À medida que a popularidade do mergulho autônomo continua a crescer, os cientistas são mais capazes de determinar quais são os efeitos a longo prazo, se houver, no corpo humano.

Para cada caso evidente de doença descompressiva tratado, há muitos mergulhadores com bolhas intravasculares de ocorrência oculta, cujas ramificações estamos apenas começando a compreender. Sabemos que pelo menos um terço da população tem forame oval patente e os indivíduos que mergulham correm maior risco de desvio da direita para a esquerda das bolhas de ar e da possibilidade de embolia gasosa arterial.

Outro grupo com alto risco de efeitos adversos são os mergulhadores profissionais que realizam repetidos mergulhos profundos com tempos de descompressão reduzidos. As lesões adversas mais conhecidas do mergulho são a osteonecrose disbárica, a perda auditiva e os déficits neurológicos permanentes, geralmente resultantes de um acidente de descompressão; especula-se, entretanto, que esses efeitos possam ocorrer sem incidentes ou lesões descompressivas.

Relatos de disfunção cognitiva e danos ao fígado, retina e coração do mergulhador sem histórico de doença descompressiva estão surgindo agora. Dado que estes sintomas podem ocorrer gradualmente e fora do local de mergulho, os médicos prudentes devem estar atentos aos sinais e sintomas relacionados com eventos adversos do mergulho, a fim de minimizar a morbidade e mortalidade que podem causar.

 

Introdução

Os gases combinados e igualmente distribuídos na atmosfera terrestre
resulta em uma pressão ambiente circundante à qual o corpo se aclimata ao longo do tempo. Ao nível do mar, esta pressão é descrita como 1 atmosfera absoluta (ATA). As leis do gás natural estabelecem que quando o corpo é exposto a um aumento de pressão, como no mergulho autônomo, os gases são forçados a se dissolver.

Após a subida, estes gases podem formar bolhas que têm duas consequências: podem bloquear os vasos sanguíneos ou iniciar uma resposta inflamatória. O bloqueio dos vasos resulta em isquemia e infarto dos tecidos além da obstrução, e as alterações inflamatórias podem levar ao extravasamento para os tecidos, comprometendo ainda mais a circulação e resultando em edema, cicatrizes e danos a longo prazo na medula espinhal, no cérebro e em outros tecidos envolvidos no processo.

As manifestações mais graves desses processos fisiológicos são a doença descompressiva  e a ruptura alveolar ou embolia aérea cerebral, secundária à embolia gasosa arterial (EGA). Como suas apresentações são semelhantes, essas duas entidades são conhecidas como doença descompressiva e são tratadas da mesma maneira – com recompressão em uma câmara usando uma combinação de oxigênio e ar ou hélio.

Parece agora que alterações subclínicas podem ocorrer sem manifestações evidentes de doença descompressiva. Isto é documentado pela crescente frequência de casos de osteonecrose disbárica e dificuldades auditivas diagnosticadas em mergulhadores comerciais. Os mergulhadores esportivos podem estar em risco de desenvolver esses outros sintomas latentes que afetam o cérebro, a medula espinhal, os olhos e os pulmões.

O mergulho autônomo está aumentando em popularidade. Dado que as consequências do mergulho de longa duração podem ocorrer gradualmente e longe do local de mergulho, é prudente que os médicos estejam conscientes dos sinais e sintomas relacionados com o mergulho, a fim de minimizar a morbilidade e mortalidade que este pode causar.

 

Terminologia e Física Hiperbárica

Uma revisão básica da física e da terminologia do mergulho familiarizará o médico com alguns dos aspectos importantes da exposição hiperbárica. Ao nível do mar, o corpo está exposto a 1 ATA de pressão. Isso também é expresso como 760 milímetros de mercúrio (mmHg), 10 metros de água do mar ou 14.7 libras por polegada quadrada (PSI).

A pressão atmosférica normal de 1 ATA é, na verdade, apenas um ponto de referência a partir do qual medimos outras pressões. Quando se afirma que a pressão arterial sistólica é de 120mmHg, estamos na verdade dizendo que ela está 120mmHg acima da do ambiente circundante, ou 880mmHg.

Esta última pressão é uma pressão “manométrica”, o que significa que a pressão exibida é a pressão real menos a constante 1 ATA da pressão atmosférica. Pela mesma analogia, o medidor de profundidade de um mergulhador indica “0” na superfície do oceano ou 1 ATA ou 10 metros.

 

Lei de Boyle aplicada ao mergulho

A resposta dos órgãos do corpo às mudanças na pressão ambiente depende da existência de ar no órgão e se esse ar é capturado em um espaço fechado dentro do órgão. Um espaço cheio de fluido ou um órgão sólido não mudará de tamanho à medida que a pressão muda porque os fluidos e os sólidos não são compressíveis.

Porém, um espaço com paredes elásticas preenchido com ar mudará de forma de acordo com a lei de Boyle, que afirma que o volume de gás é inversamente proporcional à pressão absoluta. Um exemplo disso é um balão cheio de um pé cúbico de ar na superfície (1 ATA), que encolheria para um volume de meio pé cúbico se levado a uma profundidade de 10 metros (2 ATA) e a um quarto de um pé cúbico a 30 metros (4 ATA).

Na maioria dos tecidos do corpo, entretanto, os espaços cheios de gás têm apenas uma capacidade limitada de alterar seu volume. O ouvido médio e os pulmões são exemplos. Esta mudança de volume não representa um problema, desde que a quantidade de gás dentro do espaço possa mudar para compensar as mudanças na pressão.

Esta é a razão para ensinar os mergulhadores a expirar na subida (o ar nos alvéolos pulmonares aumenta à medida que o mergulhador sobe na água) e a limpar os ouvidos (adicionar gás ao ouvido médio) à medida que descem. Se essa equalização não for realizada, os tecidos são danificados e ocorre “barotrauma” – um “aperto de ouvido” no caso do ouvido (Fig. 1) e ruptura de alvéolos com resultante embolia gasosa arterial (AGE) no caso do pulmão.

 

 

Outras Leis da Natureza

Outros princípios físicos importantes relacionados ao mergulho são a lei de Henry e a lei de Dalton. O primeiro afirma que a uma determinada temperatura a quantidade de gás que se dissolverá num líquido é diretamente proporcional à pressão parcial do gás; o último determina que a pressão num gás é a soma das pressões de todos os gases presentes. Estes são fundamentais para a compreensão da doença descompressiva.

À medida que o mergulhador desce, o aumento da pressão faz com que mais nitrogênio entre nos tecidos do que o que estava presente na superfície. Se uma quantidade suficiente de nitrogênio entrar na solução e o mergulhador retornar à superfície muito rapidamente, o excesso de gás não terá chance de ser eliminado (“explodido”) gradualmente através dos pulmões. O nitrogênio então sairá da solução e entrará na fase gasosa (bolhas) que se forma no sangue e nos tecidos do corpo. Essas bolhas podem causar a entidade clínica que chamamos de doença descompressiva (DD).

Exposições hiperbáricas (situações onde há pressões elevadas) podem ocorrer em arqueologia subaquática e projetos de construção e abertura de túneis, instalações de tratamento de oxigênio hiperbárico e na aviação. Os pilotos estão sujeitos ao mesmo problema que os mergulhadores, exceto que a situação é inversa: formam-se bolhas na descida, novamente devido ao aumento da pressão e da saturação de nitrogênio. O mergulho recreativo é o tipo mais comum de exposição hiperbárica, e o interesse pelo esporte aumentou dramaticamente na última década.

 

Existem efeitos a longo prazo do mergulho ?

Foram realizados workshops para educar o público sobre os riscos potenciais do mergulho, tanto em ambientes comerciais como recreativos. Além da osteonecrose e da perda de audição, não há consenso sobre quais são esses riscos, embora ao longo dos últimos anos a literatura médica e a imprensa leiga tenham sugerido que existem potenciais efeitos prejudiciais crónicos a longo prazo do mergulho.

Estes dados implicam que o mergulho pode produzir danos subclínicos ao cérebro, medula espinhal (Fig. 2, 3), ouvido interno, retina e pequenas vias aéreas do pulmão. Outros estudos sugerem diminuição significativa das funções pulmonares e cognitivas.

 

 

 

Poderíamos esperar que os perigos da pressão sejam os mesmos, quer se seja um mergulhador comercial, militar ou recreativo, e que as diferenças sejam de grau e não de tipo.

 

Problemas inerentes ao estudo de mergulhadores

Mergulhadores que sofrem de doenças descompressivas têm sido estudados desde o advento do mergulho autônomo.

No entanto, os métodos científicos atualmente utilizados são mais sofisticados, revelando as deficiências de investigações anteriores, e a dificuldade de estudar uma população específica durante um longo período de tempo é cara e repleta de problemas inerentes a certos tipos de desenho de estudo.

 

Nenhum grupo de controle

O uso de exames cerebrais de tecnécio Tc 99m hexametil propileno amina (HMPAO) em escavadores de submarinos com um episódio conhecido de embolia gasosa cerebral foi descrito pela primeira vez por Adkisson e associados em 1989.

Desde então, 99m HMPAO e emissão de fótons simples – a tomografia computadorizada (SPECT) tem sido usada para avaliar mergulhadores após doença descompressiva aguda. Seu uso foi questionado por Hodgeson e colegas, que não encontraram nenhuma correlação entre os quatro padrões incomuns descritos em mergulhadores com histórico de descompressão e “nenhum grupo de controle adequado para determinar a função basal”.

A comparação com um grupo de controle não foi feita porque o uso do marcador radioativo HMPAO em uma população mergulhadora saudável é caro, inconveniente e possivelmente antiético.

 

Variabilidade diagnóstica

Outra crítica aos estudos de mergulho é que as técnicas utilizadas para diagnosticar alterações devido à doença descompressiva não são padronizadas entre os diferentes centros onde esses estudos foram realizados, impedindo qualquer comparação válida entre os resultados. Individualmente, no entanto, estes estudos contribuem para o corpo de conhecimento utilizado para investigar as consequências do mergulho.

 

Consequências fisiológicas do mergulho

Forame Oval Patente

Bolhas que se movem da circulação venosa através de um forame oval patente podem causar sinais e sintomas neurológicos agudos e imediatos de embolia gasosa arterial.

O forame oval patente (FOP) é ​​uma abertura persistente na parede do coração que não fechou completamente após o nascimento (abertura necessária no pré-natal para a transferência de sangue oxigenado através do cordão umbilical). Essa permeabilidade pode causar um desvio de sangue da direita para a esquerda, mas mais frequentemente há um movimento de sangue do lado esquerdo do coração (pressão alta) para o lado direito do coração (pressão baixa).

Normalmente, o shunt da esquerda para a direita não é deletério, mas o shunt da direita para a esquerda, se for suficientemente grande, causará baixa tensão arterial de O2 e capacidade de exercício gravemente limitada. Nos mergulhadores existe o risco de embolização paradoxal de bolhas de gás que ocorre na circulação venosa durante a descompressão.

Os shunts intra-auriculares podem ser bidireccionais em várias fases do ciclo cardíaco e alguns especialistas consideram que um grande defeito do septo auricular é uma contra-indicação ao mergulho. Além disso, a manobra de Valsalva, usada pela maioria dos mergulhadores para equalizar os ouvidos, pode aumentar a pressão venosa atrial a ponto de ocorrer um shunt da direita para a esquerda, transmitindo assim bolhas que não foram filtradas pelos pulmões.

Dr. Fred Bove, cardiologista da Temple University, conduziu uma meta-análise dos efeitos adversos do mergulho. Sua análise sumária de 2,5 milhões de mergulhadores (DAN, 1991) revelou apenas 1.400 casos documentados de DD (0.05%), confirmando o fato de que a DD é um evento raro. Uma análise daqueles com forame oval patente descobriu que a taxa de risco para doença descompressiva aumentou por um fator de três.

Neste momento não temos informações suficientes para decidir se todos os mergulhadores devem ou não fazer um ecocardiograma para descartar um forame oval patente. Se um mergulhador estiver sintomático, um ecocardiograma com contraste de bolhas deve ser realizado. A ecocardiografia com contraste de bolhas parece ser o método mais sensível para detectar um shunt, enquanto o Doppler colorido parece ser um meio pobre de detectar o shunt em um eco transtorácico.

 

Osteonecrose Disbárica

No início deste século, milhares de homens foram empregados na construção de túneis e pontes utilizando ar comprimido para manter o local de trabalho seco. É desta população que os primeiros relatos de condições incapacitantes de quadril e ombro foram verificados radiograficamente como degeneração articular.

A natureza insidiosa desta condição pode resultar em danos ósseos consideráveis ​​antes da detecção. Em 1972, Edmonds e Thomas estimaram que a incidência de osteonecrose disbárica chegava a 50% em mergulhadores. Dez estudos de caso nos dez anos seguintes de mergulhadores que procuraram tratamento para dores articulares persistentes apresentaram osteonecrose.

A validade dos resultados de Edmonds e Thomas e de alguns estudos de caso está agora sendo questionada porque não havia um padrão estabelecido para o diagnóstico radiológico da osteonecrose disbárica.

A osteonecrose disbárica envolve infarto de uma área óssea devido à obstrução de vasos terminais do suprimento vascular ósseo, provavelmente por êmbolos gasosos. Acredita-se que a condição seja uma manifestação tardia da doença descompressiva, exposição frequente ao aumento da pressão, descompressão insuficiente na subida ou tratamento inadequado da doença descompressiva. O diagnóstico precoce é feito por exame radiográfico, cintografia, ressonância magnética e, mais recentemente, ultrassonografia.

A osteonecrose em mergulhadores apresenta-se em duas formas básicas: justa-articular (subcondral) e diáfise, que inclui o pescoço e uma porção do osso longo. As lesões da diáfise são predominantemente gordura saponificada, são geralmente assintomáticas e raramente têm significado ortopédico.

As lesões justaarticulares têm maior significado clínico, causando sintomas potencialmente incapacitantes. Estas lesões mostram áreas de osso morto rodeadas por uma camada de colágeno que forma uma faixa fibrosa e osso novo. Além disso, há uma área de substituição rastejante e trabéculas de cura (Fig. 4).

 

 

Frequentemente há dor na articulação que pode ser agravada pelo movimento e irradiar para o membro, sendo comum uma leve restrição de movimento. No ombro, os sinais mimetizam lesões do manguito rotador, com dor de 60 a 180 graus de abdução e dificuldade de manter a abdução contra resistência.

Após o colapso da cartilagem, desenvolve-se artrite degenerativa secundária, com redução adicional do movimento articular. No trabalho em caixão, o fêmur é afetado duas a três vezes mais frequentemente que o úmero (Walder, 1969). No mergulho ocorre exatamente o oposto, sendo a proporção de 1:2 ou 1:3 a favor do úmero ser mais afetado. (David Elliott, comunicação pessoal).

 

Exames de Imagem

A radiografia é o padrão ouro para o diagnóstico de osteonecrose disbárica, mas depende da qualidade da radiografia e da experiência do radiologista. Embora apenas os ombros e os quadris sejam afetados, são incluídas visualizações extensas da parte inferior do fêmur e da parte superior da tíbia para identificar o maior número possível de lesões da diáfise.

A incidência de necrose avascular na população geral é desconhecida, portanto as causas alternativas de necrose óssea devem ser excluídas quando a condição for encontrada em mergulhadores. Eles incluem hiperlipidemia, diabetes mellitus, pancreatite, cirrose com alcoolismo crônico, terapia com esteróides de longo prazo, doença de Gaucher e outras condições que podem ser incompatíveis com a aptidão para o mergulho.

Embora seja o padrão diagnóstico, a radiografia não é uma boa ferramenta para demonstrar alterações ao longo do tempo. Outras técnicas estão disponíveis e têm valor no rastreio da doença. As varreduras de MDP (99mTecnécio Metil-dipolifosfato) são muito sensíveis à patologia óssea local.

Um “ponto quente” indica aumento da perfusão e do metabolismo e as alterações são reconhecidas apenas horas após um mergulho. Um exame positivo indica necessidade de acompanhamento radiológico e não é diagnóstico.

A ressonância magnética (RM) (Fig. 4) tem um poder notável para detectar lesões precoces, mas devido aos custos, geralmente não está disponível para triagem de rotina de grandes populações. Foi utilizado em 1981 pelo Decompression Sickness Registry, que descobriu que a porcentagem de necrose óssea, tanto diáfise quanto justa-articular, aumenta em uma amostra de mergulhadores com idade e experiência.

Pelo menos uma lesão definitiva foi encontrada em 4,2% de uma população de 4.980 mergulhadores. A necrose não foi encontrada naqueles que nunca mergulharam mais fundo do que 30 metros, mas foi detectada em 30 dos 190 homens (15,8%) que mergulharam mais fundo do que 200 metros. Pode-se argumentar que a triagem de mergulhadores profundos com ressonância magnética pode detectar lesões justaarticulares e prevenir o colapso articular.

O reconhecimento precoce é imperativo e pode ser realizado por exames radiográficos anuais de ossos longos, investigação radiográfica de qualquer artralgia ou bursite menor e radiografias de acompanhamento dois meses após um episódio de descompressão. Lesões assintomáticas devem restringir o mergulho a profundidades rasas com proibição de mergulho descompressivo, experimental e comercial. Obviamente, lesões justa-articulares impedem qualquer tipo de mergulho. Recomenda-se o tratamento cirúrgico precoce por decorticação da área envolvida com prótese.

 

Efeitos Otológicos

Tem sido amplamente teorizado que a surdez é mais prevalente em mergulhadores. Para comprovar esta hipótese, Molvaer e Albrektsen e Talmi realizaram exames audiométricos em mergulhadores e controles de mesma idade. Os mergulhadores demonstraram maior perda auditiva em ambos os estudos em comparação aos controles. Outro estudo de Molvaer descobriu que, na maioria das frequências, os mergulhadores apresentavam limiares auditivos mais elevados (mais deficientes auditivos) do que indivíduos otologicamente normais da mesma idade, tanto no primeiro exame quanto no final.

Parece que neste estudo a audição dos mergulhadores deteriorou-se mais rapidamente do que a dos não mergulhadores. Sabe-se que alguns dos mergulhadores sofreram perda auditiva permanente devido a barotrauma agudo. Molvaer concluiu que o mergulho profissional pode causar uma deterioração mais rápida da audição de altas frequências do que a observada na população padrão. Ele descobriu que fumar potencializa o risco de perda auditiva de alta frequência.

Molvaer também descobriu que os mergulhadores correm o risco de sofrer danos cócleo-vestibulares de longo prazo, responsáveis ​​pela perda auditiva de alta frequência.

A surdez de início lento sem um evento identificável é considerada um “efeito de longo prazo” do mergulho. Contudo, o ruído bombástico é a causa mais provável de perda auditiva em mergulhadores profissionais; a entrada de gás em uma câmara durante a compressão, a circulação de gás em capacetes de mergulho, o uso de ferramentas subaquáticas barulhentas e a explosão subaquática ocasional são causas típicas de surdez em mergulhadores, embora a exposição a episódios repetitivos de magnitudes menores possa ter o mesmo efeito.

 

Função Pulmonar

Geralmente pensava-se que os mergulhadores tinham maiores capacidades vitais do que os não mergulhadores, mas esta teoria foi repreendida num estudo realizado por Thorsem e colegas de trabalho. Eles observaram 152 mergulhadores de saturação e os compararam com 106 controles correspondentes, e encontraram diferenças nas variáveis ​​de função pulmonar entre os dois grupos.

Estas alterações foram consistentes com a disfunção das pequenas vias aéreas e com as alterações transitórias na função pulmonar observadas imediatamente após um único mergulho de saturação. A associação encontrada neste estudo entre a função pulmonar reduzida e a exposição prévia ao mergulho sugere que existem efeitos cumulativos a longo prazo do mergulho na função pulmonar. Embora esta mudança na capacidade vital provavelmente tenha pouco efeito sobre a saúde geral do mergulhador, estudos recentes, incluindo um de Lehnigk e colegas.

A capacidade de difusão pulmonar deteriora-se com a idade e este processo pode ser acelerado em mergulhadores. As primeiras pesquisas limitaram-se ao mergulho profundo, onde uma diminuição da difusão pulmonar pós-mergulho pode não ser clinicamente significativa e melhora em poucas semanas. Uma alteração na capacidade de difusão pulmonar também está associada à diminuição da tolerância ao exercício, mas isto tem significado funcional e não clínico.

 

Efeitos Neurológicos

Estudos mostraram desvios estatisticamente significativos da norma, conforme indicado pelo potencial evocado, cognição, memória e disfunção da medula espinhal, mas nenhuma associação com doença clínica; um exemplo disso seria uma resposta P40 atrasada de um potencial evocado sensorial tibial posterior em um mergulhador aparentemente saudável.

Um estudo utilizando respostas evocadas durante e após doença descompressiva aguda mostrou que ocorrem modificações nas respostas evocadas. No entanto, tem havido poucas investigações de mergulhadores sem histórico de DD.

Em um estudo realizado por Todnem e associados, exames neurológicos foram realizados em 40 mergulhadores de ar e de saturação e 100 controles. Os mergulhadores tiveram significativamente mais queixas gerais do sistema nervoso e mais achados neurológicos anormais do que os controles.

Os sintomas mais proeminentes foram dificuldades de concentração e problemas de memória de longo e curto prazo. A maioria dos achados anormais nos mergulhadores eram compatíveis com disfunção na medula espinhal distal ou raízes nervosas e polineuropatia. Os sintomas e achados neurológicos gerais foram independentemente correlacionados com a exposição ao mergulho, prevalência de DD e idade do mergulhador.

Peters, Levin e Kelly entrevistaram 10 mergulhadores com histórico de doença descompressiva envolvendo o sistema nervoso central, oito dos quais apresentavam déficits neurológicos inequívocos, implicando múltiplas lesões supraespinhais.

Sete destes mergulhadores com deficiência neurológica completaram uma bateria de testes neuropsicológicos que revelaram défices graves. Os resultados sugerem que lesões difusas e múltiplas do sistema nervoso central ocorrem secundárias à doença descompressiva e demonstram a importância de testes neurológicos e neuropsicológicos completos para avaliar os efeitos a longo prazo dos acidentes de mergulho.

O trabalho realizado por Palmer, Calder e Hughes sugere que danos significativos ocorrem em nível subclínico na doença descompressiva. As medulas espinhais de 8 mergulhadores profissionais e 3 mergulhadores amadores que morreram acidentalmente foram examinadas histopatologicamente. Foi encontrada degeneração nas cordas desses mergulhadores, afetando as colunas posterior, lateral e anterior. Houve também degeneração de fibras aferentes em um mergulhador.

O recente relatório de Morild e Mork demonstrando danos ependimários é igualmente preocupante. As células ependimárias revestem todas as cavidades cerebrais e controlam a produção e o fluxo do líquido cefalorraquidiano. A interrupção desse processo afeta amplamente o cérebro, com muitas disfunções das funções motoras, sensoriais, de memória e cognitivas. A interferência na dinâmica do líquido cefalorraquidiano pode levar à perda do revestimento ependimário nos ventrículos do cérebro.

Os mergulhadores que estes investigadores estudaram foram divididos em dois grupos: mergulhadores e controles. A perda média de células ependimárias foi comparada entre os dois grupos. Uma perda estatisticamente significativa de ependima foi encontrada no número total de mergulhadores do que nos controles. Não houve diferença significativa entre o grupo de mergulhadores esportivos e o grupo controle. Quando os mergulhadores foram divididos em mergulhadores esportivos e profissionais, não houve diferença entre os mergulhadores esportivos e os controles.

A maior perda de células ependimárias foi encontrada nos mergulhadores profissionais sem experiência de saturação, o que foi estatisticamente significativo quando comparado aos controles. Uma perda estatisticamente significativa de ependima foi encontrada no número total de mergulhadores do que nos controles. Não houve diferença significativa entre o grupo de mergulhadores esportivos e o grupo controle. Quando os mergulhadores foram divididos em mergulhadores esportivos e profissionais, não houve diferença entre os mergulhadores esportivos e os controles. A maior perda de células ependimárias foi encontrada nos mergulhadores profissionais sem experiência de saturação, o que foi estatisticamente significativo quando comparado aos controles.

Uma perda estatisticamente significativa de ependima foi encontrada no número total de mergulhadores do que nos controles. Não houve diferença significativa entre o grupo de mergulhadores esportivos e o grupo controle.

Quando os mergulhadores foram divididos em mergulhadores esportivos e profissionais, não houve diferença entre os mergulhadores esportivos e os controles. A maior perda de células ependimárias foi encontrada nos mergulhadores profissionais sem experiência de saturação, o que foi estatisticamente significativo quando comparado aos controles.

Outro estudo realizado por Mork e colegas não encontrou evidências de degeneração, necrose ou alterações na formação de cicatrizes na medula espinhal de mergulhadores falecidos estudados por métodos histopatológicos e imunocitoquímicos. Foram estudados dez mergulhadores amadores e 10 profissionais com ênfase na presença de alterações subagudas ou crônicas na medula espinhal.

Claramente, o risco do mergulho a longo prazo na comunidade desportiva continua por elucidar. Há evidências de que os mergulhadores profissionais sofrem graus mais elevados de resíduos permanentes, embora estes possam não ser clinicamente significativos. No entanto, como David Elliott salienta, “apesar de uma investigação muito detalhada, nenhum ainda demonstrou um défice que seja suficientemente preocupante para alterar os actuais padrões de aptidão para interromper o mergulho em mergulhadores saudáveis ​​que não tiveram nenhum incidente de descompressão”.

Um exame neurológico cuidadoso e padronizado é a base para qualquer estudo dos efeitos a longo prazo em mergulhadores. Os mergulhadores profissionais noruegueses foram estudados detalhadamente. Todnem e associados compararam 156 mergulhadores com 100 controles não mergulhadores da mesma idade.

Infelizmente os exames foram feitos após a obtenção do histórico médico, criando um viés. Neste estudo, se os mergulhadores relatassem fadiga, instabilidade de humor, irritabilidade, dificuldade de concentração ou problemas de memória, foram considerados como apresentando evidências de deficiência de descompressão.

Os sintomas do sistema nervoso autônomo incluíam palpitações, diarréia e constipação, sudorese excessiva e disfunção sexual, e cada um deles também foi considerado evidência de doença descompressiva. Os achados do exame físico registrados como positivos incluíram aumento do tremor postural, sinal de Romberg modificado e sensação reduzida nos pés. Nenhuma síndrome específica foi detectado, mas, quando todos os sintomas e sinais foram somados numericamente, o grupo de mergulho obteve pontuações mais altas, estatisticamente significativas quando comparado aos controles.

Todnem e colegas descobriram que os exames neurológicos de mergulhadores de saturação comerciais estavam correlacionados com a exposição ao mergulho profundo, mas ainda mais significativamente correlacionados com o mergulho com ar e de saturação e a exposição à doença descompressiva. Este estudo sugere que o mergulho profundo pode ter efeitos a longo prazo no sistema nervoso dos mergulhadores.

Todnem e Vaernes estudaram retrospectivamente mergulhadores com problemas neurológicos crônicos. Eles descobriram que sinais atáticos e EEGs anormais foram encontrados em 5 dos 18 mergulhadores imediatamente após o mergulho profundo.

Testes neuropsicológicos antes e depois do mergulho profundo em 64 mergulhadores revelaram uma redução na reatividade autonômica (48%), aumento do tremor nas mãos (27%) e comprometimento da memória espacial e redução da coordenação dos dedos (8%) pós-mergulho.

Esses resultados não melhoraram um ano depois. Um estudo de acompanhamento com 40 mergulhadores, um a sete anos após o último mergulho profundo, revelou que os mergulhadores tiveram mais problemas de concentração e eram mais propensos a ter parestesia nos pés e nas mãos do que os controles.

Dois tiveram convulsões, um sofreu episódios de isquemia cerebral transitória e um teve
amnésia global transitória após os mergulhos profundos.

 

Alterações Neuropsicométricas

Edmonds e Hayward administraram uma bateria de testes neuropsicológicos a um grupo de mergulhadores de abalone e a um grupo de pescadores. Nenhuma evidência de comprometimento cognitivo foi encontrada nos mergulhadores, apesar da exposição ao estresse descompressivo. No entanto, num outro estudo, Edmonds encontrou resultados contraditórios, mostrando que os mergulhadores de abalone desenvolvem uma síndrome de capacidade intelectual reduzida (demência ou “embriaguez”).

Vaernes e colaboradores estudaram 64 mergulhadores de saturação profunda (grupo DSD) e 32 mergulhadores experientes que estavam apenas começando o mergulho de saturação. Os autores encontraram alterações neuropsicológicas leves a moderadas (maior que 10% de comprometimento) nas medidas de tremor, memória espacial, vigilância e reatividade automática em 20% dos mergulhadores após mergulhos profundos (grupo DSD).

Um ano após o mergulho não foi observada recuperação, exceto no teste de vigilância. Esses pesquisadores sugerem que seu exame neurológico mais extenso pode indicar a
presença de um processo patológico leve que não pode ser detectado por exames neurológicos padrão.

Outros estudos sugeriram que há comprometimento da função cognitiva em mergulhadores aparentemente saudáveis ​​que sofreram de doença descompressiva. Naqueles sem doença descompressiva prévia houve alguma evidência de comprometimento da memória e do raciocínio verbal, mas essas alterações foram atribuídas ao avanço da idade e não ao mergulho. Assim, a evidência relativa às alterações neuropsicométricas no mergulho não é forte, mas, mais uma vez, há preocupação suficiente para justificar um estudo longitudinal adequadamente construído.

 

Outros efeitos sistêmicos

Investigadores como Polkinhorne, Scholz, Day, Kania e Holden encontraram alterações oculares em mergulhadores. Alterações nas enzimas hepáticas foram documentadas por Doran e efeitos cardíacos e cutâneos foram encontrados por Maehle e Stuhr e Ahl’en, Iverson, Risberg, Volden, Aarstet e associados, respectivamente.

O efeito do mergulho nos olhos tem sido objeto de considerável atenção. Polkinhorn estudou os fundos oculares de 84 mergulhadores e descobriu que os mergulhadores apresentavam significativamente mais anormalidades no epitélio pigmentar da retina do que um grupo de comparação de não mergulhadores.

Além disso, a prevalência de anomalias no fundo do olho estava relacionada com a duração do histórico de mergulho. As alterações observadas foram consistentes com o bloqueio dos vasos da retina e da coróide, seja por bolhas durante a descompressão ou comportamento alterado dos constituintes do sangue durante condições de aumento de pressão. Sholz, por outro lado, não conseguiu encontrar nenhuma evidência de danos na retina causados ​​pelo mergulho em um grande estudo sobre visão de cores em mergulhadores. Em um estudo da pupila para defeitos neurológicos, Day estudou o tempo do ciclo da pupila na avaliação neurológica de mergulhadores com resultados equívocos.

Kania descobriu que mergulhadores profissionais que nunca sofreram de doença descompressiva apresentaram alterações no fundo do olho semelhantes às dos mergulhadores que tiveram a doença, levando à conclusão de que o mergulho pode causar alterações degenerativas permanentes no fundo do olho. A angiografia fluoresceínica foi realizada por Holden em 26 mergulhadores que usaram práticas de mergulho seguras por pelo menos 10 anos, com 7 controles.

Não houve diferenças significativas, indicando que as anomalias maculares observadas em mergulhadores podem ser controladas através de mergulho seguro. A angiografia fluoresceínica foi realizada por Holden

Em 26 mergulhadores que usaram práticas de mergulho seguras por pelo menos 10 anos, com 7 controles. Não houve diferenças significativas, indicando que as anomalias maculares observadas em mergulhadores podem ser controladas através de mergulho seguro. A angiografia fluoresceínica foi realizada por Holden.

Doran documentou que existem alterações significativas nas enzimas hepáticas no mergulhador de saturação. Stuhr e Maehle descobriram que, em ratos, exposições hiperbáricas repetidas produziram diminuição da função, da massa e da morfologia cardíacas. Alterações cutâneas crônicas foram observadas em uma condição chamada “mão do mergulhador”, observada em mergulho de saturação ocupacional.

 

Mudanças Celulares

Fox estudou dois grupos de mergulho – mergulhadores de ar (n = 77) e mergulhadores de hélio-oxigênio (n = 76) – e comparou-os com dois grupos de controle – trabalhadores de plataformas petrolíferas (n = 75) e sujeitos da indústria não petrolífera ( n = 52).

Seis dos 153 mergulhadores (3,9%) tiveram um número invulgarmente elevado de aberrações estruturais numa pequena porção dos linfócitos em divisão.

Os riscos para a saúde impostos por estas células anormais são desconhecidos, mas os defeitos que contêm são, na maioria dos casos, tão extremos que é provável que as células morram durante a mitose.

As aberrações observadas eram típicas daquelas induzidas por radiação ionizante e estavam presentes em mergulhadores aéreos, bem como em mergulhadores com mistura de gases.

Nenhum dos mergulhadores afetados admitiu usar fontes gama para examinar soldas em profundidade, enquanto alguns dos mergulhadores que tinham cromossomos normais usaram isótopos. Danos semelhantes não foram encontrados nos controles.

 

Neuroimagem

 

 

Ressonância Magnética (RM)

A ressonância magnética (MRI) deu aos investigadores uma ferramenta adicional para estudar o sistema nervoso central em mergulhadores. Com a ressonância magnética, foi relatada alta intensidade de sinal (pontos brilhantes), indicando danos nos tecidos, em mergulhadores e acredita-se que tenha grande potencial para identificar danos causados ​​ao SNC.

Foi usado pela primeira vez pelos noruegueses (Todnem e associados) para estudar doenças descompressivas, e eles descobriram que até 33% de todos os mergulhadores apresentavam alterações de alta intensidade de sinal. Estudos semelhantes realizados por Brubakk e Rinck e colaboradores confirmaram essas descobertas.

 

Tomografia (TM)

O uso de tomografia computadorizada por emissão de fótons simples (SPECT) e o uso de HMPAO de 99m em estudantes de fuga de submarinos com um episódio conhecido de embolia gasosa cerebral foi descrito pela primeira vez por Adkisson e colegas. Desde então, esta técnica tem sido usada em mergulhadores após doença descompressiva aguda.

A melhor aplicação dessas modalidades aguarda propriamente a padronização de técnicas e critérios diagnósticos entre os centros de pesquisa. O uso do marcador radioativo 99m HMPAO foi restringido porque em indivíduos aparentemente saudáveis ​​ele pode ser considerado antiético.

 

Eletrofisiologia

Eletroencefalograma espontâneo e potenciais de ação evocados têm sido usados ​​em pessoas que sofreram de doença descompressiva aguda. Apesar da definição cuidadosa dos procedimentos e das anormalidades dos critérios diagnósticos, estes são, na melhor das hipóteses, apenas possíveis indicadores de patologia.

Num grande estudo realizado por Todnem e pesquisadores, EEGs anormais com ondas lentas focais principalmente nas regiões temporais e potenciais agudos foram encontrados em 18% dos mergulhadores e em 5% dos controles (P = 0,003).

EEGs anormais correlacionaram-se significativamente com a exposição ao mergulho de saturação (P = 0,0006) e a prevalência da doença descompressiva (P = 0,0102).

O fato de os mergulhadores de saturação apresentarem EEGs anormais com mais frequência, mesmo na ausência de histórico de doença descompressiva, levou a equipe de pesquisa a defender o uso do EEG no exame periódico de saúde de mergulhadores profundos.

 

Padronização de Técnicas de Diagnóstico

A falta de padronização diagnóstica é a principal falha encontrada nos estudos relacionados ao mergulho. Com o acordo sobre técnicas de diagnóstico e diagnóstico radiológico estabelecido no final dos anos 1950 e 1960, os investigadores afastaram-se das descrições clínicas da doença para pesquisas de prevalência de lesões pré-sintomáticas na população mergulhadora aparentemente saudável.

Investigações adicionais de uma população de mergulhadores aparentemente saudáveis. natureza prospectiva são obrigados a associar mergulho de longo prazo e efeitos adversos e determinar as circunstâncias sob as quais esses efeitos ocorrem.

 

Conclusões

Os efeitos negativos do mergulho profundo a longo prazo incluem osteonecrose disbárica, diminuição da função pulmonar devido ao estreitamento das vias aéreas, perda auditiva e alterações hepáticas. Existem estudos que sugerem efeitos neurológicos do mergulho, mas estes estudos foram criticados por falhas no design.

Foram observadas células danificadas semelhantes às encontradas após a exposição à radiação ionizante, mas não existem estudos controlados para verificar se o mergulho causou o dano celular. A gravidade dos efeitos e o ponto em que se manifestam em mergulhadores profundos parecem estar estabelecidos.

O que permanece desconhecido é o ponto em que estas mudanças ocorrem nos mergulhadores desportivos e em que profundidades e tempos. Como não há informações científicas definitivas disponíveis, só se pode especular que as bolhas de ar sempre viajarão para os órgãos terminais, afetando-os de alguma forma.

Houve relatos de encefalopatia, comprometimento da função cognitiva e EEGs anormais usando esse raciocínio como explicação. Contudo, a Divers Alert Network declarou: “A suposição de qualquer dano ao cérebro baseia-se na ocorrência das chamadas bolhas silenciosas que ocorrem no sangue ou no cérebro e na medula espinhal.

A existência de tais bolhas foi bem demonstrada pela tecnologia Doppler em estudos de sangue e tecidos da medula espinhal de animais. Contudo, se estas bolhas silenciosas são ou não a causa de alterações no cérebro, não está comprovado…

Os mergulhadores não devem ficar indevidamente preocupados com o estudo da Lancet. É necessária mais investigação, mas o mundo está repleto de muitos mergulhadores que mergulham há mais de 40 anos e que não apresentam qualquer deterioração anormal nas suas capacidades que possa afetar a sua qualidade de vida…

Certamente, Os resultados (dos estudos) não devem ser descartados. No entanto, na ausência de doença neurológica descompressiva, muitos outros estudos nos quais mergulhadores foram comparados com não mergulhadores, não conseguiram demonstrar que o mergulho provoca deficiência neurológica a longo prazo ou quaisquer anomalias funcionais.”

 

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