Anormalidades de condução e Marcapassos
Pacientes com anormalidades no sistema de condução normalmente demonstram evidências de doença cardíaca como causa dessas anormalidades. Doença cardíaca congênita, certas doenças cardíacas valvares (estenose aórtica com calcificação valvar e do anel AV), cardiomiopatia e doença coronariana podem estar associadas a anormalidades crônicas do sistema de condução.
A maioria dos pacientes com bloqueio cardíaco completo adquirido tem capacidade limitada de exercício devido à incapacidade de aumentar o débito cardíaco. Pacientes com bloqueio cardíaco completo adquirido devem ser tratados de acordo com linhas clínicas padrão e, mais comumente, um marca-passo permanente é implantado para fornecer débito cardíaco e frequência cardíaca adequados.
Síndromes de pré-excitação
Pacientes com anormalidades no ECG (intervalos PR curtos, com e sem anormalidades no QRS) podem desenvolver frequência cardíaca rápida (taquicardia) em repouso ou durante o exercício. No entanto, muitos pacientes com intervalos PR curtos são assintomáticos. O achado de RP curto no eletrocardiograma não é por si só uma contraindicação ao mergulho.
Pacientes com história de taquicardia paroxística (PAT) devem ser avaliados quanto à presença da síndrome de pré-excitação; se a taquicardia paroxística recorrente ou induzida por exercício for um sintoma significativo, devem ser seguidos procedimentos diagnósticos e terapêuticos apropriados.
A síncope de exercício pode ser induzida por síndromes de frequência cardíaca rápida (taquiarritmias), e a avaliação do eletrocardiograma durante o exercício ajudará nesse diagnóstico.
A síndrome sintomática de Wolf Parkinson White (um diagnóstico de EKG) é uma contra-indicação para o mergulho. Pessoas com síndrome de WPW assintomática geralmente apresentam baixo risco de arritmias e podem ser certificadas para mergulhar se não houver síncope de exercício com testes em esteira. A ablação por cateter desta condição é curativa e a pessoa geralmente pode mergulhar depois.
Candidatos a mergulhadores com marca-passos não devem ser autorizados a praticar mergulho comercial, militar ou científico. O mergulho esportivo deve ser individualizado. Se nenhuma outra doença cardíaca estiver presente, e o marca-passo for testado contra pressão de até 130 FSW e a tolerância ao exercício for boa (13 METS), então o candidato deverá ser autorizado a mergulhar.
Marcapassos cardíacos são usados para regular a frequência cardíaca de uma pessoa (tanto muito lenta quanto muito rápida). É implantado no tecido subcutâneo da pessoa e ficará exposto às mesmas pressões ambientais do mergulhador. Para a maioria dos mergulhos recreativos, um marca-passo adequado deve ser classificado para funcionar em pelo menos uma profundidade máxima de 40 metros e deve operar satisfatoriamente durante condições de grandes mudanças de pressão – como durante a subida e a descida.
Um marca-passo permanente é implantado para fornecer débito cardíaco e frequência cardíaca adequados. Pacientes com anormalidades no sistema de condução normalmente demonstram evidências de doença cardíaca como causa dessas anormalidades. Doença cardíaca congênita, certas doenças cardíacas valvares (estenose aórtica com calcificação valvar e do anel AV), cardiomiopatia e doença coronariana podem estar associadas a anormalidades crônicas do sistema de condução.
Em última análise, o médico do mergulhador deve ser o árbitro final – tomando sua decisão com base nas informações fornecidas pelo paciente em primeira mão e à beira do leito.
Referências
Kratz JM, Blackburn JG, Leman RB, Crawford FA. Estimulação cardíaca em
condições hiperbáricas. Ann Thorac Surg. Julho de 1983;36(1):66-8.
Arritmias Cardíacas (Batimentos cardíacos irregulares)
Pacientes com ou sem doença cardíaca podem desenvolver diversas arritmias durante o mergulho. A importância da arritmia varia dependendo do tipo e da história do paciente. A maioria das arritmias não é grave e não terá qualquer efeito no mergulhador. Arritmias graves são uma contra-indicação ao mergulho.
Arritmias Supraventriculares
Batimentos atriais prematuros, taquicardia supraventricular e fibrilação atrial podem estar associados ao mergulho. A taquicardia supraventricular episódica e a fibrilação atrial na população adulta jovem geralmente estão associadas a um coração normal; entretanto, na presença dessas arritmias, deve-se avaliar cuidadosamente o indivíduo para descartar estenose mitral, hipertireoidismo e hipertensão. Raramente, os êmbolos pulmonares podem produzir arritmias atriais nesta população assintomática, e este diagnóstico também deve ser considerado.
Geralmente, as contrações atriais prematuras não têm consequências e são encontradas com frequência em pessoas normais. Freqüentemente, estresse, álcool e cafeína, isoladamente ou em combinação, são a causa de arritmias supraventriculares. Na ausência de doença cardíaca orgânica, e quando a remoção destes estímulos elimina a arritmia, o mergulho pode ser permitido.
Em indivíduos normais, a terapia para a arritmia pode produzir sintomas mais incômodos do que a própria arritmia. Assim, é necessário cuidado na seleção da terapia e do paciente que necessita de terapia. Após descartar doença cardíaca significativa ou doença sistemática, como hipertireoidismo ou hipertensão, e avaliação da ingestão de agentes excitatórios cardíacos, como cafeína (café, refrigerantes à base de cola e várias combinações de analgésicos de venda livre).
Arritmias Ventriculares
Arritmias ventriculares manifestadas como contrações ventriculares prematuras isoladas são encontradas em indivíduos normais na ausência de doença cardíaca e, para candidatos a mergulhadores, devem ser avaliadas quanto ao seu comportamento durante o exercício. Normalmente, contrações prematuras que demonstram um padrão multifocal, fenômeno R sobre T ou acoplamento frequente de batimentos prematuros sequenciais devem ser consideradas graves e desqualificar o candidato ao mergulho.
Arritmias Vagotônicas
Candidatos bem condicionados podem ter tônus vagal aumentado e bradicardia em repouso. Frequentemente, o tônus vagal pode ser tão alto que as frequências cardíacas em repouso na casa dos 30 e 40 estão presentes. Estes são normalmente bem tolerados devido ao volume sistólico adequadamente aumentado e, normalmente, os atletas não apresentam sintomas significativos devido à bradicardia.
Variantes de ritmos vagotônicos incluem bloqueio cardíaco de primeiro grau e bloqueio cardíaco de segundo grau tipo Wenckebach. Embora estes ritmos sejam frequentemente benignos num candidato bem treinado, um teste com exercício para abolir o ritmo deve ser feito antes da aprovação para mergulho. A falha na reversão dessas alterações com exercícios deve levantar a suspeita de doença cardíaca orgânica e o mergulho não deve ser aprovado.
A bradicardia de mergulho (frequência cardíaca muito lenta) é uma resposta vagotónica única (estímulo do nervo vago) à imersão em água que pode resultar em frequências cardíacas de 40 – 50/min em alguns mergulhadores.
Raramente um candidato a mergulho demonstrará bradicardia profunda e desmaios (síncope) com todas as exposições à imersão em água. Parece haver síndromes hipervagotônicas e podem ser tratadas com medicamentos anticolinérgicos (medicamentos semelhantes à atropina). Esta resposta rara mas profunda é uma contra-indicação ao mergulho.
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Ernest S. Campbell
Médico cirurgião com anos de experiência, possuindo diversas especialidades médicas, sendo uma grande referência no mercado internacional do mergulho.
Membro de várias entidades norte americanas como a Undersea & Hyperbaric Medical Society (UHMS), e foi responsável pela área de educação e treinamento da DAN nos Estados Unidos.
