiva. As manifestações menos comuns são dor no peito e expectoração espumosa e com sangue.
Enfisema
O enfisema mediastinal e subcutâneo, devido ao borbulhamento nos tecidos, causa dor subesternal, crepitação subcutânea (sensação de esmagamento), aparência radiográfica definitiva e, ocasionalmente, constrangimento circulatório (raro).
Pneumotórax
O pneumotórax ocorre quando a pleura visceral é rompida pela pressão do ar e o pulmão entra em colapso.
Quando isso ocorre há dor, diminuição da respiração no lado afetado, alterações na ausculta e percussão no exame físico com achados radiográficos típicos.
Se a abertura for grande, pode ocorrer pneumotórax hipertensivo, exigindo a descompressão do tórax com tubo antes do tratamento com a câmara de compressão.
Fatores precipitantes
Todas essas coisas podem acontecer quando ocorrem dois fatores precipitantes:
- Subida de prender a respiração
- Captura aérea local
Uma subida com apneia ocorre em associação com pânico, respiração entre amigos e laringoespasmo agudo (um sopro de água do mar).
O aprisionamento de ar local é o resultado de broncoespasmo (asma), tampões mucosos (pós-bronquite), bolhas (bolhas na superfície do pulmão), cavidades pulmonares contendo ar (como na cicatrização de tuberculose) e, muitas vezes, sem motivo algum.
Tratamento
O tratamento dessas três entidades varia desde o simples (repouso no leito, O2 e observação do enfisema) até a compressão imediata até 6 ATA e reanimação durante o transporte para a embolia gasosa arterial. Um dreno torácico é o tratamento padrão para pneumotórax, com um bom exame neurológico para descartar embolia cerebral.
A compressão tem precedência sobre o tratamento do pneumotórax e do enfisema mediastinal e frequentemente os atendentes também devem tratar o quase afogamento coexistente, usando tubo endotraqueal, oxigênio a 100% e fluidos intravenosos e dexametasona.
Nosso jovem divemaster teve um encontro próximo com o fantasma de Sir Robert Boyle quando ele aparentemente prendeu a respiração enquanto se esforçava para nadar até a superfície com a âncora. As lições deste episódio devem ser facilmente aparentes e podem ser postas em prática por todos nós, não importa quão experientes pensemos que somos.
Referências
- Coxson HO, Rogers RM, Whittal KP, et al: A – Quantification of the Lung Surface Area in Emphysema Using Computed Tomography. Am J Respir Crit Care Med – 159(3):851-856, 1999.
Renúncia
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Ernest S. Campbell
Médico cirurgião com anos de experiência, possuindo diversas especialidades médicas, sendo uma grande referência no mercado internacional do mergulho.
Membro de várias entidades norte americanas como a Undersea & Hyperbaric Medical Society (UHMS), e foi responsável pela área de educação e treinamento da DAN nos Estados Unidos.
