Diferentemente do que se faz no Brasil, os mergulhadores europeus normalmente emitem seus relatórios com intuito de oficializar as causas dos acidentes, objetivando, o crescimento em conhecimento entre os megulhadores.
Abaixo você poderá ler o relatório final traduzido pela equipe do Brasil Mergulho, emitido recentemente pelas equipes que estiveram presentes na ação de resgate e o que foi apurado.
Relatório de Acidente de Mergulho em Sobótka – Maria Concordia – 03/11/2021
O acidente aconteceu durante um de curso na mina “Maria Concordia” em Sobótka.
O curso estava no nível “cave” e alunos com qualificações “intro to cave” participaram do curso.
Participantes:
- Instrutor – Sidemount +1 – morreu;
- Observador – Mergulhador de caverna certificado, integrante da equipe da instalação Maria Concórdia – Back mount;
- 3. Aluno 1 – Sidemount + 1 stage – faleceu;
- 4. Aluno 2 – Back mount + 1 stage – faleceu;
- 5. Aluno 3 – Back mount + 1 stage.
Plano de Mergulho
Reconstruído pelas descrições obtidas da equipe da mina (diretamente) e dos participantes do mergulho (indiretamente) que experimentou e sobreviveu ao mergulho infeliz (aluno 3 e observador).
O plano era que toda a equipe mergulhasse em um poço vertical a uma profundidade de 15m, nadasse 30m seguindo a “linha principal”, e depois nadar para a passagem lateral, que exigia um jump do cabo principal amarelo através da chamada “barreira de pedra” para o cabo branco da passagem lateral e depois nadar até a junção “T”, marcando-o com
marcador pessoal e nesta área, no final da curva à direita a partir de “T”, realizar o exercício: encontrar e recuperar mergulhador inconsciente.
Durante esses exercícios, os mergulhadores participantes tiveram que nadar através da chamada “barreira de madeira”, uma estrutura de madeira semelhante a um caixilho de janela com um tamanho de 2m x 2m.
Além disso, um exercício para a situação de “perda de gás” deveria ser realizado.
O plano também previa que cada participante do curso mergulhasse com um stage, que eles deixar atrás de uma pedra da barreira, no trecho antes do cruzamento em “T”.
O instrutor foi a pessoa que fingiu ser o mergulhador inconsciente, e o participante do curso Aluno 1 deveria recuperar o mergulhador inconsciente, (instrutor).
Descrição do local onde foi realizado o exercício busca e recuperação do mergulhador inconsciente
Um corredor estreito (local tão estreito que é difícil dar a volta e impossível dois mergulhadores nadarem lado a lado), sem guia permanente (guia permanente terminava logo atrás da barreira de madeira presa a uma estrutura metálica tipo escada), com um solo muito instável (siltoso, minério mais argiloso), que quando
movido pelo mergulhador causa uma queda significativa na visibilidade.
As condições da passagem foram confirmadas pelo nosso observações durante o mergulho em 19 de outubro de 2021.
O instrutor realizou o mesmo exercício duas semanas antes ao acidente com outro grupo, que também confirmou a informação sobre uma perda muito rápida e significativa de
visibilidade da água neste local. Uma dificuldade adicional neste percurso é a “barreira de madeira” – obstáculo que parece um caixilho da janela – reduz a seção transversal do corredor criando pequenas restrições.
O curso de mergulho reconstruído a partir de descrições de sobreviventes
Na água, o equipamento foi verificado por mergulhadores em conjunto com o instrutor e o observador. Alguns dos alunos fazem isso com o instrutor, alguns com o observador, o que significa que os membros do curso não conhecerem os detalhes das configurações de cada um durante este mergulho.
Eles descem a uma profundidade de 15m, nadam até o jump, realizam o jump do cabo principal amarelo através da barreira de pedra atéo cabo branco permanente atrás da barreira, após alguns metros chegam ao local onde depositam o palco, continuam até o “T”, que marcam com um cookie no caminho contra o protocolo de linha, então o instrutor vira no braço direito do cruzamento, passando por uma barreira de madeira e
mais adiante em um pequeno corredor para simular a perda de consciência lá. Neste momento todos os alunos e observadores
estão esperando na área “T”.
Pelo menos um aluno – O aluno 1 está do lado errado do “T” (indo mais abaixo no túnel).
Alguns minutos após o instrutor nadar, o Aluno 2 começa os exercícios (o Aluno 1 deveria estar lá, mas o Aluno 2 se moveu primeiro). Ele nada através de uma represa de madeira para realizar um exercício “busca e recuperação de mergulhador inconsciente”. Cerca de 10 minutos após o início do exercício, o Aluno 2 (sem instrutor) retorna, e com ele uma nuvem de água lodosa, que de repente começou a se espalhar a área onde os outros membros da equipe estavam esperando.
Devido à visibilidade da água que cai rapidamente, dois membros da equipe (Aluno 2 e Aluno 3) deixam seu lugar no “T” e começam a recuar em direção a saída, afastando-se da parede de água turva. O Observador e o Aluno 1 ficaram em algum lugar perto de “T”.
Cada um desses mergulhadores toma decisões individualmente e não houve trabalho em equipe nesta fase.
A visibilidade continua caindo.
Quando o Aluno 2 e o Aluno 3 já estão a vários metros de “T”, o instrutor aparece ao lado
(a visibilidade cai abaixo 1m) e realiza o exercício “gases perdidos” com o Aluno 3 (foi
planejado), então para o exercício e volta sozinho para as profundezas dos túneis. Esta é a última vez que o instrutor foi visto pelos sobreviventes.
A visibilidade caiu significativamente durante esse período, com os participantes
referindo-se como visibilidade zero.
Os alunos Aluno 3 e Aluno 2 continuam recuando para a saída, afastando-se da água turva e do “T”, onde deveriam esperar. Eles chegam aos stage e os levam, um de cada vez.
Momentos depois, o Observador aparece e os mergulhadores ficaram aguardando o retorno do Instrutor e do Aluno 1.
“Mais tarde, o observador na superfície descreve que quando a água começou a ficar “siltosa”, antes de recuar de onde ele estava realizando sua observação, ele verificou o cabo da barreira de madeira na direção “T” várias vezes, nadando mesmo atrás da barreira de madeira. Ele notou que o cabo havia sumido atrás da barreira de madeira
desaparecendo sob as pedras, ele não menciona se estava tentando estabilizá-lo, mas menciona que não encontrou ninguém.
Ele também mencionou que no momento em que a visibilidade começa a cair, podia ver um uma seta, um cookie e uma lanterna fixada na área de uma interseção em “T”. Depois de uma busca malsucedida atrás de uma madeira da barreira , ele tomou a decisão de recuar em direção à barreira de pedra. No “T”, ele só notou uma seta.
Ele também falou sobre uma orientação frouxa na área do “T”, correndo em direção à saída. Durante a saída do local, ele perdeu o contato com o cabo por um momento.”
Observador, Aluno 2 e Aluno 3, ainda tentando sair da água com baixa visibilidade, nadam passando pela pedra barreira em direção à saída. Primeiro, o Aluno 3 com o Observador, e depois de 10 minutos eles se juntam ao Aluno 2.
Após a chegada do Aluno 2, o Observador decide voltar pelo corredor em direção ao “T” para procurar o instrutor e o Aluno 1, mas sem sucesso. Ele recua para trás da barreira de pedra. Ele repete isso ação várias vezes.
Ele também não tem certeza se atingiu “T” durante esta busca, ele menciona uma perda de cabo. Eventualmente, ele retorna ao resto do grupo na barreira de pedra.
Todos os três esperam na barreira de pedra do lado do poço de entrada por 40-50 minutos, então eles deixam um stage no cabo guia (Esse stage do Aluno 2 foi encontrado próximo ao local onde os corpos foram encontrados) e nadaram até a superfície, realizando mais de 20 minutos de deco (119 de tempo total de fundo).
Após 15 minutos na superfície, o Observador volta a entrar na água, mas a água turva o impede de nadar além da barreira de pedra. O que ele percebe é a falta de um stage deixado próximo do cabo da barreira. No entanto, ele não tem 100% de certeza.
O observador volta à superfície.
Então o Aluno 2 estava se preparando para o mergulho de busca. Ele pega uma dupla de cilindros do Aluno 3 (sua própria configuração de dois cilindros tem pouco ar, cerca de 40 bar) e 4 cilindros adicionais, mergulha e não volta.
Mais tarde, encontramos o corpo do Aluno 2 na área próxima ao corpo do instrutor e do Aluno 1.
O observador mergulha mais duas vezes, mas devido à visibilidade zero, ele aborta o mergulho.
Isso foi o que sabemos dos mergulhadores sobre a situação lá embaixo. O que aconteceu com os três que morreram neste mergulho só pode ser presumido a partir das observações feitas durante a operação de busca e recuperação (quatro mergulhos) e o mergulho de documentação realizado em 19 de outubro.
Hipóteses
Enquanto o instrutor partiu para realizar “simulação de um mergulhador inconsciente”, e o Aluno 2 partiu para conduzir exercício, os outros mergulhadores provavelmente ficaram no cabo principal em uma posição diferente em relação ao “T”.
Quando o visibilidade começou a cair os alunos Aluno 2 e Aluno 3 decidiram se retirar em direção à saída.
O Aluno 1 provavelmente não percebeu e continuou esperando seguindo a orientação, ou fez de propósito, porque o plano era esperar pelo instrutor. Muito provavelmente ele estava no cabo guia do lado, porém, do lado errado da interseção “T”, como deveria ter sido.
Tal arranjo foi feito pelo fato de que o cookie foi colocado pela segunda pessoa da
equipe e não pelo primeiro. Isso é completamente errado com o protocolo de cabo !
O Observador não encontra o Aluno
1. Talvez ele estivesse olhando muito perto da barreira de madeira, talvez por um momento, o Aluno 1 se afastou do cabo, ou talvez nessa visibilidade restrita, eles apenas passaram um ao lado do outro sem perceber.
Por outro lado, o instrutor, saindo da passagem atrás de uma barreira de madeira após uma tentativa malsucedida de exercício com o Aluno 2, também poderia passar ao lado do Aluno 1 não percebendo se ele estava segurando o cabo do lado errado do “T”.
Há também a possibilidade, no entanto, de que o Instrutor tenha notado o Aluno 1 e lhe dito para ficar em um determinado lugar para poder fazer exercícios com ele (ele deveria fazer exercícios principalmente durante neste mergulho).
Dentro entretanto, foi procurar o resto do grupo, e quando encontrou o Aluno 3 e o Aluno 2,
realizou um exercício de compartilhamento de gás com o Aluno 3, e depois retornou ao Aluno 1 para fazer exercícios com ele.
Esta versão é menos provável porque é uma ação muito arriscada deixar o aluno sozinho em visibilidade zero, mas levando em consideração conta quantas irregularidades havia na fase de planejamento do mergulho, tal versão não pode ser desconsiderada.
Uma coisa é certa, o Aluno 1 ainda estava na área “T” quando o resto da equipe se retirou para a saída.
A partir de documentação feita em 19 de outubro de 2021, observamos que algumas peças do equipamento que pertence ao Instrutor e ao Aluno 1 (provavelmente o capacete do Aluno 1 e o capacete do Instrutor, nadadeira com Rock Boot e algumas borrachas usadas para a fixação das mangueiras, foram encontradas a menos de 1m da barreira de madeira.
Havia também uma tábua de madeira diretamente na barreira, e que havia caído da parte superior ou lateral da estrutura da barreira de madeira.
Uma tábua caiu de tal forma que a folga no ponto de cruzamento do cabo foi significativamente reduzido, criando a chamada “armadilha de cabo” impossível de passar. No entanto, havia muito espaço para passar acima do bordo, mas na situação de visibilidade zero, poderia ser difícil reconhecer o problema.
Não podemos dizer quando a prancha caiu. Pode ter sido durante o retorno do Aluno 2 de um exercício mal sucedido, ou mais tarde, durante o retorno do instrutor, ou durante uma reunião posterior do instrutor com o Aluno 1, ou durante um mergulho solitário de um dos
eles.
Devido ao fato de que os elementos do equipamento do Instrutor e do Aluno 1 estão praticamente no mesmo lugar da tábua inclinada formando a “armadilha de cabo”, deve-se supor que a “queda do telhado ou túnel desmorone” e a criação da “armadilha de cabo” teve um impacto no curso do acidente.
Encontramos os corpos dos mergulhadores a 3 metros da barreira de madeira. Aluno 1 com cilindros soltos com o rosto em proximidade da superfície da água – uma bolsa de ar na qual teoricamente era possível respirar.
O Instrutor abaixo, com apenas um cilindro e pedaços de cabo amarelo recortada no corpo. Neste emaranhado de linhas amarelas se entrelaçando instrutor, há também um stage de oxigênio, que foi transportado pelo Aluno 2, durante a operação de busca.
O Aluno 1 e o Instrutor têm máscaras no pescoço. O computador do instrutor indica que ele estava sob o teto por um longo tempo, provavelmente perto da bolsa de ar, antes de seu corpo afundar até o fundo (quase 5h desde o início do mergulho).
A localização dos equipamentos no fundo da barreira de madeira pode indicar uma “briga” que ocorreu lá, após o que ambos se refugiaram em um bolsão de ar, mas sem a possibilidade de sair do túnel.
Também não sabemos em que condições psicofísicas e de equipamentos chegaram à bolsa de ar.
Depois de algum tempo, eles morrem lá (provavelmente envenenados com CO2). A partir da “tela” do computador do instrutor, foi possível ler que nesse meio tempo ele estava mergulhando por algum tempo, e depois voltou ao teto novamente
(provavelmente para a bolsa de ar). Foi por volta do final da segunda hora de mergulho.
Não tivemos acesso ao computador do Aluno 1, então não temos informações sobre o mergulho dele.
Aluno 2 – Acidente
O Aluno 2 sobreviveu ao primeiro mergulho, mas veio à superfície com um cab oamarelho emaranhado na nadadeira, que significava que alguma parte da orientação pessoal em algum lugar nos túneis foi danificada (cabo branco).
O Aluno 2 entra no mergulho (tentativa de resgate) após uma tentativa malsucedida de encontrar o Aluno 1 e instrutor feito pelo observador.
O Aluno 2 entra na água com uma configuração emprestada, que não estava cheio (era o set do Aluno 3.
Após um mergulho de 2h, com enchimento de ar adicional dos cilindros) e 4 stages. Ele deveria entregá-los (no seu julgamento) a lugar seguro e depositar lá. O Aluno 2 deposita 3 stages no salto, e com o quarto stage (Oxigênio) ele nada para dentro.
Encontramos o corpo do Aluno 2 cerca de 1-2 metros mais abaixo no túnel do que os corpos do Aluno 1 e do Instrutor. Os cilindros estavam estava vazios e o harness estava aberto. O corpo do Aluno 2 ficou preso ao teto, virado para cima. Sua máscara estava a 2m do corpo em direção à saída, e o capacete estava a 7m em direção à saída.
O stage com o qual o Aluno 2 entrou estava próximo aos corpos do Instrutor (enrolado com ele com cabo amarelo) e Aluno 1, estava vazio (Oxigênio).
Além disso, durante nossos mergulhos de resgate, notamos algumas situações incomuns:
1. O cabo foi colocado por alguém das profundezas da passagem para uma barreira de pedra. Isso significa que alguém estava consertando o cabo guia como se estivessem procurando uma saída das profundezas da mina.
2. O stage do instrutor desaparece da posição onde toda a equipe o deixou (encontramos próximo as vítimas), o estágio do Aluno 1 foi deixado para o final onde o Aluno 1 o deixou no início da mergulho. O resto da equipe de mergulho também deixou seus estágios lá antes.
3. Desaparece o stage do Aluno 2 que o Observador havia deixado na barreira de pedra, encontramos mais tarde próximo aos corpos das vítimas.
4. Próximo das vítimas, encontramos 4 cilindros totalmente vazios com os reguladores respiratórios desmontados.
5. Encontramos muitos equipamentos pessoais no fundo da passagem: carretéis, marcadores, lanternas.
6. Encontramos uma tábua caída de uma barreira de madeira. A tábua caída causou uma “armadilha de cabo” para um cabo com folga semelhante à restrição principal ou nenhuma restrição de montagem.
7. Durante o mergulho do dia 19 de outubro, notamos que o ar desapareceu da bolsa de ar perto da qual encontramos os corpos, por isso não foi possível coletar amostras de gás para análise. Isso significa que essa bolsa de ar em particular foi criado temporariamente a partir do ar exalado por mergulhadores nadando naquele local a qualquer momento.
Conclusões e Observações
1. Alguém estava tentando preparar um caminho para a evacuação da equipe do bolsão de ar. Teoricamente, poderia ser qualquer um dos três mergulhadores, embora essas ações sejam mais adequadas para o instrutor (mergulhador mais experiente nessa equipe), mas o gráfico observado em seu computador não confirma isso (análise mais detalhada do perfil
do computador é necessário).
2. A bolsa de ar provavelmente estava sendo preenchida e purgada com ar de um cilindro com reguladores desaparafusados; Como acima, não podemos dizer quem estava fazendo isso.
3. Máscaras no pescoço do Instrutor e do Aluno 1, e praticamente sem cilindros presos a eles, comprovam que ambos permaneçam na bolsa de ar por mais tempo.
4. A criação de “line trap” pode ser um grande problema para o Aluno 1 no ambiente de visibilidade zero e isso poderia aumentar a situação estressante que havia surgido anteriormente devido à perda de visibilidade e deixá-lo sozinho sem supervisão. Também pode ser um sério obstáculo físico a ser superado.
O que podemos supor é que durante este mergulho surge uma situação muito estressante (perda de visibilidade, separação da equipe e danos ao cabo (incluindo a “armadilha de cabo”), com a qual o Aluno 1 tem que lidar sozinho (pelo menos no começo). Deve-se notar aqui que foi o primeiro dia do curso de cavernas (upgrade do “intro to cave” para o curso de cave), e o Aluno 1 estava iniciando o mergulho com a configuração sidemount.
O treinamento anterior “intro to cave” foi realizado com cilindros duplos. Além disso, o Aluno 1 realizou este treinamento reconfigurado para este mergulho específico, introduzindo uma mangueira longa nesta nova configuração.
Tal complexidade de problemas pode levar a uma situação impossível de ser superada pelo aluno e causar ações irracionais. Odiamos nunca saber quais foram essas ações, e no final tais ações acabam com a perda de alguns dos equipamentos pessoais do Aluno 1 e do instrutor, além da evacuação para a bolsa de ar, resultando consequentemente em sua morte, bem como a morte do Aluno 2 durante seu mergulho de resgate.
Análise do Planejamento de Mergulho
Um exercício difícil não adequado para este nível de treinamento foi planejado para este mergulho. Além disso, este exercício foi planejado em um terreno muito perigoso, no qual você pode facilmente perder a orientação (devido ao tipo de fundo lodoso com barro no fundo) e impedem a supervisão adequada do instrutor sobre toda a equipe.
Além disso, o mergulho é planejado com stage (apenas dois cilindros são usados neste nível de treinamento).
O mergulho também foi planejado com muitos membros de uma equipe. Os padrões pressupõem um máximo de 3 pessoas (incluindo o observador). Havia quatro pessoas aqui.
Análise do Curso de Mergulho
O mergulho foi feito com muitos erros. O mais grave é a falta de supervisão do instrutor. O instrutor, fingindo ser um mergulhador inconsciente no corredor lateral, não é capaz de supervisionar toda a equipe.
Além disso, durante o mergulho, as regras do “protocolo de cabo” foram muitas vezes violadas, o que, combinado com a diminuição da visibilidade, contribuiu para a confusão dos membros da equipe criando uma situação estressante e perigosa.
Gerenciamento de Risco
O mergulho de 3 de outubro foi planejado com um fator de risco muito alto. Cada mergulho em caverna, seja de curso, recreativo ou exploratório, não deve ser planejado e realizado com mais de um exercício !
Durante este mergulho em particular, o Aluno 1 teve que lidar com dez incógnitas.
Planejamento desconhecido:
1. O primeiro mergulho em caverna após uma longa pausa com alto estresse na forma de um exercício muito difícil,
2. Falta de supervisão do instrutor (o instrutor se escondeu em um corredor lateral de onde não era possível supervisionar a equipe),
3. Planejamento de exercícios com alta probabilidade de visibilidade zero. Duas semanas antes, o instrutor Maciek realizou tal exercício com outra equipe e a visibilidade também foi perdida;
4. Elemento novo no equipamento, nunca utilizado nesta configuração (mangueira longa);
5. Complicar o mergulho introduzindo um stage adicional, inadequado neste nível de
Treinamento;
6. Nenhum líder foi nomeado;
7. A equipe de mergulho era muito grande;
As incógnitas que surgiram adicionalmente sob a água:
8. Violações frequentes do protocolo de linha
9. Danos à guia, incluindo a “armadilha de cabo”;
10. Separação dos membros da equipe e deixar o Aluno 1 sozinho.
Tal número de incógnitas ocorrendo simultaneamente pode resultar em uma situação muito perigosa e estressante em que o aluno / alunos podem não ser capazes de lidar.
Sumário
O curso foi planejado de forma muito arriscada (incorretamente) e com muitas incógnitas com as quais os alunos tiveram que lidar.
A condução deste curso foi feita com muitos erros e o principal exercício prático (recuperação de um mergulhador inconsciente) planejado em um lugar muito perigoso.
O erro mais grave e perigoso cometido durante este curso, bem como durante o curso realizado duas semanas antes, ou seja, em 19 de setembro, estava deixando os alunos sem supervisão e escolhendo o local de treinamento, o que, devido aos perigos conhecidos pelo instrutor, impossibilitava tal supervisão.
Analisando todos os elementos deste evento de mergulho, surgem algumas questões importantes:
1. O que deu início a um acidente de mergulho ?
Foi uma continuação de exercícios em visibilidade zero, o aluno perdendo visibilidade até chegar a zero, danificando o cabo com a tábua de madeira caída em uma barreira de madeira ?
2. O que aconteceu na barreira de madeira, próximo ao “T”, que fez o Instrutor e o Aluno 1 procurarem ajuda no bolsão de ar ?
3. O que impediu que os dois mencionados acima pudessem evacuar da bolsa de ar para a saída. O caminho que os separa do poço é apenas um corredor reto de 70m (2.5x3m), que, mesmo sem diretriz e em visibilidade zero, deve ser fácil de superar.
4. Quem dos três executou as tentativas de resgate, consistindo em entregar o cilindro no bolsão de ar, lavando-o com ar do cilindro e reparando o cabo guia da profundidade do corredor até a pedra barreira ?
5. E a última pergunta, provavelmente a mais importante. Por que um instrutor com muitos anos de experiência em mergulho e o grau de instrutor Cave em 2019 (ou seja, bem recentemente e o conhecimento ainda deve ser “fresco”) planejou um mergulho tão arriscado e com tantos erros, sendo o mais perigoso deles a falta de supervisão e falta de nomeação de um líder que praticamente conduza o mergulho e seja responsável pelos procedimentos de emergência.
Podemos encontrar respostas para as perguntas de 1 a 4 analisando os perfis de computador de todos os três falecidos e sobreviventes e compará-los em uma linha do tempo comum, pode nos permitir a recriar o curso do evento. Os computadores do Instrutor e dos alunos Aluno 1 e Aluno 2 estão na posse do Ministério Público e estarão ou já terminaram nas mãos de um especialista.
Por outro lado, a quinta questão deve ser respondida na análise das normas da federação, em que Instrutor obteve as qualificações de Instrutor Cave, e analisando o seu processo de formação ao nível de um instrutor de mergulho em caverna, bem como os cursos básicos de caverna que ministra, após a obtenção do grau de instrutor em 2019.
Krzysztof Starnawski
Coordenador de Resgate
Cracóvia – 05/11/2021
Clécio Mayrink
Tradução
Possui algum conteúdo relacionado ao mergulho e acha que pode ser interessante dividir com outros mergulhadores ?
Envie um conteúdo para a principal revista eletrônica sobre mergulho do Brasil.
