É desejável ter uma abordagem padrão para o tratamento inicial (ou seja, primeiros socorros) de um mergulhador ferido.
Coincidentemente, um mergulhador pode ter uma doença ou lesão não relacionada com o mergulho, mas em geral, os sintomas e sinais após um mergulho são provavelmente devidos a esse mergulho.
Resgatar
Um mergulhador ferido deve ser retirado da água o mais rápido possível. Se o mergulhador estiver inconsciente e abaixo da superfície da água, ele deve ser trazido à superfície e descomprimido com a cabeça ereta, posição anatômica normal, com atenção especial sendo dada pelo socorrista à manutenção de vias aéreas desobstruídas.
Virar os pés primeiro atrasaria o início do boca a boca por um curto período. O ar continuaria a ser expelido dos pulmões pela subida de qualquer maneira que você levantasse o mergulhador. A PADI afirma que head up é o método apropriado. Superficialmente, a posição do lado esquerdo “do-ci-do” é o que está sendo ensinado para o início da respiração boca a boca.
Levar o mergulhador inconsciente à superfície o mais rápido possível, com a cabeça erguida e com o regulador no lugar, seria minha recomendação. A NOAA não aborda isso em seu novo manual e não consigo encontrar nenhuma referência à posição de recuperação no manual da Marinha.
Neste contexto, um mergulhador autônomo deve ter seu regulador colocado na boca, mas nenhuma tentativa de “purgar” gás para o mergulhador ferido deve ser feita. Os mergulhadores que utilizam sistemas de reinalação, máscaras faciais, máscaras de faixa ou capacetes devem ser “lavados” com gás fresco, de preferência de um suprimento alternativo de gás de emergência, antes de nadá-los até a superfície ou recuperá-los para uma plataforma ou sino.
Técnicas específicas para recuperação e reanimação de um mergulhador em um sino ou embarcação de resgate hiperbárica são necessárias e devem ser praticadas.
Na ausência de tal plataforma, o mergulhador ferido deve ter flutuabilidade positiva removendo o cinto de lastro e talvez inflando o compensador de flutuabilidade (desde que não limite o acesso do salvador nem faça com que o mergulhador ferido flutue de bruços). O tanque de ar do mergulhador ferido deve ser deixado no local, pois funciona como uma quilha. O socorrista deve ajustar sua própria flutuabilidade inflando o compensador de flutuabilidade e não soltando o cinto de lastro, caso perca o controle do mergulhador ferido e tenha que recuperá-lo novamente debaixo d’água.
A utilidade da reanimação com ar expirado (EAR) na água, diretamente ou por meio de um snorkel, é discutível. Certamente há uma diferença significativa entre a realização de EAR numa piscina e no oceano. Neste contexto, uma EAR eficaz na água só é possível com a prática contínua no oceano e, em geral, os melhores interesses de um mergulhador lesionado são geralmente servidos pela proteção suas vias respiratórias e tirá-los da água o mais rápido possível.
Ressuscitação
A EAR eficaz e a compressão torácica (que obviamente não devem ser tentadas na água) salvam vidas se ocorrer parada cardiorrespiratória, independentemente da causa da lesão.
As técnicas não devem variar entre o mergulhador que se afogou e o mergulhador que foi envenenado, nem devem ser alteradas para um mergulhador hipotérmico (no qual nunca deve ser abandonada até que o reaquecimento esteja completo).
Posição
Se houver suspeita de qualquer forma de doença descompressiva, o mergulhador deve ser deitado e não deve ficar sentado ou em pé, pois isso pode causar a distribuição de bolhas do ventrículo esquerdo e da aorta para o cérebro. Embora tais fenômenos induzidos pela postura sejam incomuns (raros), eles têm um resultado muito ruim. Esta postura deve ser mantida até que o mergulhador lesionado com doença descompressiva esteja dentro de uma câmara de recompressão (RCC).
Uma postura de cabeça baixa não é mais defendida, pois pode aumentar o retorno e a subsequente “arterialização” das bolhas venosas, causa ingurgitamento cefálico-venoso de tal forma que a inflação subsequente do ouvido médio (por exemplo, em um CCR durante o tratamento) é muito difícil, limita acesso para reanimação e avaliação e, em estudos com modelos animais, na verdade retarda a recuperação da função cerebral em comparação com a postura horizontal.
Oxigênio
Com exceção da toxicidade do oxigênio, a administração de oxigênio a 100% é útil em todos os acidentes de mergulho. Embora os mergulhadores com toxicidade pulmonar por oxigênio precisem respirar uma PiO2 inferior a 0,6 Bar, muitos daqueles que tiveram uma convulsão induzida por oxigênio ficarão subsequentemente hipóxicos e precisarão de administração de oxigênio.
Para administrar oxigênio a 100%, é necessária uma máscara selante do tipo anestésico (a menos que seja usado um bocal e um clipe nasal em um mergulhador consciente ou um tubo endotraqueal) e um circuito com altas taxas de fluxo de gás e um reservatório de gás devem ser usados. Intervalos aéreos, para retardar danos pulmonares, podem ser necessários, mas devem ser minimizados, assim como todas as outras interrupções. Esta é uma das razões pelas quais a reidratação oral não é particularmente útil.
Vale ressaltar que a administração de oxigênio a 100% é o tratamento definitivo da síndrome de aspiração de água salgada e da maioria dos barotraumas pulmonares, incluindo a maioria dos pneumotórax. Na verdade, a canulação torácica raramente é necessária.
Fluidos intravenosos
Tal como acontece com o oxigênio, a reidratação intravenosa agressiva é provavelmente benéfica para todos os mergulhadores feridos, mesmo aqueles que se afogaram. Certamente, tal terapia traz benefícios consideráveis na doença descompressiva. Devem ser utilizadas soluções isotônicas. As soluções de glicose devem ser evitadas, pois demonstraram aumentar os danos no trauma neurológico.
Um cateter permanente deve ser inserido (cheio de água, não de ar) e um balanço hídrico preciso é essencial. Um débito urinário deficiente e persistente, apesar da reposição adequada de líquidos, pode indicar hemoconcentração persistente ou disfunção vesical. Qualquer um indica DD grave e justifica cateterismo vesical e reposição adicional de fluidos.
Medicamentos
Não existem medicamentos com benefício comprovado no tratamento da doença descompressiva.
Corticosteróides, medicamentos antiplaquetários e aspirina foram tentados sem sucesso. Foi demonstrado que a lidocaína melhora o resultado neurológico da DD, especialmente quando adicionada ao oxigênio. O diazepam é usado para prevenir e tratar convulsões de oxigênio e para controlar os sintomas vestibulares. Torna quase impossível a titulação do tratamento porque mascara os sintomas. A indometacina é útil apenas quando usada em combinação com prostaglandina e heparina.
Descongestionantes nasais e analgésicos são úteis em muitos mergulhadores com barotrauma aural e, raramente, antibióticos podem ser indicados.
Alguma quimioterapia é útil para lesões em animais marinhos. Muitos nematocistos de tentáculos celenterados (medusas) são inativados ao serem mergulhados em vinagre. A dor causada pela picada de peixe é acentuadamente reduzida pela imersão do local da picada em água quente.
Bandagens de imobilização por compressão devem ser usadas sempre que possível. A analgesia muitas vezes requer bloqueio anestésico regional ou local e existem antivenenos específicos disponíveis para a água-viva (Vespa do mar), o peixe-pedra e para as cobras marinhas.
Tratamento na água
O tratamento da doença descompressiva na água é praticado e defendido por alguns, mas é logisticamente difícil, requer equipamento dedicado e eficaz (por exemplo, máscara facial completa; sistema umbilical e respiratório limpo para oxigênio; berço, cadeira ou plataforma que pode ser baixada até à posição desejada profundidade; água quente e calma, sem correntes e animais marinhos perigosos; e suprimentos adequados de oxigênio), e claramente não deve ser usado por mergulhadores inconscientes, confusos ou enjoados.
Em geral, o mergulhador deve ser levado o mais rápido possível para uma instalação de tratamento definitivo.
Transporte
Quanto a qualquer resgate de uma pessoa ferida, a estabilização do mergulhador deve preceder o transporte. Isto incluirá reanimação, fornecimento de oxigênio, inserção de um acesso intravenoso, correção de hipotermia (em mergulhadores em campo isto deve ser baseado no reaquecimento passivo usando roupas e cobertores secos) ou hipertermia (mais provavelmente em sistemas de mergulho fechados e novamente, a resposta precisará ser desenvolvida e praticada especificamente), controle de hemorragia e imobilização de fraturas.
Um registro da administração de oxigênio e do equilíbrio de fluidos é essencial.
Se houver suspeita de doença descompressiva, a recuperação não deve exceder 1.000 pés (300m) acima do nível do mar. Uma câmara de recompressão transportável é ideal, mas os transportes hiperbáricos são logisticamente difíceis e são necessárias economias de tempo consideráveis para justificar esta atividade. Muitas aeronaves podem ser pressurizadas ao “nível do mar” durante o voo, embora isso geralmente limite a altitude em que podem voar (e, portanto, torna a recuperação mais lenta e mais cara em termos de combustível).
Aeronaves não pressurizadas são intrinsecamente inadequadas e devem voar a menos de 1.000 pés, o que muitas vezes não é possível. O transporte rodoviário também pode ser inadequado dependendo da altitude, contorno e superfície da estrada.
Resumo
É desejável ter uma abordagem padrão para o tratamento inicial (ou seja, primeiros socorros) de um mergulhador ferido. Um mergulhador ferido deve ser retirado da água o mais rápido possível.
Um mergulhador ferido geralmente necessita de oxigenação e reidratação. A atenção a estes e a recuperação precoce e adequada podem melhorar significativamente o resultado.
Gestão onde não há câmara disponível
100% O2 por máscara bem ajustada em todos os casos. Continue tratando e transportando mesmo que fique assintomático!
Fluidos orais – 1 litro (não alcoólico) por hora.
Fluidos intravenosos o mais rápido possível. Evite sobrecarga. Um a 2 litros na primeira hora, depois 100 cc por hora. Fluidos contendo glicose não devem ser administrados em caso de DD neurológica.
A hiperglicemia aumenta a chance de danos neurológicos.
- Solução de Ringer sem dextrose. De preferência Hartmann, Ringer com lactato ou solução salina normal.
- Solução salina normal
- LMW Dextran (Dextran 40, Rheomacrodex) em solução salina (altera a carga dos glóbulos vermelhos, evitando a formação de Rouleaux). 500 cc duas vezes ao dia. Cuidado com os efeitos adversos de anafilaxia e edema pulmonar.
Medicamentos
- Glicocorticóides na DD neurológica.
- Diazepam (Valium) 10-15 mg IV ou por reto para controlar convulsões e vertigens graves.
- Aspirina é dada por alguns.
- A lidocaína está sendo usada por alguns, mas ainda não está comprovada.
Cateterismo para paraplégicos. Use água no balão em vez de ar. Proteja os pontos de pressão.
Pleurocentese, se indicada.
Transporte, transporte, transporte !
Voe em aeronaves pressurizadas ao nível do mar ou o mais baixo possível. Cuidado ao dirigir por passagens nas montanhas. Faça com que o mergulhador seja acompanhado por uma pessoa familiarizada com os fatos.
Renúncia
Meus artigos não endossam nenhum dos medicamentos, produtos ou tratamentos descritos, mencionados ou discutidos em qualquer um dos serviços.
Você é incentivado a consultar outras fontes e confirmar as informações contidas aqui, e este material não deve ser usado como base para decisões de tratamento e não substitui consulta profissional e/ou literatura médica revisada por pares.
Se informações erradas ou imprecisas forem trazidas ao nosso conhecimento, serão feitos esforços razoáveis para corrigi-las ou excluí-las o mais rápido possível.
Ernest S. Campbell
Médico cirurgião com anos de experiência, possuindo diversas especialidades médicas, sendo uma grande referência no mercado internacional do mergulho.
Membro de várias entidades norte americanas como a Undersea & Hyperbaric Medical Society (UHMS), e foi responsável pela área de educação e treinamento da DAN nos Estados Unidos.
