Manual de Oxigenoterapia Hiperbárica (OHB)

É um método de tratamento em que o paciente é colocado em ambiente pressurizado (câmaras hiperbáricas), para respirar oxigênio puro.

Histórico

Em 1662, Henshaw usou pela primeira vez câmaras hiperbáricas para fins medicinais, preconizando as altas pressões para os quadros agudos e as baixas pressões para os crônicos. Por volta de 1830, alguns médicos franceses empregaram os então chamados “banhos de ar comprimido” para uma série de males, tais como tuberculose pulmonar, surdez, cólera, anemias, hemorragias e coqueluche. Tornaram-se mais famosos Junod em Paris, Tabarié em Mont Pellier e Pravaz em Lyon.

Em 1878, Paul Bert, em seu famoso livro “La Pression Barometrique”, estudou, pela primeira vez, as bases fisiopatológicas do tratamento hiperbárico, mostrando a intoxicação pelo oxigênio sob pressão no organismo animal. Em 1895, Haldane demonstrou experimentalmente com animais de laboratórios, o efeito protetor do oxigênio hiperbárico no tratamento da intoxicação pelo monóxido de carbono.

Embora tenha havido relatos da utilização de oxigênio puro em câmaras hiperbáricas desde o século XVII, este procedimento somente foi aceito a partir de 1930 e limitava-se, praticamente, ao tratamento de casos de Doença Descompressiva (DD) entre mergulhadores. Estudos realizados nos EUA e Europa começaram a estabelecer os limites de segurança na utilização do oxigênio puro sob pressão. A partir daí, a OHB passou a ser utilizada experimentalmente no tratamento de diversas patologias, inclusive no Brasil, com os estudos efetuados pelo professor Dr. Ozório de Almeida, no Hospital de Clínicas Gaffré Guinle – RJ.

Após um período latente, em 1955 Churchill-Davidson, em Londres, combina o método com o tratamento pelo raios-X para a irradiação de tumores malignos. Em 1956, Boerema, em Amsterdan, passa a executar cirurgia experimental cardiovascular em ambiente hiperbárico e, juntamente com Brummelkamp, introduz a OHB no tratamento de casos de gangrena gasosa. Em 1960, Smith e Sharp em Glasgow, iniciam o tratamento da intoxicação pelo monóxido de carbono (CO) pela OHB, com excelentes resultados.

Surgiram na década de 60 inúmeros centros de OHB e, em 1967, após um simpósio internacional da especialidade, nasceu a primeira sociedade: a “Undersea and Hyperbaric Medical Society”. Nesta mesma década, a Base Almirante Castro e Silva / ForS utilizava suas câmaras hiperbáricas para tratar, pela OHB, vários casos clínicos, além dos acidentes específicos de mergulho que necessitavam de tratamento recompressivo.

Hoje em dia existem cerca de 2.500 centros de OHB espalhados pelo mundo. No Brasil, o primeiro serviço hospitalar foi instalado no Hospital Naval Marcílio Dias, em 1986, seguido do Hospital das Clínicas da UNICAMP, em 1987; do Hospital das Clínicas da USP, em 1993; do Hospital Nove de Julho, em 1994; do Centro Hospitalar Dom Silvério Gomes Pimenta, em 1995; do Hospital Albert Einstein, em 1996.

Considerações Fisiológicas e Bioquímicas

Em condições normais, a pressão parcial do oxigênio é de cerca de 150 mmHg, no ar inspirado e de 100 mmHg, no ar alveolar. A inalação de oxigênio puro à pressão atmosférica, eleva o valor do oxigênio alveolar para 673 mmHg (Tabela 1), sendo os restantes 47 mmHg de vapor d’água e 40 mmHg de gás carbônico. Na medida em que vamos aumentando a pressão ambiente, esses últimos valores não variam, sendo o aumento da pressão total feito às custas do nível tensional de oxigênio.

A hemoglobina, com um nível de saturação de oxigênio de 97% em condições normais, torna-se totalmente saturada na inalação do oxigênio puro mesmo na superfície e sua atuação na aplicação hiperbárica será praticamente desprezível. Quando o indivíduo respira oxigênio hiperbárico, a pressão de oxigênio alveolar aumenta proporcionalmente e, consequentemente, a pressão de oxigênio intra-arterial. Uma vez que a hemoglobina já se encontra saturada, esse aumento se faz exclusivamente à custa da dissolução física do oxigênio no plasma.

Assim, a uma pressão de três atmosferas, a pressão parcial de oxigênio arterial será de 2200 mm Hg, e haverá um aumento de cerca de 6,8 volumes por cento no oxigênio arterial em relação aos níveis existentes na pressão atmosférica. Sendo a extração média tecidual de 6 vol%, que corresponde à diferença artério-venosa de oxigênio, os diversos tecidos são oxigenados através do O2 dissolvido no plasma, sem que haja necessidade da dissociação da hemoglobina

Efeitos da Solubilidade do Oxigênio no Plasma

São vários os efeitos da oxigenoterapia hiperbárica nas funções dos órgãos, estruturas e reações bioquímicas, dependendo do estado fisiológico ou fisiopatológico do paciente, a saber:

  • Supressão da produção de alfa-toxina na gangrena gasosa;
  • Aumento da atividade fagocitária dos leucócitos;
  • Diminuição da aderência dos leucócitos nas paredes dos capilares;
  • Vasoconstrição de vasos normais;
  • Restauração do crescimento fibroblástico e produção de colágeno;
  • Estimulação da produção de superóxido-dismutase;
  • Preservação da adenosina trifosfato na membrana celular com redução secundária do edema tissular;
  • Aumento da atividade osteoclástica e da proliferação capilar; e
  • Aumento da eliminação do CO ligado à hemoglobina.

Indicações da Oxigenoterapia Hiperbárica

(Aprovadas pela Undersea and Hyperbaric Medical Society-1996)

 

Indicações da Oxigenoterapia Hiperbárica (OHB)

1 – Embolia Gasosa Arterial

Em 1913, Barre introduziu o termo “embolia aérea arterial” para descrever a sintomatologia complexa que se segue à entrada de ar na circulação arterial. A OHB reduz o volume das bolhas e aumenta o gradiente de difusão do gás embolizado, reduzindo a morbidade e a mortalidade.

A embolia gasosa pode ocorrer em vários procedimentos médico-cirúrgicos, a saber:

  • Neurocirurgia: intervenções neurocirúrgicas quando realizadas com o paciente “sentado”;
  • Cirurgia cardiovascular: nos procedimentos de “bypass” cardio-vascular e nas angioplastias;
  • Ortopedia: as artroplastias e as artroscopias podem ser citadas como fontes de embolia gasosa;
  • Endoscopia: geralmente ocorre quando um gás é usado para “clarear” uma determinada área, com o objetivo de melhorar a visualização endoscópica ; biopsia através da broncoscopia ou toracoscopia ;
  • Transplante: embolia gasosa, seguida de morte, tem sido observada em transplante hepático ;
  • Ginecologia/Obstetrícia: tentativa de aborto por cateterização do colo cervical e injeção de ar na cavidade uterina, aborto terapêutico, parto cesáreo ;
  • Lesões traumáticas: feridas penetrantes no crânio e no tórax, fraturas, embolia traumática pelo ar ( ETA ) na atividade de mergulho ; e
  • Outros procedimentos médicos: a injeção de líquidos contrastantes ou a inserção de catéters intravasculares para monitoramento/tratamento são fontes potenciais de embolia gasosa , bombas de infusão de soluções intravenosas, biópsias .

Tratamento

A OHB é o método de tratamento primário de escolha para os casos de embolia gasosa. Depois de 10 a 14 sessões de OHB dever-se-á reavaliar a continuidade deste método de tratamento.

 

2 – Intoxicação por Monóxido de Carbono (CO)

As lesões causadas pelo CO são devidas ao estresse hipóxico gerado pelo nível elevado de carboxihemoglobina (COHg). O coração e o sistema nervoso central (SNC) são os mais afetados por este tipo de intoxicação.

A OHB promoverá uma mais rápida dissociação de CO da hemoglobina, além de aumentar a oxigenação tecidual. Experiências com animais revelaram outros benefícios, tais como: melhora do processo oxidativo mitocondrial e inibição da peroxidação de lipídios.

Tratamento

A OHB, para auferir melhores resultados, deve ser iniciada nas primeiras 6 horas após a intoxicação, continuando até não haver mais qualquer melhora da função cognitiva. A OHB é também o tratamento primário de escolha para estes casos. Após 5 sessões de OHB dever-se-á reavaliar a continuidade deste método terapêutico.

Como a intoxicação pelo CO ocorre simultaneamente com a intoxicação pelo cianeto, nas vítimas de inalação de fumaça, deve-se levar em consideração a infusão de nitrito de sódio.

 

3 – Mionecrose Clostridiana (Gangrena Gasosa)

Para os casos de miosite e mionecrose clostridiana (gangrena gasosa) ou casos de celulite clostridiana com intoxicação sistêmica, deve-se associar a OHB à cirurgia e à antibioticoterapia.

A gangrena gasosa é uma infecção invasiva clostridiana dos músculos, aguda, rapidamente progressiva, não piogênica, caracterizada por uma toxemia profunda, edema extenso, morte tecidual maciça e um grau variável de produção gasosa.

Esta infecção é causada por um bacilo Gram (+), anaeróbico, encapsulado, do gênero clostridium. Mais de 150 espécies foram isoladas, sendo a mais comum a C.perfringens (95%) sozinha ou combinada com outras espécies patogênicas, tais como: o C.novyi (8%), C.septicum (4%) e o C.histolyticum, C.fallax e C.sondelli (1%).

O C.perfringens não é essencialmente anaeróbico; esta espécie pode crescer livremente em tensões de O2 de até 30 mmHg e de uma maneira restrita até 70 mmHg.

Mais de 20 diferentes exotoxinas foram identificadas, nove das quais estão implicadas nas alterações locais e sistêmicas, existentes na gangrena gasosa, a saber: alpha-toxina, theta-toxina, kappa-toxina, um-toxina, nu-toxina, fibrinolisina, neuraminidase, “fator circulante” e “fator de ruptura”. A mais prevalente é a alpha-toxina, que é hemolítica, necrosante tecidual e letal.

Van Unnik demonstrou que uma tensão de O2 de 250 mmHg é necessária para interromper a produção de alpha-toxina. Embora não seja bactericida, esta tensão é bacteriostática, tanto “ïn vivo” como “ïn vitro”. Medidas de oxigênio tecidual, feitas por Schoemaker, Kivisaari e Niinikoski, e Sheffield demonstraram que é necessário OHB a 3.0 ATA para atingir níveis de pressão parcial acima de 300 mmHg.

O início da gangrena gasosa pode ocorrer entre 1 e 6 horas após a lesão. A infecção pode avançar a uma velocidade de 15 cm/hora. Qualquer atraso no diagnóstico/tratamento pode ser fatal. De início ocorre uma dor súbita e intensa na área infectada. Bolhas ou vesículas hemorrágicas podem estar presentes, além de um exudato sero-sanguinolento e odor adocicado.

É essencial interromper a produção da alpha-toxina. A OHB pára a produção desta toxina e inibe o crescimento bacteriano, permitindo que o paciente utilize seus próprios mecanismos de defesa. Além da antibioticoterapia, a cirurgia inicial pode ser restrita à abertura da ferida. O paciente pode ser submetido à uma fasciotomia inicial, adiando os procedimentos cirúrgicos mais extensos, como o debridamento de tecido necrótico, para serem feitos entre as sessões de OHB que demarcarão claramente o limite entre os tecidos viáveis e inviáveis (mortos).

Tratamento

Estudos clínicos revelaram uma menor mortalidade/morbidade nos casos em que foram tratados rapidamente com OHB, antibióticos e um procedimento cirúrgico conservador de início.

Recomenda-se OHB a 3.0 ATA por 90 minutos, 3 sessões nas primeiras 24 horas e 2 sessões/dia nos próximos 4-5 dias. Após 10 sessões deve-se reavaliar a continuidade deste método de tratamento.

 

4 – Lesões Traumáticas, Síndrome Compartimental e Outras Isquemias Traumáticas Agudas

 A isquemia traumática aguda (ITA) ocorre quando a lesão compromete a circulação de qualquer extremidade, podendo levar ao risco de necrose ou amputação de parte ou de toda extremidade. O processo isquêmico pode resultar da lesão de vasos calibrosos ou a nível da microcirculação, ou resultante da combinação desses dois.

A primeira pergunta a ser feita é se a perfusão mantem a viabilidade tecidual. Seja pela lesão traumática propriamente dita ou pelo edema secundário à lesão, a hipóxia se faz presente. A indicação da OHB nos casos de ITA pode ser resumida em três itens:

  • Aumento do oxigênio a nível tecidual;
  • Aumento do aporte de oxigênio por unidade de fluxo sanguíneo;
  • Redução do edema.

Tratamento

 O tratamento recomendado é de 3 sessões de 90 minutos por dia nas primeiras 48 horas, seguido por 2 sessões de 90 minutos por mais 2 dias e, finalmente, uma sessão de 90 minutos nos próximos 2 dias. Após o sexto dia, restaurando a perfusão e reduzindo o edema, a continuidade da OHB deve ser reavaliada.

A OHB está indicada nas primeiras 4 a 6 horas após o trauma, o que é essencial para sua eficácia. Se por qualquer motivo a cirurgia for adiada, a OHB deve ser iniciada antes da mesma.

 

5 – Doença Descompressiva (DD) 

A DD é um quadro proteiforme provocado pela descompressão inadequada do mergulhador quanto à duração e profundidade do mergulho. Essa doença pode acometer aos trabalhadores sob ar comprimido e outros profissionais (aeronavegante, enfermeiro hiperbárico como guia interno de câmara estacionária) que porventura venham sofrer uma descompressão, também, inadequada.

O valor do início da OHB nas primeiras 4 horas foi claramente demonstrado por Rivera, no que diz respeito à agregação de plaquetas.

Tratamento

A OHB é o tratamento de escolha para os casos de DD. As tabelas variam de 18 m a 50 m , com tempo de tratamento que varia de 90 minutos a 14 horas ou mais. Dependendo da resposta do paciente, poderá haver tratamentos repetitivos, até que o exame clínico revele não haver mais benefício neste método de tratamento.

 

6 – Intensificação da Cicatrização de Feridas Problemáticas Selecionadas 

Feridas problemáticas são aquelas que não respondem a procedimentos médico-cirúrgicos estabelecidos. Qualquer que seja a etiologia o mecanismo básico de não cicatrização da ferida varia entre os vários graus de hipoperfusão tecidual e infecção. A OHB induz alterações positivas significantes no processo de reparação tecidual.

Pode-se afirmar que a OHB promove a cicatrização da ferida por intensificar diretamente a replicação fibroblástica, a síntese do colágeno e a neovascularização. Provendo oxigênio a nível celular também aumenta a atividade leucocitária bactericida, com efeito letal sobre os organismos anaeróbicos.

  • Feridas diabéticas – em 168 casos de “pé diabético” Davis obteve sucesso em 70% dos casos tratados com a OHB, complementando o tratamento médico-cirúrgico convencional. Os casos de insucesso foram devidos a pacientes idosos que apresentavam um processo oclusivo vascular, evidenciado pela angiografia e, clinicamente, pela ausência de pulsos palpáveis.
  • Úlceras venosas de estase – o tratamento das úlceras venosas consiste de curativos locais da ferida e compressão externa. Tratamento cirúrgico é reservado para aqueles casos que não respondem ao tratamento conservador ou apresentam ulceração recorrente. A OHB tem uma atuação muito limitada e está indicada em alguns casos selecionados para eventual enxerto cutâneo.
  • Úlceras de decúbito – o tratamento primário para este tipo de ferida consiste na modificação do meio ambiente do paciente, em suporte nutricional e um cuidado agressivo da úlcera. A OHB tem uma atuação limitada, similar aos casos de úlcera venosa de estase.
  • Úlceras por insuficiência arterial – o tratamento primário é a revascularização cirúrgica. A OHB tem atuação limitada, como nos casos citados anteriormente.

Manuseio Clínico

Uma cuidadosa avaliação da oximetria transcutânea orientará o médico hiperbárico. Se a OHB puder elevar a tensão de oxigênio a nível tecidual, ela pode promover cicatrização da ferida. Se o sistema circulatório não puder levar sangue hiperoxigenado para os tecidos comprometidos, não haverá sucesso na oxigenoterapia hiperbárica.

Tratamento

O protocolo recomendado consiste em sessões de 2.0 – 2.5 ATA, por 90 a 120 minutos uma vez por dia. Nos casos com infecção e após debridamento cirúrgico recomenda-se a OHB duas vezes por dia.

Deve-se reavaliar a indicação de prosseguir com a OHB após 30 sessões nos casos de rotina e 10 sessões nos casos que se submeteram à enxertia.

 

7 – Infecções Necrosantes de Tecidos Moles (Tecido subcutâneo, muscular e fascia)

A OHB deve complementar o tratamento cirúrgico e a antibioticoterapia. As infecções mistas (aeróbicos e anaeróbicos) necrosantes ocorrem em ferimentos traumáticos ou cirúrgicos, e afetam pacientes portadores de diabete melitus ou insuficiência vascular, ou ambos.

Celulite anaeróbica crepitante, Gangrena  bacteriana progressiva, Fascite necrosante, Mionecrose não clostridiana e Doença de Fournier

Tratamento

As sessões são feitas entre 2.0 – 2.5 ATA , de 90 a 120 minutos, duas vezes por dia na fase inicial. Melhoradas as condições do paciente, a OHB é ministrada uma vez por dia, estendendo o tratamento até 30 dias ou mais.

 

8 – Osteomielite Crônica Refratária

Osteomielite refratária é a osteomielite crônica que persistiu ou recorreu após tratamento convencional apropriado.

A classificação de Cierny / Mader para a osteomielite pode ser usada como guia para determinar que tipos de osteomielite podem ser beneficiadas pela OHB. A UHMS recomenda a OHB  em pacientes 3B e 4B das tabelas abaixo. Por ser tratamento complementar, deve-se simultaneamente usar antibióticos (cultura e antibiograma), debridamento cirúrgico, suporte nutricional e cirurgia reconstrutiva.

Tabela 1: Classificação de Cierny e Mader

Tipo Anatômico

Estágio 1 – Osteomielite medular
Estágio 2 – Osteomielite superficial
Estágio 3 – Osteomielite localizada – OHB
Estágio 4 – Osteomielite difusa – OHB

Classificação Fisiológica

Obs: A OHB está indicada para os casos enquadrados em 3B e 4B.

Tabela 2 : Fatores Locais ou Sistêmicos que afetam a imunidade, metabolismo e a vascularização local

 

Tratamento

As sessões de OHB serão conduzidas entre 2.0 – 2.5 ATA e durarão de 90 a 120 minutos. Após a cirurgia de debridamento, os pacientes devem ser tratados pela OHB, se possível, diariamente. Após 40 sessões deve-se reavaliar a continuidade deste método terapêutico.

 

9 – Lesão Tecidual por Radiação

A lesão tecidual por radiação inclui a radionecrose de tecido mole, a osteoradionecrose, radionecrose de laringe e inflamações causadas pela radiação, tais como mucosites, dermatites, enterites, cistites. A OHB é parte de um tratamento global que envolve debridamento ou ressecção de tecidos inviáveis, antibioticoterapia específica e cirurgia de reconstrução tecidual.

A OHB estimula a angiogênese, a proliferação fibroblástica e a síntese de colágeno.

Tratamento

A OHB deve ser feita entre 2.0 – 2.4 ATA, de 90 a 120 minutos, diariamente. Após 60 sessões deve-se reavaliar a continuidade do tratamento hiperbárico.

 

10 – Enxertos e Retalhos Cutâneos Comprometidos

A OHB não é necessária nem recomendada como suporte terapêutico de enxertos/retalhos cutâneos normais. Contudo, em tecidos comprometidos pela radiação ou em outros casos, quando existe diminuição da perfusão ou hipóxia, a OHB tem se mostrado extremamente útil.

Tratamento

A pressão de tratamento varia de 2.0 – 2.5 ATA, de 90 a 120 minutos. O tratamento inicial deve ser duas vezes por dia. Uma vez os enxertos/retalhos tornem-se mais viáveis e estáveis, uma sessão diária é suficiente. Recomenda-se 20 sessões de preparação para a enxertia e 20 sessões após a cirurgia.

 

11 – Queimadura Térmica

A lesão causada por queimadura é complexa e dinâmica, caracterizada por uma zona de coagulação, envolvida por uma área de estase e circundada por uma área de eritema. A zona de coagulação ou a oclusão capilar completa pode progredir rapidamente nas primeiras 48 horas, seguida de uma necrose isquêmica.

Alterações hematológicas, incluindo microtrombos de plaquetas e hemoconcentração ocorrem nas vênulas pós-capilares. Formação de edema é rápida na área da lesão e à distância, em tecidos não lesados. A OHB complementar pode atacar diretamente esses problemas, mantendo a integridade da microvasculatura, minimizando o edema e provendo os substratos vitais necessários para manter a viabilidade tecidual.

Tratamento

A OHB deve ser iniciada o mais cedo possível. Recomenda-se 90 minutos por sessão a 2.0 ATA, com 3 sessões nas primeiras 24 horas e 2 sessões nos dias subsequentes. Crianças são tratadas por 45 minutos, duas vezes por dia. A observação da evolução do paciente, juntamente com o cirurgião responsável pelo caso, dirá o momento exato de interromper a OHB. A experiência mostra que em grandes queimados são necessários, no mínimo, de 10 a 14 dias de OHB.

Pacientes febris devem ser observados quanto à possibilidade de desenvolverem intoxicação pelo oxigênio. Os pacientes podem ser tratados em câmara tipo “multiplace” ou “monoplace”. Movimentar o paciente por grandes distâncias não é recomendado. É desejável que a câmara hiperbárica esteja próxima ou, preferencialmente, dentro do Centro de Tratamento de Queimados (CTQ).

 

12 – Abscesso Intracraniano

Nas últimas duas décadas tem diminuído a mortalidade em pacientes com abscesso intracraniano (AIC), pelos fatores discriminados a seguir:

  • Diagnóstico precoce e acurado, utilizando a tomografia computadorizada ;
  • Cirurgia invasiva mínima, utilizando finas agulhas guiadas pelo tomógrafo;
  • Melhor conhecimento da bacteriologia dos AIC em combinação com a antibioticoterapia adequada

A OHB, como método complementar de tratamento, tem se mostrado eficiente pelos seguintes motivos:

  • A flora encontrada nos casos de AIC é predominantemente anaeróbica;
  • A OHB reduz o edema perifocal cerebral;
  • A OHB estimula os mecanismos de defesa do paciente;
  • O bom resultado da OHB nos casos de concomitante osteomielite de crânio.

Baseado na experiência preliminar de 14 pacientes tratados pela OHB, como método complementar, na Alemanha, combinada com os trabalhos publicados de 6 casos tratados em centros dos EUA, com a mortalidade resultante de 0%, a OHB está indicada nas seguintes condições:

  • Abscessos múltiplos;
  • Abscessos em regiões dominantes e profundas do cérebro;
  • Defesas comprometidas do paciente;
  • Situações em que a cirurgia é contra-indicada ou quando o paciente apresenta um alto risco cirúrgico;
  • Nenhuma resposta ou deterioração do estado do paciente, apesar da cirurgia e da antibioticoterapia.

Tratamento

Os tratamentos são feitos à pressão de 2.5 ATA, de 60 a 90 minutos, em uma ou duas sessões por dia, dependendo do caso. A média de sessões tem sido de 12.3, na ausência de osteomielite.

 

13 – Anemia por Perda Excepcional de Sangue

Anemia por perda excepcional de sangue ocorre quando o paciente perde hemácias que comprometem as necessidades respiratórias e, por motivo médico ou religioso, não pode receber transfusões. A indicação primária para usar a OHB intermitentemente é dissolver O no plasma do paciente anêmico, para atender às necessidades básicas metabólicas do organismo, aguardando a reposição de hemácias. A OHB está indicada nas hemorragias classe IV (perda sanguínea de 50% ou mais de volume de sangue circulante).

  • Choque, pressão sistólica abaixo de 90 mmHg, ou pressão mantida com vasopressores;
  • Desorientação mental caminhando para o coma;
  • Alterações isquêmicas do miocárdio.

Tratamento

A OHB é continuamente ministrada até que a reposição sanguínea seja satisfatória, o que corresponde, aproximadamente, a um hematócrito de 22,9%.

 

Contraindicações e Efeitos Colaterais da OHB

As contra-indicações são relativamente poucas. Contudo, algumas condições preexistentes ou terapias concorrentes podem ser consideradas como contra-indicações absolutas ou relativas da OHB.

Contraindicações Absolutas

Doxoribicin (Adriamycina) – Experiências em cobaias demonstraram que este quimioterápico produz 87% de mortalidade quando combinado com a OHB. É recomendável esperar, no mínimo, uma semana após a última dose deste medicamento para reiniciar a OHB.

Disulfiram (Antabuse) – Heikkika observou que esta droga bloqueia a produção de superóxido-dismutase, que é a maior proteção do organismo contra a intoxicação pelo oxigênio. Por esta razão é contra-indicada em pacientes que necessitam se submeter a várias sessões de OHB.

CIS-Platinum – Esta droga é usada no tratamento de vários tipos de câncer e interfere com a síntese do DNA, retardando a produção de fibroblasto e a síntese de colágeno. Tudo indica que a OHB pode aumentar o efeito citotóxico desta droga nos tecidos, impedindo a cicatrização de feridas.

Acetato Mafenide (Sulfamylon) – Este produto é muito eficaz no tratamento da infecção bacteriana em queimados , superando a terapia pelo nitrato de prata. Esta droga é inibidora da anidrase carbônica, resultando em hipercapnia e, consequentemente, causando vasodilatação periférica. Se um paciente queimado deve ser submetido à OHB, toda pomada de mafenide deve ser cuidadosamente removida. Recomenda-se a substituição pela sulfadiazina de prata (Silvadene, Demazine).

Pneumotórax Não Tratado – Pacientes com “pneumotórax não tratado” não  são colocados em ambiente hiperbárico. Há o risco de tornar um pneumotórax hipertensivo.

 

Contraindicações Relativas 

Infecções do Trato Respiratório Superior e Sinusite Crônica

Essas patologias dificultam a compensação do ouvido médio e dos seios da face. É prudente interromper o tratamento hiperbárico por 3 ou 4 dias, enquanto se procede o tratamento clínico.

Patologias Convulsivas

com patologia convulsiva é mais suscetível à intoxicação pelo O­2 (efeito Paul Bert). Se a OHB é imprescindível, recomenda-se o uso de tratamento medicamentoso anticonvulsivante preventivo (tipo Benzodiazepínicos).

  • Enfisema com retenção de CO2
  • História de Pneumotorax Expontâneo
  • História de Cirurgia Toxáxica
  • História de Cirurgia para Otoscrerose
  • Infecções Viróticas
  • Febre Alta
  • Esferocitose Congênita
  • História de Neurite Ótica
Complicações e Efeitos Colaterais
  • Barotrauma do Ouvido Médio
  • Ruptura da Janela Redonda
  • Barotrauma Sinusal
  • Alterações Refrativas da Visão
  • Problemas Dentários
  • Consulsões
  • Claustrofobia
  • Intoxicação Pulmonar pelo Oxigênio

Modalidades de Aplicação

O oxigênio poderá ser ministrado em câmaras estacionárias tipo “multiplace”, permitindo a permanência de outras pessoas com o(s)paciente(s)que inala(m)oxigênio através de máscara /capuz, ou em câmaras individuais tipo “monoplace”.

Câmara Estacionária

Apresenta vantagens e desvantagens que veremos separadamente:

Vantagens – Devido a sua capacidade essas câmaras possibilitam o acompanhamento pelo médico, o que pode se tornar importante na primeira sessão quando o paciente não apresenta teste anterior de tolerância ao oxigênio e no tratamento de casos graves. No caso de cirurgia é imprescindível o uso desse tipo de câmara.

Além disso, um caso eventual de Doença Descompressiva ou Embolia Gasosa Arterial é melhor atendido por essas câmaras, que podem suportar as pressões necessárias ao tratamento desses acidentes.

Desvantagens – As câmaras estacionárias são unidades complexas e sua instalação demanda a solução de alguns problemas técnicos de certa monta. É necessário um pessoal qualificado para a operação da câmara, podendo surgir problemas de organização dentro da estrutura hospitalar.

Os casos que necessitam de um amplo contato do oxigênio com os tecidos não podem ser atendidos, uma vez que o emprego do oxigênio em toda a câmara, além de implicar em um custo elevado, aumentaria o risco de incêndio e explosão. A equipe médica e de enfermagem (guia interno) fica exposta ao ambiente hiperbárico, o que implica na seleção de pessoas habilitadas para essa situação, com exame médico admissional (seleção) e periódico (controle) obrigatório.

Câmara individual

Vantagens – Aqui somente o paciente é comprimido: pela inalação do oxigênio puro e pela pressão relativamente pequena, poderá ser descomprimido instantaneamente se for necessário. Apenas uma pessoa é suficiente para operar com o equipamento e um enfermeiro treinado é capaz de acompanhar o funcionamento de várias dessas câmaras. O custo das câmaras individuais é bem menor e o espaço que ocupam em um centro de reanimação hospitalar é mais reduzido. Além disso, essas câmaras podem ser conduzidas ao local de socorro em ambulâncias.

Desvantagens – Nesse equipamento o paciente está mais isolado, embora, atualmente, esse tipo de câmara disponha de equipamentos para controle clínico e ressuscitação que permitem uma supervisão satisfatória. O uso de oxigênio puro aumenta o perigo de fogo e explosão, exigindo o cumprimento de normas de segurança mais severas.

 

Enfermagem Hiperbárica (EFHB)

A subespecialidade de enfermeiro hiperbárico data de 1950, desde a prática da medicina hiperbárica. Além de lidar com a tecnologia das câmaras hiperbáricas, com o monitoramento fisiológico e  equipamento de suporte à vida, o EFHB lida com a arte de adaptar psicologicamente o paciente ao ambiente pressurizado, provendo suporte emocional.

A subespecialidade de EFHB foi formalmente reconhecida com a fundação e a incorporação de Baromedical Nurses Association (BNA), em 1985.

Como normalmente os pacientes tratados   são bastante diversificados pela idade, diagnóstico e gravidade das doenças, o EFHB deve ter experiência em enfermagem médico-cirúrgica de adultos e crianças. É altamente recomendável que o EFHB tenha, no mínimo, um ano de experiência em acompanhamento de casos críticos, além de estar disponível para as chamadas de urgência.

O EFHB designado para operar como guia interno de câmara deve ser hígido na área pulmonar, do ouvido e seios da face. Não deve ser portador de patologia  convulsiva, diabético insulino-dependente ou claustrofóbico. Condições preexistentes de certas lesões ortopédicas podem aumentar o risco de doença descompressiva (DD); ou ser portador de uma síndrome dolorosa crônica que possa ser confundida como sintoma de Doença Descompressiva (DD).

No caso de enfermeira, a gravidez é uma contra-indicação absoluta, devido ao perigo potencial para o feto.

 

Treinamento de Enfermagem Hiperbárica 

Todo pessoal hiperbárico envolvido com os pacientes e nas operações de câmara deve ser treinado na teoria e na prática em Clínica da Medicina Hiperbárica, incluindo procedimentos técnicos.

Efetivo manuseio do paciente e procedimentos de segurança não podem ser aprendidos somente na sala de aula. Treinamento e experiência do dia-a-dia são essenciais para desenvolver um nível ótimo de atendimento, necessário para prover segurança e qualidade nos cuidados com o paciente.

 

Bibliografia

  • Manual Didático de Medicina Submarina – CIAMA – 1987
  • Committee Report – HBO indications – Undersea and Hyperbaric Medical Society – Bethesda, USA – 1996
  • Kindwall, E.P. , Hyperbaric Medicine Practice. Best Publishing Company – Arizona, USA – 1995
  • Davis, J.C. ; Hunt, T.K. , Hyperbaric Oxygen Therapy – Undersea Medical Society – Bethesda, USA – 1977
  • Caixeta, M.A., Folheto explicativo sobre Oxigenoterapia Hiperbárica – Hospital Naval Marcílio Dias – 1998

 

Nota

Manual produzido pelo Dr. Marco Antonio F. Caixeta CMG (MD-RRm) no ano de 2003, in memorian.

Por:

Redação

Se você possui algum conteúdo relacionado ao mergulho e acha que pode ser interessante dividir com outros mergulhadores ?

Clique aqui para entrar em contato conosco e enviar o conteúdo a principal revista eletrônica sobre mergulho do Brasil.

Veja também:

Entrevista: Marco Antonio Ferreira Caixeta

Comenta sobre a medicina hiperbárica no Brasil e seus aspectos.