No final de 1800 e início de 1900, muitas pessoas trabalhavam construindo túneis e pontes usando ar comprimido em caixotões para manter o local de trabalho seco. É dessa população de Bassoe (1911) nos Estados Unidos e Bornstein e Plate (1911) na Alemanha, foram os primeiros a relatar condições incapacitantes do quadril e do ombro associadas a evidências radiológicas de degeneração articular.
O primeiro caso em um mergulhador não foi relatado por mais 30 anos. (Grutzmacher, 1941), apresentando dor em uma articulação.
Cerca de 10 ou mais casos foram relatados na literatura durante os próximos dez anos e todos foram em mergulhadores que procuraram tratamento para dores articulares persistentes.
Não é possível tirar conclusões válidas desses casos, porque as radiografias nem sempre são publicadas e não havia um padrão acordado para o diagnóstico radiológico.
Alnor et al (1964) encontrou 72 casos de necrose em 131 mergulhadores, e dos 65 que ficaram em observação por mais de 10 anos, apenas 22 deles permaneceram livres de lesões radiológicas. Dos 43 com lesões, 17 apresentavam sintomas e 7 estavam “totalmente impossibilitados de trabalhar”.
Tipos
A osteonecrose em mergulhadores são de dois tipos básicos: justa-articular (subcondral) e diáfise, uma descrição que inclui o pescoço e uma porção do osso longo.
As lesões da diáfise são predominantemente gordura saponificada.
As lesões justa-articulares são de maior significado clínico. Essas lesões mostram áreas de osso morto circundadas por uma camada de colágeno que forma uma faixa fibrosa e a formação de osso novo. Além da área que pode ser detectada radiologicamente é vista uma área de substituição rastejante e cicatrização de trabéculas (McCallum e Harrison, 1993).
Padronização de Procedimentos de Diagnóstico
Talvez o passo mais importante para uma avaliação adequada do significado da necrose óssea para a população de mergulho tenha sido a padronização das técnicas de diagnóstico.
Com o acordo sobre o diagnóstico radiográfico no final dos anos 1950 e 1960, foi possível passar de descrições puramente clínicas da doença para levantamentos da prevalência de lesões pré-sintomáticas na população aparentemente saudável. O diagnóstico radiológico da necrose óssea depende da qualidade das radiografias realizadas e da experiência de quem as lê.
A radiografia continua sendo o padrão-ouro de diagnóstico e, embora as complicações incapacitantes afetem apenas os ombros e os quadris, amplas visões do fêmur inferior e da tíbia superior são incluídas nas radiografias do joelho para encontrar o maior número possível de lesões da diáfise.
Exames de ressonância magnética e MDP
As varreduras de MDP (99mTechnetium Methyl-dipolyphosphate) são muito sensíveis à patologia óssea local. Um “ponto quente” indica perfusão e metabolismo aumentados e pode ser visto apenas horas após um mergulho. No entanto, em uma pesquisa da Marinha Real (Pearson et al, 1982), apenas quatro mergulhadores tornaram-se radiologicamente positivos cerca de dois a três anos após 22 terem demonstrado exames positivos.
Onze ainda tinham exames anormais e 7 voltaram à normalidade. Assim, um exame positivo tem pouca significância diagnóstica, mas pode indicar a necessidade de acompanhamento radiológico. A ressonância magnética (RM) tem um poder notável para detectar lesões precoces e está se tornando mais prontamente disponível para triagem de rotina de grandes populações.
Incidência aumenta com a idade e profundidade, e foi demonstrado pelo Decompression Sickness Registry (1981) que a porcentagem de necrose óssea, tanto diáfise quanto justa-articular, aumenta em uma amostra de mergulhadores com idade e experiência. Pelo menos uma lesão definitiva foi encontrada em 4.2% de uma população de 4.980 mergulhadores.
Nenhuma necrose foi encontrada naqueles que nunca mergulharam mais de 30m, mas 15.8% foi encontrada nos 190 homens que mergulharam mais de 200m.
Assim, a triagem de mergulhadores profundos é essencial para sua saúde, se as pessoas com lesões justa-articulares em desenvolvimento devem ser removidas de exposições perigosas a tempo de evitar o colapso das articulações.
Osteonecrose Disbárica
A osteonecrose disbárica é a morte de uma parte do osso e que acredita-se que seja causada pelo “bloqueio” da embolização de nitrogênio dos vasos sanguíneos em mergulhadores. Embora o processo patológico definitivo seja pouco compreendido, existem várias hipóteses:
- Nitrogênio intra ou extravascular nos ossos, “embolização de nitrogênio”.
- Efeitos osmóticos do gás devido aos efeitos da pressão intramedular.
- Embolização gordurosa
- Hemoconcentração e aumento da coagulabilidade.
A lesão começa como um achado aleatório na radiografia sem sintomas. As lesões sintomáticas geralmente envolvem superfícies articulares e ocorre fratura com tentativa de cicatrização.
Este processo ocorre ao longo de meses a anos e eventualmente causa artrite incapacitante, particularmente da cabeça do fêmur (quadril). Em um estudo de lesões ósseas em 281 trabalhadores de ar comprimido feito por Walder em 1969:
- 29% das lesões estavam na cabeça do úmero (ombro)
- 16% na cabeça do fêmur (quadril)
- 40% na extremidade inferior do fêmur (parte inferior da coxa na altura do joelho)
- 15% na parte superior da tíbia (joelho abaixo da rótula).
Preocupações de Mergulho – Relacionadas à Condição
Pode ocorrer o agravamento da condição devido à descompressão contínua em um achado radiográfico assintomático.
Preocupações de Mergulho – Relacionadas ao Tratamento
O tratamento é menos do que bem sucedido, muitas vezes exigindo uma substituição da articulação. A melhora espontânea ocorre ocasionalmente e algumas lesões justa-articulares não progridem para colapso.
Outros tratamentos incluem imobilização e osteotomia do fêmur. O mergulho seria impedido durante o tratamento ativo e a reabilitação.
O melhor tratamento é a prevenção usando a mesa de descompressão mais segura possível. Devido à alta relação com Doença Descompressiva, todos os sintomas de Doença Descompressiva devem ser tratados com Recompressão e OHB.
Preocupações de Mergulho – Relacionadas ao Mergulhador
Caso o mergulhador não tenha sido exposto a profundidade e descompressão excessivas e se apresente como DON, pode haver uma predisposição para a condição.
O mergulho deve ser restrito a profundidades rasas.
Avaliação de Risco de Mergulho
- Risco da condição
- Fratura de uma lesão justa-articular durante um mergulho.
- Riscos do Tratamento
- Falha de várias modalidades
- Perspectivas de longo prazo desconhecidas para substituições de articulações na população mais jovem geralmente afetada por DON.
- Riscos para o Mergulhador
- Agravamento da condição por mergulho continuado
Recomendações ao Mergulhador
- Potencial de lesão de mergulho futuro – Existe o potencial de agravamento da osteonecrose disbárica para qualquer mergulho onde possa haver a necessidade de descompressão, mergulho experimental ou com hélio.
- Modificadores
- Grau de deficiência (Estadiamento)
- Tipo de lesão; justa-articular ou eixo
- Achados sobre estudos e grau de benefício do tratamento conforme determinado pelos estudos.
- Necessidade de mergulhar; recreativo, relacionado ao trabalho.
Mergulhar ou não mergulhar ?
O mergulho fisicamente estressante provavelmente deve ser restringido, tanto no mergulho esportivo quanto no mergulho de trabalho, devido à possibilidade de estresse desnecessário na articulação.
Qualquer mergulho deve ser inferior a 12m.
Processo
A lesão começa como um achado aleatório na radiografia sem sintomas. As lesões sintomáticas geralmente envolvem superfícies articulares e ocorre fratura com tentativa de cicatrização.
Este processo ocorre ao longo de meses a anos e eventualmente causa artrite incapacitante, particularmente da cabeça do fêmur (quadril).
Onde ocorre
Em um estudo de lesões ósseas em 281 trabalhadores de ar comprimido feito por Walder em 1969:
- 29% das lesões estavam na cabeça do úmero (ombro)
- 16% na cabeça do fêmur (quadril)
- 40% na extremidade inferior do fêmur (parte inferior da coxa na altura do joelho)
- 15% na parte superior da tíbia (joelho abaixo da rótula).
Por que é importante ?
É um risco ocupacional significativo, ocorrendo em 50% dos mergulhadores comerciais japoneses, 65% dos pescadores havaianos e 16% dos mergulhadores comerciais no Reino Unido, podendo ocorrer em mergulhadores sem histórico de Doença Descompressiva, contudo, geralmente está associado a uma exposição significativa ao ar comprimido.
A distribuição das lesões difere com o tipo de exposição – as lesões justa-articulares são mais comuns em mergulhadores comerciais.
Existe uma relação definida entre o tempo de exposição a profundidades extremas e a porcentagem de mergulhadores com lesões ósseas.
Diagnóstico
O diagnóstico é feito pelo aspecto radiológico / Ressonância Magnética (RM) e possui cinco classificações justa-articulares e quatro classificações de cabeça, pescoço e diáfise, indicando sinais radiológicos precoces.
Patologia
No início há achatamento das superfícies articulares, afinamento da cartilagem com formação de osteófitos (esporão).
Em lesões justa-articulares sem sintomas, há osso morto e medula separados do osso vivo por uma linha de colágeno denso.
Cistos microscópicos se formam, se enchem de material necrótico e há necrose maciça com substituição por osso esponjoso com colapso das lesões.
Tratamento
O tratamento em geral é bem sucedido, porém, muitas vezes exigindo uma substituição da articulação.
A melhora espontânea ocorre ocasionalmente e algumas lesões justa-articulares não progridem para colapso. Outros tratamentos incluem imobilização e osteotomia do fêmur. Enxertos ósseos esponjosos são de pouca ajuda.
O melhor tratamento é a prevenção usando a mesa de descompressão mais segura possível. Devido à alta relação com Doença Descompressiva, todos os sintomas de Doença Descompressiva devem ser tratados com Recompressão e OHB.
*Referência: David Elliott, Seminários Médicos, 1996
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Ernest S. Campbell
Médico cirurgião com anos de experiência, possuindo diversas especialidades médicas, sendo uma grande referência no mercado internacional do mergulho.
Membro de várias entidades norte americanas como a Undersea & Hyperbaric Medical Society (UHMS), e foi responsável pela área de educação e treinamento da DAN nos Estados Unidos.
